Multiplā skleroze - Diagnoze

Īpaši interesanta ir uz epidemioloģiskajiem datiem balstītā hipotēze, saskaņā ar kuru klīniski izpausta multiplā skleroze ir tikai pēdējais posms procesā, kas sākas ilgi pirms pieauguša cilvēka vecuma. Saskaņā ar šo hipotēzi tiek izdalītas indukcijas fāzes, kas cilvēkiem ar ģenētisku predispozīciju nezināma imunogēna ārēja faktora ietekmē notiek pirms 15 gadu vecuma. Pēc tam seko asimptomātisks latentais periods, kura laikā var konstatēt demielinizācijas pazīmes, bet klīniski acīmredzamu simptomu nav. Slimības klīniskā debija ("pirmā lēkme") var attīstīties akūti vai subakūti. Laiks no slimības sākuma līdz tās klīniskajai izpausmei var ilgt no 1 līdz 20 gadiem. Dažreiz MRI, kas veikta citiem mērķiem, atklāj tipisku demielinizācijas ainu pacientam, kuram nav nekādu demielinizējošas slimības klīnisku izpausmju. Termins "latenta multiplā skleroze" tiek lietots arī, lai aprakstītu gadījumus, kad tiek konstatētas demielinizējoša procesa pazīmes, bet kas tomēr klīniski neizpaužas.

Rūpīga pacientu, kuriem ir pirmā pilnīga slimības epizode, anamnēze var atklāt vienu vai vairākas pārejošu simptomu epizodes pagātnē, piemēram, vieglus redzes traucējumus, nejutīgumu vai tirpšanu, vai nestabilitāti ejot, kas to rašanās brīdī, iespējams, netika uzskatītas par nozīmīgām. Citiem pacientiem var būt iepriekšējas ārkārtēja noguruma vai koncentrēšanās grūtību epizodes.

Akūtā epizode, kuras dēļ pacients meklē medicīnisko palīdzību, var nebūt saistīta ar nevienu provocējošu faktoru. Tomēr daudzi pacienti ziņo par īslaicīgu saistību ar infekciju, stresu, traumu vai grūtniecību. Dažos gadījumos simptomi var sasniegt maksimumu uzreiz pēc to parādīšanās pacientam, piemēram, pamošanās brīdī, bet dažreiz tie uzkrājas laika gaitā, sākot no minūtēm līdz pat dienām. Pacienti bieži ziņo par pakāpenisku simptomu progresēšanu, savukārt "insultam līdzīgs" sākums ir reti sastopams.

Multiplās sklerozes simptomu parādīšanās iekaisuma demielinizācijas procesa rezultātā tiek saukta par "lēkmi", "paasinājumu" vai "recidīvu". Gaitu, ko raksturo atkārtoti lēkmes, sauc par recidivējošu vai remitējošu. Atveseļošanās pakāpe (pilnīga remisija) pēc lēkmes ievērojami atšķiras. Slimības sākumposmā atveseļošanās sākas drīz pēc simptomu maksimuma sasniegšanas, lēkmei beidzoties ar pilnīgu vai gandrīz pilnīgu atveseļošanos 6-8 nedēļu laikā. Gadījumos, kad neiroloģiski simptomi attīstās pakāpeniski, tiek atzīmēta hroniska progresējoša gaita, kurā funkcionālā atveseļošanās ir maz ticama, bet ir iespējama vairāk vai mazāk ilgtermiņa stabilizācija. Pirmā multiplās sklerozes lēkme ir jādiferencē no akūta diseminēta encefalomielīta (ADEM), kurā demielinizācijas epizodes neatkārtojas.

Pētījumā, kurā piedalījās 1096 pacienti, tika konstatēta saistība starp pacientu vecumu un slimības progresēšanas veidu. Šī pētījuma rezultāti liecina, ka cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, biežāk ir progresējoša gaita ar pakāpenisku parēzes pieaugumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Multiplās sklerozes diagnostikas kritēriji

Ir ierosinātas vairākas multiplās sklerozes klasifikācijas shēmas, taču visas sniedz vienu un to pašu klīniski nozīmīgas multiplās sklerozes definīciju, saskaņā ar kuru, saskaņā ar anamnēzi vai izmeklējumiem, jābūt vismaz diviem saasinājumiem ar centrālās nervu sistēmas baltās vielas bojājumiem, kas atdalīti ar laiku un vietu. Tāpēc multiplās sklerozes diagnozei ir jānosaka perēkļu laika un telpas izkliede. Turklāt epizodēm jābūt atdalītām vienai no otras ar vismaz 1 mēneša intervāliem, kuru laikā nav pastāvīgas stāvokļa pasliktināšanās, un simptomus nevar izskaidrot ar viena nervu ass anatomiska bojājuma klātbūtni (piemēram, gadījumā, ja acu simptomi tiek kombinēti ar vienpusējiem kontralaterāliem motorikas traucējumiem ekstremitātēs vai kontralaterālu jutības samazināšanos sejā un rumpī, un to var izraisīt izolēts smadzeņu stumbra fokāls bojājums). Tomēr šāda definīcija neļauj uzskatīt atkārtotu redzes nerva iekaisumu vienā un tajā pašā acī par atsevišķu multiplās sklerozes epizodi.

