Nepilngadīgo hroniskā artrīta ārstēšana

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Visiem pacientiem ar locītavu bojājumiem un samazinātu redzes asumu ieteicama oftalmologa konsultācija.
• Kušinga sindroma un augšanas traucējumu gadījumā ir indicēta endokrinologa konsultācija.
• Hroniskas infekcijas perēkļu klātbūtnē nazofarneksā ir indicēta konsultācija ar otolaringologu.
• Kariesa, žokļu, zobu un sakodiena augšanas traucējumu gadījumā ieteicama zobārsta vai ortodonta konsultācija.
• Pozitīvas Mantū reakcijas un limfadenopātijas gadījumā ir indicēta ftiziatra konsultācija.
• Konsultācija ar hematologu vai onkologu ir indicēta ossalģijas, pastāvīgas artralģijas, smaga vispārēja stāvokļa gadījumā oligoartrīta klātbūtnē, smagām sistēmiskām izpausmēm ar hematoloģiskiem traucējumiem.
• Ortopēda konsultācija ir indicēta locītavu funkcionālās nepietiekamības, traucētas kaulu augšanas garumā, subluksāciju gadījumos un rehabilitācijas pasākumu izstrādei.
• Ģenētiskā konsultācija ir indicēta vairāku nelielu attīstības anomāliju un saistaudu displāzijas sindroma gadījumā.

Indikācijas hospitalizācijai

Indikācijas hospitalizācijai ir uzskaitītas zemāk:

• sistēmisku izpausmju attīstība (drudzis, sirds un plaušu bojājumi);
• smaga locītavu sindroma saasināšanās;
• imūnsupresīvu zāļu izvēle;
• efekta trūkums saasināšanās ambulatorajā ārstēšanā;
• starpinfekcijas pievienošana;
• šaubu klātbūtne par noteiktās diagnozes pareizību;
• rehabilitācijas pasākumu veikšana locītavu sindroma saasināšanās periodos (īpaši gūžas locītavu bojājumu gadījumos).

Diagnozes apstiprināšana un ārstēšanas taktikas izvēle tiek veikta specializētā bērnu reimatoloģijas nodaļā.

Juvenīlā reimatoīdā artrīta ārstēšanas mērķi

• Procesa iekaisuma un imunoloģiskās aktivitātes nomākšana.
• Sistēmisku izpausmju un locītavu sindroma mazināšana.
• Locītavu funkcionālo spēju saglabāšana.
• Locītavu bojājumu un pacienta invaliditātes novēršana vai palēnināšana.
• Remisijas sasniegšana.
• Pacientu dzīves kvalitātes uzlabošana.
• Terapijas blakusparādību samazināšana līdz minimumam.

Juvenīlā reimatoīdā artrīta ārstēšana bez medikamentiem

Juvenīlā reimatoīdā artrīta saasināšanās periodos bērna motoriskais režīms jāierobežo. Pilnīga locītavu imobilizācija ar šinu uzlikšanu ir kontrindicēta, jo tā veicina kontraktūru attīstību, muskuļu atrofiju, osteoporozes pasliktināšanos un strauju ankilozes attīstību. Fiziskās aktivitātes palīdz uzturēt locītavu funkcionālo aktivitāti. Noderīgi ir riteņbraukšana, peldēšana un pastaigas. Skriešana, lēkšana un aktīvas spēles nav vēlamas. Ejot un sēžot, ieteicams saglabāt taisnu stāju, kā arī gulēt uz cieta matrača un plāna spilvena. Izvairīties no psihoemocionāla stresa un saules iedarbības.

Pacientiem ar Kušinga sindromu ieteicams ierobežot ogļhidrātu un tauku patēriņu, priekšroka dodama olbaltumvielu diētai. Lai novērstu osteoporozi, ieteicams ēst pārtikas produktus ar augstu kalcija un D vitamīna saturu.

