Nieru bojājumu ārstēšana periarterīta mezgliņu gadījumā

Terapeitiskās shēmas un zāļu devu izvēli nosaka slimības aktivitātes klīniskās un laboratoriskās pazīmes (drudzis, svara zudums, disproteinēmija, paaugstināts ESR), iekšējo orgānu (nieru, nervu sistēmas, kuņģa-zarnu trakta) bojājumu smagums un progresēšanas ātrums, arteriālās hipertensijas smagums un aktīvas HBV replikācijas klātbūtne.

Poliarterīta nodoza ārstēšana ir efektīva, optimāli kombinējot glikokortikoīdus un citostatiskos līdzekļus.

• Akūtā slimības periodā, pirms viscerālo bojājumu attīstības, prednizolonu ordinē 30–40 mg/dienā. Nodulāra poliarterīta ārstēšana ar smagiem iekšējo orgānu bojājumiem jāsāk ar pulsa terapiju ar metilprednizolonu: 1000 mg intravenozi vienu reizi dienā 3 dienas. Pēc tam prednizolonu ordinē iekšķīgi devā 1 mg/kg ķermeņa masas dienā.
• Pēc klīniskā efekta sasniegšanas: ķermeņa temperatūras normalizēšanās, mialģijas mazināšanās, svara zuduma pārtraukšana, ESR samazināšanās (vidēji 4 nedēļu laikā) - prednizolona deva tiek pakāpeniski samazināta (5 mg ik pēc 2 nedēļām) līdz uzturošajai devai 5-10 mg/dienā, kas jālieto 12 mēnešus.
• Arteriālas hipertensijas, īpaši ļaundabīgas, klātbūtnē ir nepieciešams samazināt prednizolona sākotnējo devu līdz 15-20 mg/dienā un strauji to samazināt.

Indikācijas citostatisko līdzekļu izrakstīšanai poliarterīta nodoza gadījumā ir smagi nieru bojājumi ar pastāvīgu arteriālu hipertensiju, ģeneralizēts vaskulīts ar orgānu bojājumiem, neefektivitāte vai kontrindikācijas glikokortikoīdu izrakstīšanai. Ārstēšanai lieto azatioprīnu un ciklofosfamīdu. Ciklofosfamīds ir efektīvāks strauji progresējošas slimības un smagas arteriālas hipertensijas gadījumā. Citos gadījumos abas zāles ir līdzvērtīgas, bet azatioprīns ir labāk panesams un tam ir mazāk blakusparādību. Pastāv arī shēma, kurā ciklofosfamīdu lieto remisijas izraisīšanai, bet azatioprīnu ordinē kā uzturošo terapiju.

• Azatioprīns un ciklofosfamīds akūtā periodā tiek nozīmēti 2–3 mg/kg ķermeņa masas dienā (150–200 mg) 6–8 nedēļu laikā, kam seko
  

  Pāreja uz uzturošo devu 50–100 mg/dienā, ko pacients lieto vismaz gadu.

• Smagas arteriālas hipertensijas un pieaugošas nieru mazspējas gadījumā pulsa terapija ar ciklofosfamīdu tiek ievadīta 800–1000 mg devā intravenozi reizi mēnesī. Ja CF ir mazāks par 30 ml/min, zāļu deva jāsamazina par 50%.
• Smagos gadījumos intervāli starp injekcijām tiek samazināti līdz 2-3 nedēļām, zāļu deva tiek samazināta līdz 400-600 mg vienā procedūrā.Šādās situācijās pulsa terapiju ar ciklofosfamīdu var kombinēt ar plazmaferēzes sesijām, taču šāda režīma priekšrocības nav pierādītas.

Kopējais imūnsupresīvās terapijas ilgums pacientiem ar poliarterītu nodoza nav noteikts. Tā kā slimības paasinājumi ir reti, ieteicams aktīvu ārstēšanu ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem līdzekļiem veikt ne ilgāk kā 12 mēnešus, taču katrā konkrētā gadījumā šis periods jānosaka individuāli.

Ar HBV infekciju saistīta periarterīta nodoza ārstēšanai pašlaik nepieciešama pretvīrusu zāļu lietošana: alfa interferons, vidarabīns un pēdējos gados arī lamivudīns. To lietošanas indikācijas ir smagas nieru mazspējas (kreatinīna koncentrācija asinīs nepārsniedz 3 mg/dl), sirds mazspējas, neatgriezenisku centrālās nervu sistēmas izmaiņu, sarežģīta vēdera sindroma neesamība. Ārstēšanas sākumā pretvīrusu zāles tiek kombinētas ar glikokortikoīdiem, kurus īslaicīgi izraksta, lai nomāktu augstu slimības aktivitāti, un ātri pārtrauc lietot, nepārejot uz uzturošo terapiju. Pretvīrusu terapija jāapvieno ar plazmaferēzes sesijām, jo, kā tiek uzskatīts, lielāko daļu dzīvībai bīstamo slimības izpausmju nevar kontrolēt ar monoterapiju ar pretvīrusu zālēm. Plazmaferēzes terapija, atšķirībā no glikokortikoīdiem un ciklofosfamīda, neietekmē HBV replikāciju un ļauj kontrolēt slimības aktivitāti, nepievienojot imūnsupresīvus līdzekļus. Plazmaferēzes sesijas jāveic, līdz tiek sasniegta serokonversija.

Poliarterīta nodoza ārstēšanā svarīga loma ir simptomātiskai terapijai, īpaši arteriālas hipertensijas kontrolei. Arteriālā spiediena stabilizēšana ar dažādu grupu antihipertensīvu zāļu (AKE inhibitoru, beta blokatoru, kalcija kanālu blokatoru, diurētisko līdzekļu) palīdzību, kas izrakstīti dažādās kombinācijās, palīdz palēnināt nieru mazspējas progresēšanu, samazināt asinsvadu negadījumu (miokarda infarkta, insulta) un asinsrites mazspējas risku.

Nieru aizstājterapija poliarterīta nodosa gadījumā

Hemodialīzi lieto, lai ārstētu pacientus ar poliarterītu nodozu, kad viņiem attīstās termināla nieru mazspēja. Pēc slimības remisijas attīstības ieteicams turpināt imūnsupresīvu terapiju hemodialīzes fonā vēl vienu gadu. Ziņojumi par nieru transplantāciju pacientiem ar poliarterītu nodozu ir maz.