Neiroģēns urīnpūslis - simptomi un diagnoze

Neirogēnā urīnpūšļa simptomi

Neirogēnas urīnpūšļa pazīmes galvenokārt raksturo raksturīgas uzkrāšanās pazīmes: steidzama (obligāta) un bieža urinēšana dienā un naktī, kā arī steidzama urīna nesaturēšana. Šie simptomi ir raksturīgi neirogēnai detrusora hiperaktivitātei.

Urīnpūšļa iztukšošanās simptomi ir plāna, vāja urīna strūkla, nepieciešamība pēc spiediena vēderā urinēšanas laikā, periodiska urinēšana un nepilnīgas urīnpūšļa iztukšošanās sajūta. Tie rodas, samazinoties detrusora kontraktilitātei un nepietiekamai urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera relaksācijai.

Bieži vien tiek novērota urīnpūšļa uzkrāšanās un iztukšošanās simptomu kombinācija.Šī klīniskā aina ir raksturīga detrusora-sfinktera disinerģijai.

Jāpievērš uzmanība arī tādiem neirogēna urīnpūšļa simptomiem kā sāpes, hematūrija, drudzis un drebuļi. Tie rodas akūta un hroniska pielonefrīta, ureterohidronefrozes, prostatas, sēklinieku maisiņa un urīnizvadkanāla iekaisuma gadījumā, kas bieži vien ir saistīti ar apakšējo urīnceļu neirogēnu disfunkciju.

Neirogēnā urīnpūšļa diagnoze

Ir svarīgi atcerēties, ka neirogēnas urīnpūšļa novēlota diagnostika ir bīstama neatgriezenisku izmaiņu dēļ urīnpūšļa un augšējo urīnceļu anatomiskajā un funkcionālajā stāvoklī, tāpēc apakšējo urīnceļu neirogēno traucējumu diagnostika un turpmāka ārstēšana jāsāk pēc iespējas agrāk.

Izmeklēšana sākas ar aptauju un anamnēzes apkopošanu, un tiek precizētas pacienta sūdzības. Bieži vien neiroloģiskie pacienti runas vai kognitīvo traucējumu dēļ nevar skaidri aprakstīt savas sūdzības un slimības vēsturi. Tāpēc papildus medicīniskās dokumentācijas izpētei ir nepieciešams detalizēti aptaujāt pacienta radiniekus.

Iegūtie rezultāti kopā ar iepriekšējo neiroloģisko izmeklējumu datiem ir ārkārtīgi svarīgi, jo tikai neirologs var kompetenti noteikt neiroloģisku slimību, veikt lokālu diagnostiku, noteikt nervu sistēmas bojājumu izplatību un izteikt prognozi. Turklāt viņi novērtē pacienta garīgo stāvokli un intelektu, atmiņu, uzmanību, attieksmi pret savu stāvokli, spēju orientēties telpā un laikā utt.

Lai noteiktu sensorās inervācijas integritāti, tiek veikts ādas jutīguma pētījums starpenē, perianālajā zonā, augšstilbu aizmugurē S2 dermatoma zonā un sēžas rajonā S3 un S4 zonās. Ādas jutīguma samazināšanās vai pilnīgs zudums norāda uz ģeneralizētu perifēru neiropātiju (cukura diabēta, alkohola intoksikācijas, toksiskas iedarbības dēļ), muguras smadzeņu vai nervu saknīšu bojājumiem.

Cīpslu refleksu izmeklēšana sniedz noderīgu informāciju par muguras smadzeņu segmentālajām un suprasegmentālajām funkcijām. Paaugstināta dziļā cīpslu refleksa (Babinska refleksa) aktivitāte norāda uz nervu ceļu bojājumiem no smadzenēm līdz muguras smadzeņu priekšējiem ragiem virs S1-S2 līmeņa (augšējais motorais neirons) un parasti ir saistīta ar neirogēnu detrusora pārmērīgu aktivitāti. Šī refleksa aktivitātes samazināšanās norāda uz nervu ceļu bojājumiem no muguras smadzeņu priekšējiem ragiem S1-S2 līmenī līdz perifērajiem orgāniem (apakšējais motorais neirons).

Anālo un bulbokavernozo (vai klitorālo) refleksu noteikšana palīdz novērtēt muguras smadzeņu sakrālās daļas integritāti. Kad šie refleksi tiek reproducēti, kairinājums gar pudendālā un/vai iegurņa nerva aferentajām šķiedrām nonāk muguras smadzenēs sakrālajā daļā un atgriežas gar pudendālā nerva eferentajām šķiedrām.