Fizioterapija ir vissvarīgākā juvenīlā artrīta ārstēšanas sastāvdaļa. Ikdienas vingrinājumi ir nepieciešami, lai palielinātu locītavu kustību diapazonu, novērstu fleksijas kontraktūras un atjaunotu muskuļu masu. Gūžas locītavu bojājumu gadījumā pēc iepriekšējas konsultācijas ar ortopēdu ieteicams veikt vilkšanas procedūras uz skartās ekstremitātes un staigāt ar kruķiem. Gūžas locītavu kokcīta un aseptiskās nekrozes attīstības periodā pacienta pārvietošanās bez kruķiem ir kontrindicēta. Fizioterapija jāveic atbilstoši pacienta individuālajām iespējām.

Tiek izmantotas statiskās ortozes (šinas, longueti, zolītes) un dinamiskās sekcijas (vieglas, noņemamas ierīces). Statiskajām ortozēm nepieciešama periodiska imobilizācija: tās jāvalkā vai jāuzliek brīvajā laikā un jānoņem dienas laikā, lai stimulētu muskuļu sistēmu fizisko vingrinājumu, nodarbību, ergoterapijas un tualetes apmeklējuma laikā. Smagas osteoporozes gadījumā krūšu kurvja un jostas daļā ieteicams valkāt korseti vai atgāšanas sistēmu; kakla skriemeļu locītavu bojājumu gadījumā - galvas balstu (mīkstu vai cietu).

Juvenīlā reimatoīdā artrīta ārstēšana ar medikamentiem

Juvenīlā artrīta ārstēšanai tiek izmantotas vairākas zāļu grupas: NPL, kortikosteroīdi, imūnsupresanti un ģenētiski modificēti bioloģiskie aģenti. NPL un glikokortikosteroīdu lietošana palīdz ātri mazināt sāpes un iekaisumu locītavās, uzlabot to darbību, bet neaizkavē locītavu destrukcijas progresēšanu. Imūnsupresīvā un bioloģiskā terapija aptur destrukcijas un invaliditātes attīstību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sistēmiskā juvenīlā reimatoīdā artrīta ārstēšana

Dzīvībai bīstamu sistēmisku izpausmju gadījumā pulsa terapija ar metilprednizolonu tiek ievadīta 10–15 mg/kg devā un, ja nepieciešams, 20–30 mg/kg vienā ievadīšanas reizē 3 dienas pēc kārtas.

Pulsa terapija ar metilprednizolonu tiek kombinēta ar imūnsupresīvas terapijas ievadīšanu. Agrīna juvenīlā artrīta gadījumā ar sistēmisku sākumu (ilgums mazāks par 2 gadiem) pulsa terapija ar metotreksātu tiek ievadīta devā 50 mg/m2 ^ķermeņa virsmas vienu reizi nedēļā intravenozas infūzijas veidā 8 nedēļas. Pēc tam metotreksātu ievada subkutāni vai intramuskulāri devā 20-25 mg/m2 ^ķermeņa virsmas nedēļā. Parasti smagas sistēmiskas izpausmes izzūd 4 nedēļu laikā pēc metotreksāta un metilprednizolona kombinētas lietošanas uzsākšanas, un tāpēc lielākajai daļai pacientu nav nepieciešams iekšķīgi lietot prednizolonu. Ja sistēmiskas izpausmes saglabājas, pēc 4 nedēļu ārstēšanas kursa ir augsti slimības aktivitātes laboratoriskie rādītāji, terapijai var pievienot ciklosporīnu devā 4,5-5,0 mg/kg dienā iekšķīgai lietošanai.

Lai mazinātu metotreksāta blakusparādības, dienās, kad zāles nelieto, jālieto folskābe 1–5 mg devā.

Ilgstošas, nepārtraukti atkārtotas slimības gaitas, ģeneralizēta locītavu sindroma, augstas aktivitātes, hormonu atkarības gadījumā pēc 8 nedēļu ilga pulsa terapijas kursa ar metotreksātu pabeigšanas nekavējoties tiek ^nozīmēta kombinēta terapija ar metotreksātu devā 20–25 mg/m2 ķermeņa virsmas nedēļā (subkutāni vai intramuskulāri) un ciklosporīnu devā 4,5–5 mg/kg dienā.

Koksīta gadījumā ar aseptisku nekrozi vai bez tās tiek izmantota kombinēta terapija: metotreksāts devā 20–25 mg/m2 ķermeņa ^virsmas nedēļā (subkutāni vai intramuskulāri) un ciklosporīns devā 4,5–5,0 mg/kg dienā.

