Nekrotizējošs paraproktīts

Šīs patoloģijas iedalīšana atsevišķā grupā ir saistīta gan ar taisnās zarnas un starpenes taukaudu, muskuļu un fascijas infekcijas izplatību un smagumu, gan ar ārstēšanas specifiku. Slimību – nekrotisko paraproctītu – raksturo strauja infekcijas vispārināšanās, vairāku orgānu disfunkcijas attīstība, un tai nepieciešama nekrektomija un intensīvā aprūpe. Smagus mīksto audu bojājumus var izraisīt gan atsevišķi mikroorganismi, gan aerobu, anaerobu un fakultatīvo anaerobu asociācijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anaerobais klostridiālais paraproctīts

Anaerobais klostridiālais nekrotiskais paraproctīts ir vissmagākā forma. Slimības izraisītāji ir Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum un Cl. histotyticum.

Slimības inkubācijas periods ir ļoti īss, dažreiz tas ir tikai 3–6 stundas, retāk 1–2 dienas. Gāzu infekcijas sākums izpaužas ar to, ka pacientam uz relatīvas labsajūtas fona rodas neizskaidrojama trauksme, pulss strauji paātrinās, asinsspiediens pazeminās, un bieži vien ir redzama sejas pelēkzila krāsa. Vienlaikus rodas stipras spiedošas sāpes starpenē, bieži vien vienkārši nepanesamas. Visspēcīgākās sāpes var izskaidrot ar audu išēmiju.

Klostridijas ražo toksīnus, kas izraisa hemolīzi, šūnu un starpproduktu sabrukumu un traucē asinsriti. Atkarībā no patogēna veida var dominēt audu tūska vai gāzu veidošanās; dažos gadījumos muskuļi un citi audi strauji sadalās, pārvēršoties amorfā masā, kas noved pie pūšanas. Gāzu un tūskas dēļ palielinās spiediens audos, kas noved pie daļējas vai pilnīgas vispirms venozo un pēc tam artēriju asinsvadu saspiešanas.

Izmeklējot starpeni, iekaisuma procesiem raksturīga hiperēmija netiek konstatēta; audu tūskas dēļ āda kļūst balta un spīdīga, vēlāk hemolītisko procesu dēļ tā vispirms kļūst brūngana un pēc tam melni pelēka. Palpējot jūtama krepitācija - gāzes burbuļu "plaisāšana" audos. Hiperēmijas un lokālas temperatūras paaugstināšanās nav, limfmezgli parasti nepalielinās. Pārdurot, strutu vietā konstatē duļķainu dzeltenbrūnu šķidrumu ar nepatīkamu saldskābu smaku; pārgriežot audus, izplūst šķidrums, kas satur gāzes burbuļus. Muskuļi ir ļengani un sadalās, palielinoties nekrozei. Tiek skartas arī fascijas starpsienas.

Stipras sāpes, smags vispārējais stāvoklis, banāla iekaisuma pazīmju (hiperēmijas, strutu) neesamība, audu pietūkums, ādas krāsas un izskata izmaiņas varētu liecināt par gāzes infekcijas iespējamību. Ja parādās krepīts, diagnoze ir droša. Rentgenogrammās redzama raksturīga "spalvaina" muskuļu noslāņošanās gāzes ietekmē. Klostridiumu infekcija tiek apstiprināta bakterioskopiski un bakterioloģiski. Uztriepe no brūces (no muskuļu virsmas) ir iekrāsota ar metilēnzilā šķīdumu; gāzes gangrēnas klātbūtni norāda "neveikli" kociņi (līdzīgi kā no sērkociņu kastītes izkaisīti sērkociņi), miolīze, gāzes burbuļi un leikocītu neesamība. Diagnozes bakterioloģiskai apstiprināšanai no brūces jāņem muskuļa gabals.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anaerobs neklostridiāls nekrotisks paraproctīts

Anaerobā neklostridiālā nekrotiskā paraproctīta cēlonis ir sporas neveidojoši anaerobi - bakteroīdi un fuzobaktērijas. Predisponējošie faktori neklostridiālās infekcijas attīstībai ir nekrotiski vai slikti apasiņoti audi, lokāla oksidatīvo procesu aktivitātes samazināšanās, imūnsistēmas pavājināšanās, audu acidoze un anaerobu atlase antibiotiku lietošanas dēļ.

Ne-klostridiālu infekciju gadījumā iekaisums var rasties celulozē (celulīts), muskuļos (miozīts), fascijā (fascīts). Novērota audu tūska un nekroze, dažreiz ar gāzes burbuļu veidošanos. Nav hiperēmijas vai strutu. Pārgriežot audus, atrodami detrīti un duļķains šķidrums ar spēcīgu smaku (t. s. kolibacilāri), ko izraisa bakteroīdu klātbūtne. Attīstību pavada drudzis, drebuļi un smags vispārējs stāvoklis toksēmijas dēļ.

Diagnoze parasti tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm. Bakterioloģiski diagnozes apstiprinājums ne vienmēr ir iespējams. Grūtības rodas jau materiāla ņemšanas brīdī pētījumam - tas jāveic pilnīgā skābekļa neesamībā. Tās pašas prasības jāievēro uztriepes transportēšanas un apstrādes laikā. Mikroorganismu audzēšana prasa ievērojamas izmaksas un ilgst 4-6 dienas.

[ 8 ]

Putošs nekrotiskais paraproctīts

Vēl viena smaga forma, kas identificēta kā pūšanas nekrotiskais paraproctīts, rodas sporas neveidojošu anaerobu (bakteroīdu, fusobaktēriju, peptokoku), E. coli un Proteus asociācijas rezultātā. Pušanas nekrotiskais paraproctīts bieži rodas uz cukura diabēta, samazinātas imunitātes fona nepietiekama uztura, hipotermijas un smagu asinsvadu slimību dēļ.

Process skar pararektālos audus un pēc tam var izplatīties uz citām zonām (vēdera priekšējo sienu, jostasvietu). Ļoti bieži vīriešiem audu nekroze izplatās uz sēklinieku maisiņu un pat dzimumlocekli. Šis process ir pazīstams kā Furnjē gangrēna. Taukaudi un āda kļūst nekrotiski, izdalot nepatīkami smakojošu šķidrumu, dažreiz ar gāzes burbuļiem ("purva" gāzi). Pūšanas process izraisa smagu intoksikāciju.

Kāda ir nekrotiskās paraproctīta prognoze?

Ķirurģiskas iejaukšanās aizkavēšanās un nepietiekama intensīva un antibakteriāla terapija padara prognozi ārkārtīgi nelabvēlīgu.