Nieru artērijas stenozes - Diagnoze

Nieru artērijas stenozes diagnozei nepieciešama mērķtiecīga aterosklerotiskās stenozes meklēšana, un tā ir atkarīga no arteriālās hipertensijas, hroniskas nieru mazspējas un plaši izplatītas aterosklerozes pazīmēm. Fiziskā pārbaudē var atklāt perifēru tūsku, hroniskas sirds mazspējas izpausmes (hepatomegāliju, divpusēju krepitāciju vai mitras skaņas plaušu bazālajās zonās), kā arī trokšņus virs aortas un lieliem asinsvadiem, tostarp nieru asinsvadiem. Šo simptomu jutīgums un specifiskums ir ārkārtīgi zems.

Urīna izmaiņas aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes gadījumā aprobežojas ar "pēdu" proteinūriju, kas bieži ir pārejoša; hematūrija un leikocitūrija nav tipiskas (izņemot intrarenālo artēriju un arteriolu emboliju ar holesterīna kristāliem). Lielākajai daļai pacientu ar aterosklerotisku renovaskulāru hipertensiju mikroalbuminūriju var noteikt, izmantojot atbilstošas kvalitatīvas (testa strēmeles) vai kvantitatīvas (imunonefelometrija) metodes; tomēr būtiskas izmaiņas urīnā, tostarp proteinūrija, kas pārsniedz 1 g/dienā, pilnībā neatspēko pieņēmumu par aterosklerotisku nieru artērijas stenozi, jo tās var atspoguļot vienlaicīgas hroniskas nefropātijas klātbūtni (piemēram, diabētisku vai hroniska glomerulonefrīta dēļ).

Nieru ultraskaņas izmeklēšana bieži atklāj to samazināšanos (asimetrisku vai simetrisku), nevienmērīgas kontūras un kortikālā slāņa retināšanu.

Išēmisku nieru slimību apstiprina attēldiagnostikas metožu rezultāti. Nieru artēriju ultraskaņas Doplera attēlveidošana nav pietiekami jutīga un specifiska, taču tā ir neinvazīva un neprasa kontrastvielu ievadīšanu, tāpēc tā ir vēlama lietošanai gan diagnostikas pirmajā posmā, gan dinamiskās novērošanas laikā.

Nieru artēriju multispirālveida datortomogrāfija, kas veikta angiokontrasta režīmā, ļauj ticami novērtēt nieru izmēru un to garozas biezumu, nieru artēriju stenozes pakāpi un aterosklerotisko plātnīšu stāvokli tajās un blakus esošajās vēdera aortas daļās. Pēc jutīguma un specifiskuma šī metode ir tuva kontrasta angiogrāfijai, bet ir drošāka radiokontrasta nefropātijas riska ziņā.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanai nepieciešams izmantot kontrastvielas, kas satur gadolīniju un ir praktiski drošas nieru mazspējas gadījumā. Augstās izmaksas ierobežo šīs metodes plašu izmantošanu.

Kontrasta angiogrāfija ļauj visuzticamāk noteikt nieru artēriju aterosklerotisko stenozi. Šīs metodes lietošana ir saistīta ar nieru disfunkcijas pasliktināšanās risku, kas saistīts ar kontrastvielu ievadīšanu, kā arī ar holesterīna embolijas bīstamību, kas rodas aterosklerotisko plākšņu šķiedrainā vāciņa iznīcināšanas laikā vēdera aortā katetra ievietošanas laikā. Tajā pašā laikā specializētos centros, kur tiek veikts liels skaits angiogrāfijas, šīs komplikācijas sastopamība ir ārkārtīgi zema.

Radioizotopu nieru scintigrāfijas rezultāti (iespējams, akūts kaptoprila tests) apstiprina vienas vai abu nieru darbības pasliktināšanos, bet tikai netieši norāda uz nieru artēriju stenotisku bojājumu. Turklāt pat vienreizēja īslaicīgas darbības AKE inhibitora deva var būt bīstama smagas hiperkreatininēmijas gadījumos, kā arī gados vecākiem pacientiem ar nestabilu asinsspiedienu.

Visiem pacientiem ar aterosklerotisku renovaskulāru hipertensiju jāveic īpaši izmeklējumi attiecībā uz kardiovaskulāriem riska faktoriem (lipoproteīnu un glikozes metabolismu raksturojošiem parametriem, homocisteīnu, vidukļa apkārtmēru un ķermeņa masas indeksu) un augsta kardiovaskulāro komplikāciju riska marķieriem (paaugstināts C-reaktīvā proteīna līmenis serumā, hiperfibrinogēnēmija). Automātiska 24 stundu asinsspiediena kontrole ļauj savlaicīgi atklāt traucējumus tā diennakts ritmā, tostarp prognostiski nelabvēlīgus.