Ja metotreksāts devā 20-25 mg/m2 ķermeņa virsmas nedēļā (subkutāni vai intramuskulāri) 3 mēnešu garumā nav efektīvs, ^ieteicams veikt kombinētu terapiju ar metotreksātu un ciklosporīnu. Metotreksātu ordinē devā 20-25 mg/m2 ķermeņa ^virsmas nedēļā (subkutāni vai intramuskulāri), ciklosporīnu - 4,5-5,0 mg/kg dienā.

Ja standarta terapija ar imūnsupresantiem un kortikosteroīdiem ir neefektīva, ir indicēta terapija ar bioloģisku aģentu – rituksimabu, kas jāveic specializētā reimatoloģijas nodaļā. Vienreizēja zāļu deva ir 375 mg/m2 ķermeņa ^virsmas. Rituksimabu ievada intravenozi vienu reizi nedēļā 4 nedēļu garumā. 30–60 minūtes pirms katras infūzijas ieteicams veikt premedikāciju ar kortikosteroīdiem (metilprednizolonu 100 mg devā intravenozi), pretsāpju līdzekļiem un antihistamīniem (piemēram, paracetamolu un difenhidramīnu). Lai mazinātu blakusparādību risku, rituksimabu ievada infūzijas veidā, izmantojot infūzijas sūkni.

Ja imūnsupresīvā terapija, kortikosteroīdu parenterāla ievadīšana un bioloģiskie līdzekļi nav efektīvi, kortikosteroīdus iekšķīgi ordinē 0,2–0,5 mg/kg dienā kombinācijā ar iepriekšminētajām ārstēšanas metodēm.

Normālā cilvēka imūnglobulīna lietošanas indikācija ir interkurentas infekcijas klātbūtne. Vēlams lietot imūnglobulīnu, kas satur IgG, IgA un IgM klases antivielas. Devas un ievadīšanas režīms: 0,3–0,5 g/kg vienā kursā. Zāles ievada intravenozi katru dienu, ne vairāk kā 5 g vienā infūzijā. Ja nepieciešams, normālo cilvēka imūnglobulīnu var lietot paralēli pulsa terapijai ar metilprednizolonu un metotreksātu vai tūlīt pēc tās.

Indikācijas antibakteriālās terapijas nozīmēšanai: bakteriāla infekcija, sepse, vispārēja iekaisuma sistēmiska reakcija (drudzis, leikocitoze ar neitrofilo leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, vairāku orgānu mazspēja), ko pavada apšaubāma (0,5–2 ng/ml) vai pozitīva (>2 ng/ml) prokalcitonīna testa vērtība pat bez infekcijas perēkļa, kas apstiprināts ar bakterioloģiskām un/vai seroloģiskām metodēm.

Ir nepieciešams izrakstīt zāles ar plašu darbības spektru (trešās un ceturtās paaudzes aminoglikozīdi, trešās un ceturtās paaudzes cefalosporīni, karbapenēmi utt.). Acīmredzamu sepses pazīmju gadījumā ir indicēta 2-3 dažādu grupu antibiotiku kombinēta lietošana, lai nomāktu grampozitīvās, gramnegatīvās, anaerobās un sēnīšu floras aktivitāti.

Zāles ievada intravenozi vai intramuskulāri.Ārstēšanas kursa ilgums ir 7-14 dienas.Ja nepieciešams, antibiotikas tiek aizstātas un ārstēšanas kurss tiek pagarināts.

Indikācijas trombocītu agregācijas inhibitoru, antikoagulantu un fibrinolīzes aktivatoru lietošanai ir izmaiņas koagulogrammā, kas norāda uz tendenci uz trombozi vai patēriņa koagulopātiju.

Terapijas mērķis ir koriģēt hemostāzes asinsvadu-trombocītu saiknes parametrus.

Jāizraksta antikoagulantu (nātrija heparīna vai kalcija nadroparīna), antitrombocītu līdzekļu (pentoksifilīna, dipiridamola) un fibrinolīzes aktivatoru (nikotīnskābes) kombinācija.

