Nieru artēriju stenoze - Cēloņi un patoģenēze

Nieru artērijas stenozes cēloņi

Nieru artērijas stenozes cēloni raksturo riska faktoru jēdziens, kas ir vispārpieņemts citiem aterosklerozes klīniskajiem variantiem. Ir vispārpieņemts, ka aterosklerotiska nieru artērijas stenoze veidojas vairāku kardiovaskulāru riska faktoru un to smaguma pakāpes - "agresivitātes" - kombinācijas rezultātā.

Vecums tiek uzskatīts par galveno nemodificējamo nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes riska faktoru, pie kura aortas viscerālo zaru, tostarp nieru artēriju, stenozējošu aterosklerotisku bojājumu varbūtība daudzkārt palielinās.

Aterosklerotiska nieru artērijas stenoze ir nedaudz biežāk sastopama vīriešiem, taču atšķirība ar sievietēm nav pietiekami izteikta, lai vīriešu dzimumu uzskatītu par neatkarīgu aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes riska faktoru.

Lipoproteīnu metabolisma traucējumi ir raksturīgi lielākajai daļai pacientu ar aterosklerotisku renovaskulāru hipertensiju. Līdz ar hiperholesterinēmiju, paaugstinātu ZBL līmeni un pazeminātu ABL līmeni, raksturīga arī hipertrigliceridēmija, kas bieži vien pieaug, pasliktinoties nieru filtrācijas funkcijas traucējumiem.

Esenciāla arteriāla hipertensija bieži vien ir pirms nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes; tai iegūstot hemodinamisku nozīmi, gandrīz vienmēr tiek novērota turpmāka arteriālā spiediena paaugstināšanās. Īpaši skaidra saistība ir konstatēta starp išēmisku nieru slimību un sistoliskā arteriālā spiediena paaugstināšanos.

2. tipa cukura diabēts ir viens no galvenajiem aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes riska faktoriem, kas bieži attīstās pirms diabētiska nieru bojājuma.

Tāpat kā citi lielo asinsvadu aterosklerotisko bojājumu veidi (piemēram, intermitējošas klaudikācijas sindroms), nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes veidošanās ir saistīta arī ar smēķēšanu.

Nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes un aptaukošanās saistība ir maz pētīta; tomēr aptaukošanās, īpaši vēdera aptaukošanās, nozīme kā nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes riska faktors ir praktiski neapšaubāma.

Starp aterosklerotiskās renovaskulārās hipertensijas riska faktoriem īpaši svarīga ir hiperhomocisteinēmija, kas šiem pacientiem rodas ievērojami biežāk nekā indivīdiem ar veselām nieru artērijām. Ir acīmredzams, ka plazmas homocisteīna līmeņa paaugstināšanās ir īpaši manāma, ievērojami samazinoties SCF.

Tuviem radiniekiem aterosklerotiska nieru artērijas stenoze parasti netiek atklāta, lai gan ir identificēti daži iespējamie šīs slimības ģenētiskie faktori. Aterosklerotiska nieru artērijas stenoze ir saistīta ar ievērojami lielāku ACE gēna D-alēles, tostarp homozigotā (DD-genotipa) varianta, nēsāšanas biežumu. Nosliece uz aterosklerotisku renovaskulāru hipertensiju var būt saistīta arī ar Asp nēsāšanu endotēlija NO-sintāzes gēna 298. lokusā.

Fundamentālā atšķirība starp nieru artēriju aterosklerotisko stenozi un citām klīniskajām formām ir tāda, ka, progresējot nieru mazspējai, līdztekus vispārējiem populācijas sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem šiem pacientiem attīstās tā sauktie urēmiskie riska faktori (anēmija, fosfora-kalcija metabolisma traucējumi), kas veicina tālāku sirds un asinsvadu sistēmas maladaptīvu pārveidošanos, tostarp nieru artēriju aterosklerotisko bojājumu augšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nieru artērijas stenozes riska faktori

Grupas	Iespējas
Nav modificējams	Vecums ACE gēna D-alēles un Asp pārvadāšana endotēlija NO sintāzes 1 298. gēna lokusā Lipoproteīnu metabolisma traucējumi (hiperholesterinēmija, paaugstināts ZBL līmenis, pazemināts ABL līmenis, hipertrigliceridēmija) Esenciāla hipertensija (īpaši paaugstināts sistoliskais asinsspiediens) 2. tipa cukura diabēts
Modificējams	Smēķēšana Vēdera aptaukošanās Aptaukošanās Hiperhomocisteinēmija 2 "Urēmiskie" faktori (fosfora-kalcija metabolisma traucējumi, anēmija)

• ¹ Saistība nav pārliecinoši pierādīta, un klīniskā nozīme pašlaik ir pretrunīga skrīninga testu nepieejamības dēļ.
• ² Var uzskatīt par faktoru grupu, kas saistīta ar nieru mazspēju (“urēmiju”).