Anālais reflekss tiek noteikts, viegli pieskaroties tūpļa gļotādas savienojumam, kas parasti izraisa ar aci redzamu refleksu - anālā sfinktera kontrakciju. Kontrakcijas neesamība parasti norāda uz sakrālā nerva bojājumu (izņēmums ir gados vecāki cilvēki, kuriem tā neesamība ne vienmēr kalpo kā patoloģiska pazīme).

Bulbokavernozo (jeb klitora) refleksu nosaka, reģistrējot anālā sfinktera un iegurņa pamatnes muskuļa kontrakciju, reaģējot uz klitora vai dzimumlocekļa galviņas saspiešanu ar pirkstiem. Bulbokavernozo refleksa neesamība tiek uzskatīta par krustu nervu vai muguras smadzeņu S2-S4 segmentu bojājuma sekām. Tomēr jāņem vērā, ka aptuveni 20% cilvēku parasti var nebūt bulbokavernozo refleksu.

Ir svarīgi novērtēt anālā sfinktera tonusu un tā spēju patvaļīgi sarauties. Tonusa klātbūtne, ja nav patvaļīgu anālās atveres kontrakciju, norāda uz nervu ceļu suprasakrālu bojājumu, kurā var būt aizdomas par neirogēnu distruzoru hiperaktivitāti.

Neiroloģiskā izmeklēšana bieži ietver izraisīto potenciālu iegūšanu no aizmugurējā stilba kaula nerva, lai noteiktu nervu šķiedru caurlaidību.

Uroloģiskā izmeklēšana sākas ar apakšējo urīnceļu slimībām raksturīgo simptomu izvērtēšanu. Tiek analizēts to parādīšanās laiks un dinamika, kas ir svarīgi urinācijas traucējumu cēloņu noteikšanā.

Neirogēna urīnpūšļa simptomi var parādīties tūlīt pēc neiroloģiskas slimības (insulta un citu) vai nervu sistēmas bojājuma (muguras smadzeņu traumas) sākuma vai vēlākā stadijā. Jāatzīmē, ka aptuveni 12% pacientu ar multiplo sklerozi pirmais slimības simptoms ir urinēšanas akta pārkāpums.

Lai novērtētu apakšējo urīnceļu slimību simptomus, tiek izmantota urinācijas dienasgrāmata un starptautiskā IPSS vērtēšanas sistēmas anketa. Urinācijas dienasgrāmatas vešana ietver urinēšanas reižu skaita un steidzamu urīna nesaturēšanas epizodju reģistrēšanu vismaz 72 stundas. Urinācijas dienasgrāmata ir svarīga, lai novērtētu pacientu ar traucētu urīnpūšļa uzglabāšanas funkciju sūdzības.

Sākotnēji IPSS anketa tika ierosināta, lai novērtētu urinācijas traucējumus prostatas slimību gadījumā, bet pašlaik to veiksmīgi izmanto, lai novērtētu apakšējo urīnceļu slimību simptomus, ko izraisa citas slimības, tostarp neiroloģiskas. IPSS anketā ir iekļauti 7 jautājumi par urīnpūšļa uzkrāšanās un iztukšošanās traucējumu simptomiem.

Apakšējo urīnceļu slimībām raksturīgie simptomi var būt ne tikai neiroloģisku slimību un traucējumu, bet arī dažādu uroloģisko nozoloģiju sekas, tāpēc ir svarīgi veikt pilnīgu uroloģisko izmeklēšanu, īpaši vīriešiem.

Neirogēnas urīnpūšļa laboratoriskā diagnostika ietver bioķīmiskās un klīniskās asins analīzes, urīna nogulumu analīzi un bakterioloģisko urīna analīzi. Bioķīmisko asins analīžu rezultāti var atklāt paaugstinātu kreatinīna un urīnvielas līmeni nieru slāpekļa izvadīšanas funkcijas traucējumu dēļ. Neiroloģiskiem pacientiem ar traucētu urīnpūšļa iztukšošanās funkciju to bieži izraisa vezikoureterālais reflukss un ureterohidronefroze. Pārbaudot urīna nogulsnes, galvenā uzmanība tiek pievērsta baktēriju klātbūtnei un leikocītu skaitam. Bakterioloģiskā urīna analīze ļauj noteikt mikroorganismu veidu un to jutību pret antibiotikām.

Nieru, urīnpūšļa, prostatas ultraskaņas skenēšana vīriešiem un atlikušā urīna noteikšana ir obligāta izmeklēšanas metode visiem pacientiem ar apakšējo urīnceļu neirogēnu disfunkciju. Tiek pievērsta uzmanība augšējo urīnceļu anatomiskajam stāvoklim (nieru izmēra samazināšanās, parenhīmas retināšana, nieru iegurņa un urīnvadu paplašināšanās), tiek noteikts urīnpūšļa tilpums un atlikušais urīns. Atklājot prostatas adenomu neiroloģiskiem pacientiem, ir svarīgi noteikt urīnpūšļa iztukšošanās traucējumu simptomu dominējošo cēloni.