Nātrija heparīnu ievada intravenozi vai subkutāni (4 reizes dienā) ar ātrumu 100–150 V/kg, kontrolējot APTT vērtības. Kalcija nadroparīnu ievada subkutāni vienu reizi dienā ar ātrumu 80–150 anti-Xa V/kg. Ārstēšanas ilgums ar tiešajiem antikoagulantiem ir 21–24 dienas, pēc tam ievada netiešos antikoagulantus (varfarīnu).

Pentoksifilīnu ievada intravenozi ar ātrumu 20 mg/kg 2 reizes dienā 21-30 dienas.

Dipiridamolu ordinē iekšķīgi 5-7 mg/kg devā dienā, sadalot to 4 devās. Lietošanas ilgums ir vismaz 3 mēneši.

Nikotīnskābi ievada intravenozi dienas devā 5-10 mg, sadalot to 2 devās.

Infūzijas terapijas zāļu ievadīšanas secība:

• metilprednizolonu izšķīdina 200 ml 5% glikozes šķīduma vai 0,9% nātrija hlorīda šķīduma (ievadīšanas ilgums ir 30–40 minūtes);
• antibiotikas tiek ievadītas saskaņā ar vispārpieņemtajiem noteikumiem par katru medikamentu;
• simptomātiska terapija (detoksikācija, kardiotropiska) pēc indikācijām;
• pentoksifilīns tiek izšķīdināts 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā (dienas deva ir sadalīta 2 devās);
• normāls cilvēka imūnglobulīns tiek ievadīts intravenozi saskaņā ar lietošanas instrukciju;
• nātrija heparīnu ievada intravenozi (visu diennakti) vai subkutāni 4 reizes dienā, kalcija nadroparīna subkutānas injekcijas ievada vienu reizi dienā;
• Nikotīnskābe dienas devā 5-10 mg tiek izšķīdināta 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā un ievadīta intravenozi 2 reizes dienā.

Smagas izsvīduma gadījumā locītavās tiek veiktas kortikosteroīdu (metilprednizolona, betametazona, triamcinolona) intraartikulāras injekcijas.

Glikokortikoīdu devas intraartikulārai ievadīšanai

Locītavas	Zāles un to deva
Liels (ceļgals, plecs, potīte)	Metiprednizolons (1,0 ml - 40 mg); betametazons (1,0 ml - 7 mg)
Vidusdaļa (elkonis, plaukstas locītava)	Metilprednizolons (0,5–0,7 ml — 20–28 mg); betametazons (0,5–0,7 ml — 3,5–4,9 mg)
Mazs (starpfalangu, metakarpofalangeāls)	Metilprednizolons (0,1–0,2 ml — 4–8 mg); betametazons (0,1–0,2 ml — 0,7–1,4 mg)

Indikācijas lokālas glikokortikoīdu terapijas iecelšanai juvenīlā reimatoīdā artrīta gadījumā

Indikācijas un lietošanas nosacījumi	Metilprednizolona izrakstīšanas nosacījumi	Betametazona izrakstīšanas nosacījumi
Sinovīts ar dominējošu eksudāciju	Mazas, vidējas, lielas locītavas	Lielu un vidēju locītavu artrīts; tendovaginīts; bursīts
Sinovīts un sistēmiskas izpausmes	Limfadenopātija, hepatosplenomegālija, neliels drudzis, izsitumi	Febrils, drudžains drudzis, izsitumi, kardīts, poliserozīts
Sinovīts, Kušinga sindroms, lietojot vienlaikus ar prednizolonu	Indicēts (nepastiprina virsnieru mazspēju)	Nevēlams (pastiprina virsnieru mazspēju)
Konstitūcijas veids	Parādīts visu veidu konstitūcijām	Nav ieteicams limfātiski-hipoplastiskas konstitūcijas gadījumā
Locītavu sāpju sindroms ar dominējošu proliferāciju	Indicēts (neizraisa mīksto audu atrofiju)	Nevēlams (izraisa mīksto audu atrofiju)

No NPL visbiežāk lieto diklofenaku 2-3 mg/kg devā dienā. Smagu sistēmisku izpausmju gadījumā jāizvairās no NPL lietošanas, jo tie var provocēt makrofāgu aktivācijas sindroma attīstību.

Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu devas, ko lieto bērnu reimatoloģijas praksē

Sagatavošana	Deva, mg/kg dienā	Maksimālā deva, mg/dienā	Pieņemšanu skaits
Diklofenaks	2-3	100	2-3
Indometacīns	1-2	100	2-3
Naproksēns	15.–20.	750	2
Piroksikāms	0,3–0,6	20	2
Acetilsalicilskābe	75–90	4000	3-4
Ibuprofēns	35–40	800–1200	2–4
Nimesulīds	5	250	2-3
Meloksikams	0,3–0,5	15	1
Sulindaks	4-6	300	2-3
Tolmetīns	25.–30. gads	1200	2-3
Surgama	-	450	1–4
Flugalīns	4	200	2–4

Simptomātiska terapija ietver zāles, kas normalizē sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu darbību, antihipertenzīvus līdzekļus utt.

Juvenīlā reimatoīdā artrīta ārstēšana (seropozitīvs un seronegatīvs)

Starp NPL vēlamais lietojums ir diklofenaks 2–3 mg/kg devā, selektīvie ciklooksigenāzes-2 inhibitori – nimesulīds 5–10 mg/kg devā dienā, meloksikams bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 7,5–15 mg devā dienā.

PS intraartikulāra ievadīšana tiek veikta, ja locītavās ir izteikts izsvīdums.

Imūnsupresīva terapija: indicēta agrīna metotreksāta ievadīšana (slimības pirmajos 3 mēnešos) devā 12–15 mg/m2 ķermeņa ^virsmas nedēļā subkutāni vai intramuskulāri.

Ja metotreksāts ar norādīto devu 3–6 mēnešus nav pietiekami efektīvs, ieteicams palielināt tā devu līdz 20–25 mg/m2 ķermeņa ^virsmas nedēļā, ja tā ir labi panesama.

Ja lielas metotreksāta devas nav efektīvas 3–6 mēnešus un/vai rodas blakusparādības, tiek nozīmēta kombinēta imūnsupresīva terapija ar leflunomīdu. Leflunomīdu ordinē saskaņā ar šādu shēmu:

• bērniem, kas sver >30 kg - 100 mg vienu reizi dienā 3 dienas, pēc tam 20 mg devā vienu reizi dienā;
• bērniem, kas sver <30 kg - 50 mg dienā 3 dienas, pēc tam ne vairāk kā 10 mg dienā.

Leflunomīda terapiju var veikt bez 3 dienu piesātinošās devas, lietojot devu 0,6 mg/kg dienā, kā arī monoterapiju ar leflunomīdu metotreksāta nepanesības un blakusparādību attīstības gadījumā.

Ja kombinētā terapija 3–6 mēnešus nav efektīva, ieteicams lietot bioloģisku līdzekli – infliksimabu. Zāles ievada intravenozi saskaņā ar šādu shēmu: 0., 2., 6. nedēļā un pēc tam ik pēc 8 nedēļām devā 3–20 mg/kg vienā ievadīšanas reizē. Infliksimaba vidējā efektīvā deva ir 6 mg/kg. Nepietiekamas efektivitātes gadījumā infliksimabu var ievadīt saskaņā ar iepriekš minēto shēmu, bet zāļu devu var palielināt un/vai intervālu starp infūzijām var samazināt līdz 4–5 nedēļām. Infliksimaba terapiju veic kombinācijā ar metotreksātu devā 7,5–15 mg/m² ^ķermeņa virsmas nedēļā.

Ja imūnsupresīvā un bioloģiskā terapija nav efektīva, kortikosteroīdus parenterāli var ievadīt iekšķīgi devā, kas nepārsniedz 0,25 mg/kg dienā, kombinācijā ar iepriekš minētajām ārstēšanas metodēm.

Oligoartikulāra (pauciartikulāra) juvenilā reimatoīdā artrīta ārstēšana

Starp NPL vēlams lietot diklofenaku 2–3 mg/kg devā, selektīvos ciklooksigenāzes-2 inhibitorus – nimesulīdu 5–10 mg/kg dienā, meloksikāmu bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 7,5–15 mg dienā.

