Neiroģēns urīnpūslis - ārstēšana

Neirogēna urīnpūšļa ārstēšanai jābūt vērstai uz šādiem mērķiem: nieru darbības saglabāšanu, apstākļu radīšanu atbilstošai urīnpūšļa iztukšošanai jeb urīna nesaturēšanai un dzīves kvalitātes uzlabošanu. Katrā konkrētā gadījumā ārstēšanas taktikas noteikšanai svarīga ir individuāla pieeja. Neirogēna urīnpūšļa ārstēšana ir atkarīga no apakšējo urīnceļu disfunkcijas veida, ņemot vērā urīnpūšļa detrusora un sfinkteru funkciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Urīna uzkrāšanās traucējumi urīnpūslī

Traucēta urīna uzkrāšanās urīnpūslī neiroloģisku slimību un traumu dēļ izpaužas kā neirogēna detrusora hiperaktivitāte (viena no hiperaktīvā urīnpūšļa formām). Hiperaktīvā urīnpūšļa ārstēšanas pieejas ir detalizēti aprakstītas šīs rokasgrāmatas attiecīgajā nodaļā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Traucēta urīnpūšļa iztukšošanās

Detrusora-sfinktera disinerģija, detrusora kontrakcijas aktivitātes traucējumi un sfinkteru pietiekamas relaksācijas traucējumi noved pie urīnpūšļa iztukšošanās traucējumiem.

Intermitējoša urīnpūšļa autokateterizācija, ko 1972. gadā ierosināja Lapids, joprojām ir labākā metode pacientu ar traucētu urīnpūšļa iztukšošanos ārstēšanai neiroloģisku slimību dēļ. Tomēr pacientiem ar traucētu roku funkciju (kuri nevar veikt periodisku paškateterizāciju), kā arī pacientiem, kuri viena vai otra iemesla dēļ atsakās no šāda veida urīnpūšļa iztukšošanas, tiek izmantotas citas metodes.

Urīnpūšļa kakliņa un proksimālā urīnizvadkanāla gludos muskuļus kontrolē toniski simpātiski stimuli caur alfa adrenerģiskajiem receptoriem. Alfa adrenerģisko receptoru blokāde var uzlabot urīnpūšļa iztukšošanos. Lai gan alfa adrenerģiskie blokatori (tamsulozīns, alfuzīns, doksazosīns un citi) tiek veiksmīgi izmantoti pacientu ar prostatas adenomu ārstēšanā, tie nav atraduši plašu pielietojumu urīnpūšļa iztukšošanās funkcionālo traucējumu gadījumā. Tomēr lielākā daļa autoru uzskata par piemērotu lietot alfa adrenerģiskos blokatorus vieglu urīnpūšļa iztukšošanās disfunkcijas formu gadījumā.

Detrusora-sfinktera disinerģijas gadījumā, ko pavada augsts detrusora spiediens (vairāk nekā 40 cm H2O), ir ļoti svarīgi izvēlēties atbilstošu urīnpūšļa iztukšošanas metodi urinēšanas laikā.

Neirogēnas urīnpūšļa ārstēšanas metodes ietver benzodiazepīnus un centrālas darbības muskuļu relaksantus. Visbiežāk tiek izmantoti centrālas darbības muskuļu relaksanti. Tie samazina motoro neironu un starpneironu ierosmi un spēj kavēt nervu impulsu pārraidi muguras smadzenēs, samazinot svītroto muskuļu spastiskumu. Tomēr, lietojot šīs zāles, pat maksimāli pieļaujamās devās, pozitīva ietekme tiek novērota tikai 20% pacientu.

Neirogēna urīnpūšļa medikamentozai ārstēšanai (metoklopramīdam) arī nav būtiskas nozīmes pacientu ar samazinātu vai neesošu urīnpūšļa detrusora saraušanās aktivitāti ārstēšanā. Dažiem pacientiem ar samazinātu vai neesošu urīnpūšļa detrusora saraušanās aktivitāti un ar urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera paralītisku stāvokli urīnpūsli var iztukšot, mākslīgi palielinot intraabdominālo spiedienu ar vēdera lejasdaļas pirkstu saspiešanu (Creda tehnika). Urīnizvadkanāla ārējā sfinktera spastiska stāvokļa gadījumā Creda lietošana neizraisa pietiekamu urīnpūšļa iztukšošanos.

