Nieru artērijas stenozes - Ārstēšana

Nieru artērijas stenozes (išēmiskas nieru slimības) ārstēšana sastāv no šādām darbībām:

• samazinot lietoto medikamentu skaitu (ja iespējams, izslēdzot NPL, antibakteriālas un pretsēnīšu zāles);
• statīnu izrakstīšana (iespējams, kombinācijā ar ezetimibu);
• AKE inhibitoru un angiotenzīna II receptoru blokatoru lietošanas pārtraukšana;
• diurētisko līdzekļu režīma optimizācija (piespiedu diurēzes novēršana);
• ja iespējams, invazīvu ārstēšanas metožu agrīna izmantošana.

Antihipertensīvās terapijas perspektīvas aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes gadījumā ierobežo AKE inhibitoru un angiotenzīna II receptoru blokatoru (pat absolūtu indikāciju gadījumā, piemēram, hroniskas sirds mazspējas vai 2. tipa cukura diabēta gadījumā) un tiazīdu diurētisko līdzekļu, kas zaudē savu efektivitāti, pastāvīgi samazinoties SCF, lietošanas neiespējamība. Tomēr visiem pacientiem ar išēmisku nieru slimību nepieciešama kombinēta antihipertensīvā terapija. Kā pamata zāles var lietot ilgstošas darbības kalcija kanālu blokatorus kombinācijā ar kardioselektīviem beta blokatoriem, P-imidazolīna receptoru agonistiem, alfa blokatoriem un cilpas diurētiskiem līdzekļiem. Straujš asinsspiediena pazeminājums nav vēlams; antihipertensīvo zāļu devu titrēšana jāveic, kontrolējot kreatinīna un kālija līmeni serumā. Vispārējās populācijas mērķa asinsspiediena (<140/90 mmHg) sasniegšana aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes gadījumā var būt bīstama nieru audu hipoperfūzijas pasliktināšanās dēļ.

Statīni ir absolūti indicēti visiem pacientiem ar išēmisku nieru slimību. Smagu lipoproteīnu metabolisma traucējumu gadījumā (piemēram, hiperholesterinēmijas un hipertrigliceridēmijas gadījumā) ir iespējama to kombinācija ar ezetimibu. Citu metabolisma traucējumu medikamentoza korekcija ir obligāta: insulīna rezistence un 2. tipa cukura diabēts, hiperurikēmija; tās taktiku ierobežo nepieciešamība mainīt vairuma zāļu (piemēram, alopurinola) devas, pamatojoties uz SCF samazināšanās pakāpi.

Aktīva kardiovaskulāru komplikāciju profilakse aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes gadījumā ietver acetilsalicilskābes un/vai klopidogrela lietošanu. To lietošanas shēmas acīmredzot neatšķiras no vispārpieņemtajām koronārās sirds slimības gadījumā, taču no drošības viedokļa pacientiem ar aterosklerotisku renovaskulāru hipertensiju ir nepieciešami īpaši pētījumi.

Nieru artērijas stenozes konservatīva ārstēšana vienmēr ir neefektīva, jo tā neļauj ne kontrolēt asinsspiedienu, ne stabilizēt nieru darbību. Tāpēc agrīna nieru revaskularizācija ir pamatota, lai gan lielākajai daļai pacientu asinsspiediens un kreatinīnēmija pazeminās, bet ne normalizējas. Nieru artēriju balonveida paplašināšana ātri pavada restenozi, tāpēc stenta implantācija vienmēr ir pamatota. Stenta restenozes risku palielina sākotnēji augsts sistoliskais asinsspiediens, smaga hiperkreatinīnēmija, vecums un hiperfibrinogenēmija. Rapamicīnu eluējošo stentu priekšrocība aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes gadījumā, salīdzinot ar išēmisku sirds slimību, vēl nav pierādīta. Nieru artērijas šuntēšana tiek veikta, ja stenta ievietošana nav iespējama vai iepriekš veikta stenta ievietošana ir neefektīva; Šo iejaukšanos var sarežģīt vienlaicīgas slimības, tostarp sirds un asinsvadu slimības.

Angioplastika ir vienīgā ārstēšanas metode, kas droši uzlabo aterosklerotiskas nieru artērijas stenozes prognozi; tomēr pēc tās ieviešanas pacientiem joprojām ir nepieciešama agresīva sekundāra kardiovaskulāru komplikāciju profilakse, kas acīmredzot samazina arī stenta restenozes iespējamību. Optimāla taktika antiagregantu (tostarp trombocītu receptoru blokatoru IIb/IIIa un klopidogrela) un antikoagulantu (tostarp mazas molekulmasas heparīnu) nozīmēšanai tūlīt pēc intervences nieru artērijās prasa papildu skaidrojumu un to nevar pilnībā aizgūt no vispārpieņemtās koronāro artēriju slimības taktikas.

Pieejas holesterīna embolijas ārstēšanai intrarenālās artērijās un arteriolās nav izstrādātas. Akūtas nieru mazspējas smaguma pakāpe var prasīt neatliekamu hemodialīzi. Acīmredzot, statīni ir indicēti, un izteiktu imūniekaisuma izpausmju gadījumā (tostarp akūta eozinofīla tubulointersticiāla nefrīta) - kortikosteroīdi lielās devās. Iepriekš minēto nieru artērijas stenozes ārstēšanas metožu efektivitāte nav pētīta kontrolētos klīniskajos pētījumos.

Terminālas nieru mazspējas gadījumā tiek uzsākta programmēta hemodialīze vai nepārtraukta ambulatorā PD. Nieru transplantācija netiek veikta nieru artēriju aterosklerotiskas stenozes gadījumā. Terapeitiskā nefrektomija jāapsver tikai tad, ja ir konstatēta nieru atrofija un nav iespējams pazemināt asinsspiedienu ar medikamentiem un/vai ja ir iegūta arteriāla hipertensija ar ļaundabīga audzēja pazīmēm.

[ 1 ], [ 2 ]