Ehokardiogrāfijas ceļā iegūtie dati ticamāk atspoguļo kreisā kambara hipertrofijas pakāpi un sistoliskās un/vai diastoliskās funkcijas traucējumus, kā arī sirds vārstuļu izmaiņas (iespējama mitrālā regurgitācija un aterosklerotiska aortas stenoze, dažreiz kombinācijā ar nepietiekamību). Miega artēriju aterosklerotisko bojājumu noteikšana ar miega artēriju ultraskaņas doplera attēlveidošanu netieši pierāda nieru artērijas stenozes aterosklerotisko raksturu.

SCF novērtēšana dinamikā tiek veikta, izmantojot vispārpieņemtas aprēķina metodes (Kokrofta-Golta formulas, MDRD).

Nav vispārpieņemtas diagnostikas taktikas intrarenālo artēriju un arteriolu holesterīna embolijai. Nieru biopsija parasti netiek veikta ļoti lielas dzīvībai bīstamu komplikāciju varbūtības dēļ. Holesterīna embolus var noteikt, morfoloģiski izmeklējot skartās ādas zonas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes diferenciāldiagnoze

Nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes diferenciāldiagnostikas galvenais uzdevums ir to pēc iespējas agrāk atdalīt no hroniskām nefropātijām ar līdzīgām klīniskām izpausmēm, kurām tomēr nepieciešama radikāli atšķirīga ārstēšanas taktika.

Aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes simptomi bieži tiek kļūdaini novērtēti kā nieru audu involūcijas izmaiņu pazīmes, kurām tomēr nav raksturīga SCF samazināšanās un hiperkreatininēmija, kā arī augsta un/vai nekontrolēta arteriāla hipertensija.

Hipertensīvai nefroangiosklerozei raksturīga mikroalbuminūrija ar normālu vai mēreni samazinātu SCF, hiperkreatininēmijas nav vai tā ir mērena. Atšķirībā no aterosklerotiskas nieru artēriju stenozes, hipertensīvas nieru slimības gadījumā to funkcija parasti nepasliktinās, ja tiek nozīmēti RAAS blokatori.

Diabētisko nefropātiju raksturo pakāpeniska stadiju maiņa no mikroalbuminūrijas līdz pieaugošai proteinūrijai: SCF samazināšanās tiek reģistrēta tikai tad, kad olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu sasniedz nefrotisko līmeni (>3 g/dienā). Hiperkreatininēmija un īpaši hiperkaliēmija, kas rodas, lietojot AKE inhibitorus vai angiotenzīna II receptoru blokatorus, prasa mērķtiecīgu nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes izslēgšanu visiem pacientiem, kuri ilgstoši cieš no 2. tipa diabēta.

Atšķirības starp aterosklerotisku nieru artērijas stenozi un nieru artēriju fibromuskulāru displāziju parasti ir acīmredzamas. Pēdējo biežāk novēro sievietēm līdz 50 gadu vecumam; galvenais simptoms ir arteriāla hipertensija, savukārt nieru darbības pasliktināšanās ir ļoti reta. Iespējama nieru asinsvadu bojājumu kombinācija ar smadzeņu artēriju un aortas viscerālo zaru iesaistīšanos. Angiogrāfijā stenotiskajam artērijas griezumam ir raksturīgs "rožukroņa" izskats.

Renovaskulāra hipertensija Takajasu sindroma gadījumā parasti tiek kombinēta ar vispārējām sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmēm: drudzi, artralģiju, svara zudumu un paaugstinātu ESR. Bieži vien vienlaikus tiek skartas koronārās artērijas, kā arī zarnu un augšējo ekstremitāšu artērijas (pulsa un asinsspiediena asimetrija tiek konstatēta, mērot uz abām rokām). Takajasu sindroms parasti sākas jaunākā vecumā nekā nieru artēriju aterosklerotiskā stenoze.

Vēlreiz jāuzsver nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes kombinācijas iespējamība ar gandrīz jebkuru hronisku nefropātiju. Pēdējās pazīmju atklāšana pati par sevi pilnībā neatspēko vienlaicīgas nieru artēriju aterosklerotiskās stenozes klātbūtnes iespējamību pacientam.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]