Neirogēnas urīnpūšļa rentgena diagnostika ekskrēcijas urogrāfijas un retrogradās uretrocitogrāfijas veidā tiek izmantota atkarībā no indikācijām. Retrogrāda uretrocitogrāfija visbiežāk tiek izmantota, lai izslēgtu urīnizvadkanāla striktūras.

Galvenā mūsdienu apakšējo urīnceļu neirogēnās disfunkcijas diagnostikas metode ir urīnizvadkanāla pārbaude (UDI). Pētnieki uzskata, ka šīs pacientu kategorijas ārstēšana ir iespējama tikai pēc apakšējo urīnceļu disfunkcijas formas noteikšanas, izmantojot urodinamisko izmeklēšanu. 48 stundas pirms UDI ir jāatceļ (ja iespējams) medikamenti, kas var ietekmēt apakšējo urīnceļu darbību. Visiem pacientiem ar kakla un krūšu kurvja mugurkaula bojājumiem pētījuma laikā jākontrolē asinsspiediens, jo viņiem ir paaugstināts autonomās disrefleksijas (simpātiskās refleksa) risks, reaģējot uz urīnpūšļa piepildīšanos, kas izpaužas kā galvassāpes, paaugstināts asinsspiediens, sejas pietvīkums un svīšana.

Urīnpūšļa iztukšošanās (UFM) ir neinvazīva urodinamiska metode urīna plūsmas parametru noteikšanai. UFM līdzās atlikušā urīna tilpuma noteikšanai ar ultraskaņu ir galvenās instrumentālās metodes apakšējo urīnceļu disfunkcijas novērtēšanai. Lai pareizi noteiktu urīna plūsmas parametrus un atlikušā urīna tilpumu, ieteicams tos atkārtot vairākas reizes dažādos diennakts laikos un vienmēr pirms invazīvo pētījumu metožu veikšanas. Traucētu urīnpūšļa iztukšošanās funkciju raksturo maksimālā un vidējā urīna plūsmas ātruma samazināšanās, urīna plūsmas pārtraukšana, urinēšanas laika un urīna plūsmas laika palielināšanās.

Cistometrija ir urīnpūšļa tilpuma un spiediena tajā attiecības reģistrēšana piepildīšanas un iztukšošanas laikā. Cistometriju parasti veic ar vienlaicīgu iegurņa pamatnes muskuļu EMG. Detrusora spēju izstiepties, reaģējot uz šķidruma iekļūšanu urīnpūslī, un uzturēt spiedienu tajā pietiekami zemā līmenī (ne vairāk kā 15 cm H2O), kas neizraisa detrusora kontrakciju, sauc par detrusora adaptīvo spēju. Šīs spējas traucējumi rodas suprasakrālu traumu gadījumā un noved pie fāziskas vai terminālas detrusora hiperaktivitātes (spiediena paaugstināšanās par vairāk nekā 5 cm H2O).

Urpūšļa jutīguma noteikšana, reaģējot uz šķidruma ievadīšanu, ir saistīta ar urīnpūšļa piepildīšanu. Parasti pacients, reaģējot uz urīnpūšļa piepildīšanu, novēro vēlmes urinēt palielināšanos līdz izteiktai un neatvairāmai vēlmei, bet nav nekontrolējamu urīnpūšļa detrusora kontrakciju. Paaugstinātu urīnpūšļa jutību raksturo pirmās piepildīšanās sajūtas parādīšanās, kā arī pirmā un spēcīgā vēlme urinēt, reaģējot uz samazinātu urīnpūslī ievadītā šķidruma daudzumu. Samazinoties urīnpūšļa jutībai, tiek novērota vēlmes urinēt pavājināšanās, kad urīnpūslis ir piepildījies līdz pilnīgai tā neesamībai.

Vissvarīgākais pildīšanas cistometrijas parametrs ir detrusora noplūdes punkta spiediens. Tas ir zemākais detrusora spiediens, pie kāda urīns noplūst caur urīnizvadkanālu, ja nav vēdera sasprindzinājuma vai detrusora kontrakcijas. Ja detrusora noplūdes punkta spiediens ir lielāks par 40 cm H2O, pastāv augsts vezikoureterālā refluksa un augšējo urīnceļu bojājuma risks.