Nieru artērijas stenozes patoģenēze

Nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes attīstību un progresēšanu nosaka pieaugošā nieru audu globālā hipoperfūzija. Renīna sintēzes intensifikāciju (hiperreninēmija ir īpaši manāma, mērot nieru vēnā, kuras artērija ir visvairāk sašaurināta) papildina angiotenzīna II lokālā nieru baseina aktivācija. Pēdējais, saglabājot glomerula aferento un eferento arteriolu tonusu, noteiktu laiku palīdz uzturēt sistēmisko asins plūsmu un atbilstošu asins piegādi nieru tubulointersticija struktūrām, tostarp proksimālajiem un distālajiem kanāliņiem. RAAS hiperaktivācija izraisa sistēmiskas arteriālas hipertensijas veidošanos vai pastiprināšanos.

Nieru artērijas stenoze tiek uzskatīta par hemodinamiski nozīmīgu, ja tā samazina tās lūmenu par 50% vai vairāk. Tajā pašā laikā faktori, kas saasina nieru audu hipoperfūziju cirkulējošā asins tilpuma samazināšanās, glomerulu aferento un eferento arteriolu paplašināšanās un intrarenālo asinsvadu embolijas dēļ, var veicināt ievērojamu SCF samazināšanos, īpaši tubulāra išēmija ar to disfunkcijas attīstību (kuras visbīstamākā izpausme ir hiperkaliēmija) un ar mazāk nozīmīgu nieru artēriju sašaurināšanos (20-2. tabula). Šajā sakarā mēs varam runāt par stenozes hemodinamiskās nozīmes relativitāti. Galveno lomu nieru mazspējas attīstības provocēšanā nieru artēriju aterosklerotiskā stenozē spēlē medikamenti, galvenokārt AKE inhibitori un angiotenzīna II receptoru blokatori.

Savdabīgs strauji progresējošas nieru darbības pasliktināšanās patogenēzes variants ir holesterīna embolija intrarenālajās artērijās. Embolu avots ir aterosklerotiskās plāksnes lipīdu kodols, kas lokalizēts vēdera aortā vai, retāk, tieši nieru artērijās. Holesterīna detrīta izdalīšanās ar tā nonākšanu asinsritē un sekojošu bloķēšanu ar atsevišķām mazu intrarenālo artēriju un arteriolu daļiņām notiek, ja aterosklerotiskās plāksnes šķiedrainā vāciņa integritāte tiek apdraudēta aortas un tās lielo zaru kateterizācijas laikā, kā arī ja to destabilizē (īpaši virspusējs trombs) antikoagulantu nepietiekami lielās devās. Intrarenālo artēriju holesterīna emboliju var izraisīt arī traumas (īpaši kritieni un sitieni vēderā). Tieši saskaroties ar nieru audiem, holesterīns izraisa komplementa C5a frakcijas aktivāciju, kas piesaista eozinofilus. Pēc tam attīstās eozinofīlais tubulointersticiālais nefrīts, kam seko nieru koncentrācijas un filtrācijas funkcijas tālāka pasliktināšanās, oligo- un anūrija, kā arī sistēmiska iekaisuma reakcija (drudzis, paātrināta ESR, paaugstināta C reaktīvā proteīna koncentrācija serumā, hiperfibrinogenēmija). Hipokomplementēmija var atspoguļot komplementa patēriņu nieru audu iekaisuma perēkļos.

Faktori, kas izraisa nieru mazspējas palielināšanos nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes gadījumā

Faktors	Piemēri	Darbības mehānisms
Zāļu Sagatavošanās darbi	AKE inhibitori un angiotenzīna II receptoru blokatori	Glomerula aferento un eferento arteriolu paplašināšanās, samazinoties intraglomerulārajam spiedienam un SCF Nieru kanāliņu hipoperfūzijas un išēmijas pasliktināšanās
	Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi	Intrarenālās prostaglandīnu sintēzes inhibīcija Nieru kanāliņu hipoperfūzijas un išēmijas pasliktināšanās
	Radiokontrastvielas	Glomerulārā endotēlija disfunkcijas palielināšanās provocēšana Nieru kanāliņu hipoperfūzijas un išēmijas pasliktināšanās nieru prostaglandīnu sintēzes nomākuma dēļ Tubulointersticiāla iekaisuma indukcija
Hipovolēmija	Diurētiskie līdzekļi	Samazināts cirkulējošā asins tilpums ar palielinātu viskozitāti Hiponatriēmija Paaugstināta nieru audu, galvenokārt nieru tubulointersticija struktūru, globālā hipoperfūzija
	Nepietiekama uztura sindroms 2	Hipovolēmija nepietiekamas šķidruma uzņemšanas dēļ. Elektrolītu homeostāzes traucējumi (tostarp hiponatriēmija). Globālas nieru audu hipoperfūzijas pasliktināšanās
Nieru artēriju tromboze un embolija	Galveno nieru artēriju tromboze	Globālas nieru audu hipoperfūzijas pasliktināšanās
	Intrarenalu artēriju trombembolija	Turpmāka intrarenālās asinsrites pasliktināšanās Paaugstināta nieru fibroģenēze (ieskaitot trombu veidošanās procesu)
	Intrarenālo artēriju un arteriolu embolija ar holesterīna kristāliem	Turpmāka intrarenālās asinsrites pasliktināšanās Eozinofilu migrācijas un aktivācijas indukcija, attīstoties akūtam tubulointersticiālam nefrītam

