Neklasisks feohromocitomas attēls

Arteriālā hipertensija ir visizplatītākā hroniskā slimība pasaulē. Ārsts, kurš novēro pacientu ar paaugstinātu asinsspiedienu, vienmēr saskaras ar jautājumu: kāda arteriālās hipertensijas forma pacientam ir - esenciāla vai sekundāra, jo tas ietekmē ārstēšanas taktiku un slimības prognozi.

Papildus hiperaldosteronismam, hipertoniskais sindroms uz Itsenko-Kušinga slimības, tireotoksikozes un feohromocitomas fona pieder arī pie sekundārās endokrīnās hipertensijas. Feohromocitoma (paraganglioma) ir hromafīna audu audzējs, kas ražo bioloģiski aktīvas vielas - kateholamīnus (adrenalīnu, noradrenalīnu, dopamīnu). Visizplatītākais viedoklis ir, ka obligāta feohromocitomas pazīme ir arteriāla hipertensija ar krīzes gaitu un arteriālā spiediena (AS) paaugstināšanos līdz 240-260 mm Hg, ko pavada svīšana, tahikardija, svara zudums. Mēs piedāvājam savu klīnisko novērojumu, kas parāda, ka slimība var izpausties kā mērena arteriāla hipertensija bez izteiktām krīzēm vai noritēt bez arteriālā spiediena paaugstināšanās.

Paciente H., 51 gadu veca, 2012. gada 25. janvārī tika ievietota Tatarstānas Republikas Republikāņu klīniskās slimnīcas (RCH) endokrinoloģijas nodaļā ar sūdzībām par paaugstinātu asinsspiedienu (AS) fiziskas slodzes vai psihoemocionāla stresa laikā līdz 160/90 mm Hg, ko pavadīja spiedošas galvassāpes pakauša rajonā, svīšana un karstuma viļņi. Miera stāvoklī asinsspiediens bija 130/80 mm Hg. Viņa sūdzējās arī par sāpēm apakšējās ekstremitātēs, aukstām rokām un kājām, apakšējo ekstremitāšu pietūkumu vakarā, bezmiegu un aizcietējumiem. Viņas svars bija stabils.

Slimības anamnēze. Pastāvīgs asinsspiediena paaugstinājums 5 gadus. Lietoja antihipertensīvos līdzekļus: amlodipīnu 10 mg un lozap 25 mg dienā ar nelielu efektu, asinsspiediens pazeminājās līdz 140/80 mm Hg. 2010. gadā tika atklāta primārā hipotireoze, tika nozīmēta aizstājterapija ar L-tiroksīnu 100 mcg devā dienā.

Ņemot vērā rezistentu arteriālās hipertensijas gaitu uz hipotensīvās terapijas fona, lai izslēgtu asinsspiediena paaugstināšanās sekundāro raksturu dzīvesvietā, tika nozīmēta pārbaude: vēdera dobuma orgānu, nieru ultraskaņa (patoloģija netika atklāta). Vēdera dobuma orgānu datortomogrāfijas laikā kreisajā virsnieru dziedzerī tika konstatēts veidojums (apaļš, viendabīgs ar nelīdzenām kontūrām, izodenss tilpuma, ar izmēriem 24x20 mm, ar blīvumu līdz 34 H vienībām). Lai veiktu tālāku izmeklēšanu un ārstēšanas taktikas izvēli, pacients tika nosūtīts pie endokrinologa RCH.

Pacienta stāvoklis uzņemšanas brīdī ir apmierinošs. Fiziskās attīstības rādītāji: augums - 154 cm, svars - 75 kg, ĶMI - 31,6 kg/m2. Hiperstēniska ķermeņa uzbūve. Āda un redzamās gļotādas ir fizioloģiskā krāsā, tīras, mitras. Zemādas tauki ir pārmērīgi attīstīti, vienmērīgi sadalīti. Vairogdziedzeris palpējot nav palielināts, mīksts, elastīgs, kustīgs, nesāpīgs. Perifērie limfmezgli nav palielināti. Plaušās vezikulāra elpošana, nav sēkšanas. HR - 18 sitieni minūtē. Asinsspiediens - 140/90 mm Hg. Sirdsdarbības ātrums - 76 sitieni/min. Sirds skaņas ir ritmiskas, skaidras. Vēders ir mīksts, nesāpīgs. Aknas nav palielinātas. Stilbu pietūkums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostika neklasiskās feohromocitomas.

Laboratorijas un instrumentālo pētījumu dati.

Pilna asins aina: hemoglobīns - 148 g/l, eritrocīti - 5,15x1012, leikocīti - 6,9x109, n - 1%, c - 67%, limfa 31%, monocitocīti 1%, trombocīti - 366 000 μl, ESR - 23 mm/h.