Iegurņa pamatnes muskuļu elektromiogrāfiskās aktivitātes palielināšanās neesamība cistometrijas pildīšanas laikā, īpaši ar lielu injicētā šķidruma daudzumu, kā arī ar vēdera spiediena palielināšanos, norāda uz urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera kontrakcijas aktivitātes neesamību.

Spiediena/plūsmas pētījums ietver vienlaicīgu intravezikālā un vēdera dobuma spiediena reģistrēšanu (ar automātisku to starpības, detrusora spiediena, aprēķinu), kā arī urīna plūsmas parametru reģistrēšanu. Neiroloģiskiem pacientiem urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera elektromiogrāfiskā aktivitāte vienmēr tiek reģistrēta vienlaicīgi. Spiediena-plūsmas pētījums ļauj novērtēt koordināciju starp detrusora kontrakciju un urīnizvadkanāla un iegurņa pamatnes muskuļu svītrotā sfinktera relaksāciju urinēšanas laikā. Spiediena-plūsmas pētījuma rezultāti tiek izmantoti, lai noteiktu detrusora un urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera funkciju. Parasti, brīvprātīgi saraujoties detrusoram, urīnizvadkanāla svītrotais sfinkteris un iegurņa pamatnes muskuļi atslābinās, kam seko urīnpūšļa iztukšošanās bez atlikušā urīna. Samazinātu detrusora aktivitāti raksturo detrusora kontrakcija ar samazinātu spēku vai garumu urīnpūšļa iztukšošanas laikā. Detrusora aktivitātes trūkums izpaužas kā detrusora nespēja sarauties urīnpūšļa iztukšošanas mēģinājuma laikā. Urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera disfunkcija izpaužas kā nepietiekama pēdējā relaksācija urinēšanas laikā (tiek reģistrēta elektromiogrāfiskā aktivitāte). Tikai "spiediena/plūsmas" pētījuma laikā var konstatēt tādu urodinamisku stāvokli kā ārējā detrusora-sfinktera disinerģiju, t. i., urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera un iegurņa pamatnes muskuļu piespiedu kontrakciju detrusora kontrakcijas laikā. Ārējā detrusora-sfinktera disinerģija izpaužas kā palielināta elektromiogrāfiskā aktivitāte urīnpūšļa iztukšošanas laikā.

Video urodinamiskā izmeklēšana ļauj reģistrēt iepriekš minētos urīnpūšļa piepildīšanās (cistometrija) un iztukšošanās fāžu parametrus ("spiediena plūsma" un urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera un iegurņa pamatnes muskuļu EMG), vienlaikus veicot augšējo un apakšējo urīnceļu radiogrāfisku attēlveidošanu. Video urodinamiskās izmeklēšanas laikā, atšķirībā no standarta UDI, ir iespējams noteikt urīnpūšļa kakliņa gludo muskuļu struktūru relaksācijas traucējumus (iekšējā detrusora-sfinktera disinerģija) un vezikoureterālo refluksu.

Saskaņā ar indikācijām urīnpūšļa analīzes (UDI) laikā tiek veiktas īpašas pārbaudes: aukstā ūdens tests. Aukstā ūdens tests sastāv no detrusora spiediena mērīšanas, ātri ievadot atdzesētu destilētu ūdeni urīnpūslī. Pacientiem ar augšējo motoro neironu bojājumiem, reaģējot uz ātru atdzesēta šķidruma ievadīšanu, rodas asa detrusora kontrakcija, ko bieži pavada steidzama urīna nesaturēšana.

Pozitīvs testa rezultāts norāda uz muguras smadzeņu vai urīnpūšļa nervu apakšējo segmentu bojājumiem.

Tādējādi urodinamiskās izmeklēšanas metodes ļauj atklāt visas esošās apakšējo urīnceļu neirogēnās disfunkcijas formas. Pildījuma cistometrija ļauj novērtēt urīnpūšļa akumulācijas fāzi un noteikt urīnpūšļa jutības samazināšanos vai palielināšanos, detrusora adaptācijas spēju (atbilstības) samazināšanos, urīnpūšļa tilpuma palielināšanos, detrusora hiperaktivitāti un sfinktera akontraktilitāti.

"Spiediena plūsma" ar vienlaicīgu iegurņa pamatnes muskuļu EMG palīdz novērtēt urīnpūšļa iztukšošanas fāzi un noteikt detrusora kontrakcijas aktivitātes samazināšanos vai neesamību, ārējo detrusora-sfinktera disinerģiju un urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera atbilstošas relaksācijas pārkāpumu.

Videourodinamiskā izmeklēšana ļauj diagnosticēt iekšējās detrusora-sfinktera disinerģiju un traucētu urīnpūšļa kakliņa relaksāciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]