Ja autokateterizācija nav iespējama vai pacients no tās atsakās, un ja medikamentozā ārstēšana ir neefektīva, pacientiem ar gan detrusora-sfinktera disinerģiju, gan detrusora kontrakcijas aktivitātes traucējumiem kombinācijā ar urīnizvadkanāla ārējā sfinktera spastisku stāvokli tiek nozīmētas ķirurģiskas ārstēšanas metodes, lai novērstu obstrukciju minētā sfinktera rajonā. Jo īpaši tiek izmantota A tipa botulīna neirotoksīna injekcija urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera rajonā. Urīnpūšļa kakliņa transuretrālā endoprotezēšana, urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera iegriezums un speciālu stentu implantācija urīnizvadkanāla ārējā sfinktera rajonā.

100 U A tipa botulīna neirotoksīna atšķaida 8 ml sterila 0,9 % nātrija hlorīda šķīduma. Zāles injicē urīnizvadkanāla ārējā sfinkterā. Vīriešiem zāles injicē transuretrāli četros punktos pulksten 3, 6, 9 un 12 stundās uz parastā pulksteņa ciparnīcas, bet sievietēm — parauretrāli divos punktos pa kreisi un pa labi no urīnizvadkanāla. Urīnizvadkanāla ārējā sfinktera ķīmijmodervācija samazina intrauretrālo pretestību, tādējādi uzlabojot urīnpūšļa iztukšošanos un dažos gadījumos atjaunojot spontānu urinēšanu.

Urīnpūšļa kakliņa transuretrālo izmeklējumu (TUR) izmanto urīnpūšļa kakliņa un proksimālās urīnizvadkanāla nosprostojuma gadījumos, kas konstatēti ar videourodinamiskā pētījuma rezultātiem. Urīnpūšļa kakliņš tiek pārgriezts pa visiem slāņiem pulksten 5 un/vai 7 stundās uz parastas pulksteņa ciparnīcas (vīriešiem - no urīnpūšļa pamatnes līdz sēklas pauguram).

Urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera iegriezums (sfinkterotomija) tiek veikts ar aukstu nazi vai lāzeru pulksten 12 pozīcijā uz parastas pulksteņa ciparnīcas. Pozitīvi rezultāti tiek novēroti 70% pacientu. Iespējamās komplikācijas: asiņošana, impotence, urīna noplūde.

Neirogēna urīnpūšļa ārstēšanai nepieciešama arī pastāvīgu metāla stentu izmantošana. Stenti tiek uzstādīti transuretrāli tā, lai tie sašaurinātu tikai urīnizvadkanāla svītroto sfinkteru. Šajā pozīcijā urīnpūšļa kakliņa gludās muskulatūras šķiedras nodrošina urīna aizturi. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir stenta spontāna migrācija un stenta iesūkšanās ar sāļiem.

Priekšējo sakrālo sakņu elektriskā stimulācija tiek izmantota arī neiroloģisku pacientu ar traucētu urīnpūšļa iztukšošanās funkciju ārstēšanā. Šo metodi pirmo reizi ierosināja Brindlijs. To izmanto pacientiem ar pilnīgu muguras smadzeņu bojājumu. Priekšējo sakrālo sakņu elektriskā stimulācija vienlaikus stimulē detrusora autonomās šķiedras un urīnizvadkanāla ārējā sfinktera un iegurņa diafragmas somatiskās šķiedras. Sakarā ar to, ka svītrotās muskuļu šķiedras nespēj ilgstoši tonizēt, samazinās intrauretrālais spiediens, un detrusora gludo muskuļu šķiedru kontrakcija veicina urinēšanu.

Īpašos gadījumos, kad ir smaga apakšējo urīnceļu neirogēna disfunkcija un pacienta smaga invaliditāte, urīns tiek novirzīts no urīnpūšļa, uzstādot pastāvīgu urīnizvadkanāla katetru vai suprapubisku cistostomiju.

Sfinktera urīna nesaturēšanas ārstēšana ar urīnizvadkanāla svītrotā sfinktera inervācijas traucējumiem tiek veikta ar ķirurģisku iejaukšanos. Sievietēm tiek izmantota urīnizvadkanāla cilpa un mākslīgais sfinkteris, vīriešiem - mākslīgais sfinkteris.

Tādējādi urinācijas traucējumu izpausmes pacientiem ar apakšējo urīnceļu neirogēnu disfunkciju ir diezgan dažādas. Visos gadījumos ir nepieciešams veikt visaptverošu urīnpūšļa urīna pārbaudi (UDI), lai noskaidrotu urīnpūšļa un tā sfinkteru funkcionālo stāvokli. Diemžēl mūsdienu neirogēna urīnpūšļa ārstēšana lielākajā daļā pacientu neļauj pilnībā atjaunot apakšējo urīnceļu normālu darbību, un tad ārstēšana sastāv no atbilstošas un piemērotas urīnpūšļa iztukšošanas metodes izvēles konkrētam pacientam.

[ 11 ], [ 12 ]