• ¹ Nepamatoti lielās devās.
• ² Iespējams gados vecākiem cilvēkiem ar vaskulāru demenci, īpaši tiem, kas dzīvo vieni.

Angiotenzīns II un citi hipoksijas aktivizēti faktori: TGF-beta, hipoksijas izraisītie 1. un 2. tipa faktori, tieši modulē nieru fibroģenēzes procesus, ko pastiprina arī spēcīgi vazokonstriktori (endotēlija-1), kuru hiperaktivitāti papildina endogēno vazodilatatoru sistēmu (endotēlija NO sintāzes, nieru prostaglandīnu) nomākšana, kas novērota hroniskas hipoperfūzijas apstākļos. Daudzi mediatori (angiotenzīns II, TGF-beta) izraisa arī profibrogēno hemokīnu ekspresijas galvenā faktora (kodola faktora kappa B) aktivāciju. Tā sekas ir nefrosklerozes procesu pastiprināšanās, kas tiek realizēta, piedaloties kodola faktora kappa B atkarīgiem hemokīniem, tostarp 1. tipa monocītu hemotaktiskajam proteīnam. Pastāvīgas nieru hipoperfūzijas gadījumā tā ekspresiju galvenokārt palielina distālo kanāliņu epitēlija šūnas, bet pēc tam tā ātri kļūst difūza. Fibroģenēzes intensitāte ir maksimāla vismazāk asinsapgādes un išēmijai visjutīgākajā nieru tubulointersticijā.

Daudzi faktori, kas izraisa asinsvadu remodelāciju (ZBL un ĻZBL, īpaši tie, kas pakļauti peroksidācijai, triglicerīdi, insulīna un glikozes pārpalikums, progresējoši glikācijas gala produkti, homocisteīns, paaugstināts sistēmiskais arteriālais spiediens, kas tiek pārnests uz glomerulu kapilāriem), arī piedalās nefrosklerozes veidošanā aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes gadījumā; daudzu no tiem primārais mērķis ir glomerulu endotēlija šūnas. Līdz ar to tie veicina tālāku asinsvadu sieniņas un miokarda maladaptīvu remodelāciju, nosakot ļoti augstu sirds un asinsvadu komplikāciju risku, kas raksturīgs pacientiem ar išēmisku nieru slimību.

Nieru artērijas stenozes morfoloģija

Aterosklerotiskas renovaskulāras hipertensijas gadījumā nieres ir samazinātas ("saburzītas"), to virsma bieži ir nelīdzena. Raksturīga ir strauja garozas retināšana.

Nieru audu histoloģiskā izmeklēšana atklāj ģeneralizētas nefrosklerozes pazīmes, kas visizteiktākās ir tubulointersticijā, kas dažkārt izraisa savdabīga "atubulāra" glomerula attēla veidošanos (asa kanāliņu atrofija un skleroze ar relatīvi neskartiem glomeruliem). Raksturīga ir intrarenālo arteriolu hialinoze; to lūmenā ir iespējami trombi, tostarp organizēti.

Intrarenālo arteriolu holesterīna embolijas gadījumā nieru tubulointersticijā tiek konstatēti plaši izplatīti iekaisuma šūnu infiltrāti. Lietojot parastās krāsvielas (tostarp hematoksilīna eozīnu), holesterīns izšķīst un embolu vietā veidojas tukšumi. Krāsvielu, kurām ir afinitāte pret holesterīnu (piemēram, Sudāna III), lietošana ļauj apstiprināt intrarenālo artēriju un arteriolu holesterīna emboliju.

Mirušu pacientu, kas cieš no išēmiskas nieru slimības, autopsijā vienmēr tiek atklāti smagi plaši aortas un tās zaru aterosklerotiski bojājumi, dažreiz nosprostojoši. Trombi ir atrodami uz daudzu aterosklerotisko plātnīšu virsmas. Raksturīga ir izteikta kreisā kambara hipertrofija, kā arī tā dobuma paplašināšanās. Bieži tiek konstatēta difūza aterosklerotiska ateroskleroze tiem, kam ir bijis akūts miokarda infarkts - lieli nekrozes perēkļi sirdī, kā arī "asinsvadu" perēkļi smadzenēs, to baltās vielas atrofija.