Smagas izsvīduma gadījumā locītavās tiek ievadītas kortikosteroīdu intraartikulāras injekcijas: metilprednizolons, betametazons, triamcinolons.

Imūnsupresīvā terapija ir atkarīga no oligoartikulārā juvenīlā reimatoīdā artrīta apakštipa.

Agrīnas slimības apakštipa gadījumā ieteicama agrīna metotreksāta ievadīšana (slimības pirmo 3 mēnešu laikā) devā 7,5–10 mg/m2 ^ķermeņa virsmas nedēļā.

Ja metotreksāta standarta devas nav efektīvas, ir iespējams palielināt tā devu līdz 15 mg/m2 ķermeņa ^virsmas nedēļā vai izrakstīt infliksimabu kombinācijā ar metotreksātu saskaņā ar iepriekš aprakstīto shēmu.

Uveīta attīstības gadījumā ieteicams lietot ciklosporīnu devā 3,5–5 mg/kg dienā.

Ja locītavu sindroma aktivitāte saglabājas un uveīta remisija attīstās ciklosporīna terapijas fonā, ieteicams lietot kombinētu imūnsupresīvu terapiju ar metotreksātu un ciklosporīnu. Metotreksātu ordinē devā 10-15 mg/m2 ķermeņa ^virsmas nedēļā (subkutāni vai intramuskulāri), ciklosporīnu - 4,5-5,0 mg/kg dienā.

Ja kombinētā terapija ir neefektīva un uveīts ir ļoti aktīvs, indicēts infliksimabs kopā ar metotreksātu vai ciklosporīnu. Infliksimabu ievada intravenozi saskaņā ar šādu shēmu: 0, 2, 6 nedēļās un pēc tam ik pēc 8 nedēļām devā 3-20 mg/kg vienā ievadīšanas reizē. Vidējā efektīvā infliksimaba deva ir 6 mg/kg. Ja neefektīva, infliksimaba lietošanu var turpināt saskaņā ar iepriekš minēto shēmu, bet zāļu devu var palielināt un/vai intervālu starp infūzijām var samazināt līdz 4-5 nedēļām. Infliksimaba terapiju veic kombinācijā ar metotreksātu devā 7,5-15 mg/m2 ķermeņa ^virsmas nedēļā vai ciklosporīnu devā 4,5 mg/kg.

Vēlīnās slimības apakštipa gadījumā agrīna sulfasalazīna ievadīšana (slimības pirmajos 3 mēnešos) devā 30–40 mg/kg dienā ir indicēta. Ārstēšana jāsāk ar devu 125–250 mg dienā (atkarībā no bērna svara). Sulfasalazīna deva tiek palielināta līdz aprēķinātajai devai par 125 mg vienu reizi ik pēc 5–7 dienām, kontrolējot klīniskos un laboratoriskos parametrus (klīniskā asins analīze, urīnvielas līmenis, kreatinīns, transamināžu aktivitāte un kopējā bilirubīna koncentrācija asins serumā).

Ja sulfasalazīns ir neefektīvs, terapija ar bioloģisko aģentu infliksimabu tiek veikta 3-6 mēnešus.

Uveīta gadījumā lokāli, subkonjunktivāli, retrobulbāri lieto deksametazona un betametazona pilienus, kā arī lieto pilienus ar pretiekaisuma līdzekļiem un midriatiskiem līdzekļiem (uveīta ārstēšanu veic oftalmologs).

Juvenīlā reimatoīdā artrīta ķirurģiska ārstēšana

Galvenie ķirurģiskās ārstēšanas veidi ir locītavu endoprotezēšana, tenotomija un kapsulotomija.

Indikācijas juvenīlā reimatoīdā artrīta ķirurģiskai ārstēšanai:

• smagas locītavu deformācijas, ievērojams kustību ierobežojums locītavās;
• locītavu ankiloze (tiek veikta locītavu protezēšana);
• augšstilba kaula galviņu aseptiskas nekrozes attīstība (tiek veikta gūžas locītavas endoprotezēšana);
• smagas locītavu kontraktūras, kas nereaģē uz medikamentozu un konservatīvu ortopēdisku ārstēšanu (tiek veiktas tenotomijas un kapsulotomijas).