Vispārēja urīna analīze: īpatnējais svars 1007, olbaltumvielas - negatīvas, leikocīti - vienības redzes laukā, epitēlija šūnas - 1-2 redzes laukā.

Asins bioķīmija: kopējais bilirubīns - 12,1 μmol/l (3,4-20,5 μmol/l), ALAT - 18 U/l (0-55 U/l), ASAT - 12 U/l (5-34 U/l), urīnviela - 4,4 mmol/l (2,5-8,3 mmol/l), kreatinīns - 60 μmol/l (53-115 μmol/l), kopējais olbaltumvielu daudzums - 72 g/l (64-83 g/l), holesterīns - 6,6 mmol/l (0-5,17 mmol/l), kālijs - 5,2 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l), nātrijs - 141 mmol/l (136-145 mmol/l), hlors - 108 mmol/l (98-107 mmol/l).

Vairogdziedzera hormoni: TSH - 0,97 μSV/ml (0,3500-4,9400 μSV/ml), brīvais T4 - 1,28 ng/dl (0,70-1,48 ng/dl).

Glikēmiskais profils: 800–4,5 mmol/l, 1100–5,0 mmol/l, 1300–3,9 mmol/l, 1800–5,8 mmol/l, 2200–5,5 mmol/l.

Hepatobiliārās sistēmas un nieru ultraskaņa: patoloģija nav konstatēta.

EKG: Sinusa ritms ar sirdsdarbības ātrumu 77 sitieni minūtē. Elektriskās ass novirze pa labi. PQ - 0,20 sek, P vilnis - plaušu tips. Vadīšanas traucējumi gar Hisa kūlīša labo zaru.

Vairogdziedzera ultrasonogrāfija. Tilpums 11,062 ml. Šķērsgriezums 3,3 mm. Dziedzera kontūras ir viļņainas. Struktūra ar neskaidriem hipoehogēniem apgabaliem līdz 4 mm, difūzi heterogēna. Ehogenitāte ir normāla. Asins plūsmas intensitāte krāsu Doplera attēlveidošanas laikā ir normāla. Labajā daivā, tuvāk apakšējam polim, vizualizējas izoehogēns mezgls ar diametru 3,5 mm, blakus tam aiz muguras ir vāji hiperehogēns apgabals 4,8x4 mm.

Vēdera dobuma orgānu datortomogrāfija ar kontrastu: kreisā virsnieru dziedzera rajonā tiek noteikts noapaļots tilpuma veidojums 22x27 mm ar blīvumu 27-31 HU, ar blīviem ieslēgumiem, ar ticamu heterogēnu kontrastvielas uzkrāšanos līdz 86 HU.

Hormonālās asins analīzes: aldosterons - 392 ng/ml (normāli 15-150 ng/ml), renīns - 7,36 ng/ml/stundā (normāls 0,2-1,9 ng/ml/st.), angiotenzīns - 1-5,54 ng/ml (normāls 0,4-4,1 kortisol.1 ng/ml), 1 kortisols -/ml 3,7-24,0 mkg/ml); urīns: normetanefrīni - 3712,5 mikrogrami dienā (parasti 30-440 mikrogrami dienā), brīvie metanefrīni - 25 mikrogrami dienā (parasti 6-115 mikrogrami dienā).

Pamatojoties uz laboratoriskajām un instrumentālajām izmeklēšanas metodēm, tika noteikta šāda diagnoze: "Kreisā virsnieru dziedzera telpu aizņemošs bojājums (hormonāli aktīvs). Feohromocitoma. Primāra hipotireoze, vidēji smaga, kompensēta. Arteriālā hipertensija 2. pakāpe, 2. stadija. CHF 1, FC 2. Risks 4. Aptaukošanās 1. pakāpe, eksogēna-konstitucionāla ģenēze."

Paaugstināts metanefrīnu līmenis urīnā, feohromocitomai raksturīgie datortomogrāfijas dati (DT feohromocitomas bezkontrasta blīvums parasti ir lielāks par 10 Haunsfīlda vienībām - bieži vien vairāk nekā 25 HU), feohromocitomai raksturīga apaļa vai ovāla forma, skaidrs kontūrs, neviendabīga struktūra: šķidruma laukumi, nekroze, kalcifikācijas, asiņošana runā par labu noteiktai diagnozei. Ar normetanefrīna līmeņa paaugstināšanos urīnā trīs reizes un metanefrīna līmeņa paaugstināšanos divas reizes, hromafīna audzēja klātbūtne ir neapšaubāma. Aldosterona, renīna, angiotenzīna 1 līmeņa paaugstināšanās, visticamāk, ir sekundāra, jo anamnēzē ir arteriāla hipertensija 5 gadus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]