Klīniski ticamas multiplās sklerozes diagnostikas kritēriji saskaņā ar Šūmaheru (saskaņā ar A. E. Milleru, 1990)

• Sākuma vecums no 10 līdz 50 gadiem
• Izmeklēšanas laikā tiek atklāti objektīvi neiroloģiski simptomi.
• Neiroloģiskie simptomi norāda uz centrālās nervu sistēmas baltās vielas bojājumiem.
• Izkliede laikā:
  • divi vai vairāki saasinājumi (vismaz 24 stundu garumā) ar vismaz 1 mēneša intervālu (saasinājums tiek definēts kā jaunu simptomu parādīšanās vai iepriekš esošo simptomu pastiprināšanās) vai
  • simptomu pastiprināšanās vismaz 6 mēnešu laikā
• Telpiskā dezorganizācija: tiek ietekmētas divas vai vairākas anatomiskas zonas, kas ir izolētas viena no otras
• Nav alternatīva klīniska skaidrojuma.

Lai ņemtu vērā progresējošas multiplās sklerozes formas, kritēriji paredz progresējošu neiroloģisku disfunkciju vismaz 6 mēnešu laikā, ja nav citu iemeslu, kas varētu izskaidrot simptomus. Tā kā nav viena specifiska testa, kas varētu precīzi diagnosticēt multiplo sklerozi, diagnoze tiek noteikta, kombinējot klīniskās izpausmes, neiroattēlveidošanu un laboratorijas datus. Termini "varbūtēja" un "iespējama" multiplā skleroze klasifikācijā ir ieviesti, lai apzīmētu gadījumus, kad ir tikai viena lēkme vai viens bojājums, vai kad lēkmes nevar apstiprināt ar objektīviem izmeklēšanas datiem.

Kopš šo klasifikāciju publicēšanas vairāki diagnostikas testi ir palielinājuši multiplās sklerozes diagnozes jutīgumu un specifiskumu. MRI un izraisīto potenciālu diagnostiskā vērtība jau ir apspriesta. Raksturīgākās izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā (CSF) ietver intratekāli producēta imūnglobulīna klātbūtni. To parasti nosaka, izmantojot indeksu, kas definēts kā IgG līmeņa attiecība CSF un serumā, koriģējot to atbilstoši imūnglobulīna līmenim. Kvalitatīvs indikators ir oligoklonālo antivielu klātbūtne gamma globulīnu spektrā, ko nosaka ar imunofiksāciju vai izoelektrisko fokusēšanu. Testa rezultāti tiek uzskatīti par pozitīviem, ja CSF tiek konstatēti divu vai vairāku veidu oligoklonālās antivielas, kuru nav serumā. Šie un citi testi ir iekļauti Posera u.c. (1983) izstrādātajos multiplās sklerozes diagnostikas kritērijos. Saskaņā ar Posera kritērijiem, nosakot bojājumu telpisko izkliedi, kas nepieciešama multiplās sklerozes diagnozei, var ņemt vērā paraklīniskos datus. Turklāt ir ieviests termins “laboratoriski apstiprināta” ticama multiplā skleroze, ko lieto gadījumos, kad netiek izpildīti “klīniski ticamas” multiplās sklerozes kritēriji, bet cerebrospinālajā šķidrumā tiek konstatēts paaugstināts IgG vai oligoklonālo antivielu līmenis.

Pētījumu metodes, kas var būt noderīgas diagnostikā un ārstēšanas izvēlē pacientiem ar multiplo sklerozi

• Pētījuma metode

1. Smadzeņu un/vai muguras smadzeņu MRI skaidrojumi
2. T1, T2, protonu blīvums, FLAIR, gadolīnija pastiprināti attēli

• Cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana

1. Citoze, olbaltumvielu līmenis, glikoze, sifilisa tests, neiroborelioze, IgG indekss, oligoklonālās antivielas

• Izraisītie potenciāli

1. Smadzeņu stumbra redzes, dzirdes potenciāli, somatosensorā
2. Neiropsiholoģiskie pētījumi

• Urodinamikas pētījums
• Seroloģiskie pētījumi

1. Antinukleāro antivielu tests ar ekstrahētiem kodola antigēniem (rho, 1a, mр), antivielām pret kardiolipīnu, antivielām pret borreliozi, angiotenzīnu konvertējošā enzīma un B12 vitamīna līmeņa noteikšanai

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Papildu pētījumu metožu diagnostiskā nozīme

Vairāk nekā 90 % pacientu ar klīniski nozīmīgu multiplo sklerozi ir patoloģiskas MRI atradnes, un vairāk nekā divām trešdaļām pacientu ir paaugstināts cerebrospinālā šķidruma (CSF) gamma globulīna līmenis vai oligoklonālās antivielas. Lai gan MRI atradnes nav nepieciešamas, lai apstiprinātu klīniski nozīmīgas multiplās sklerozes diagnozi, neiroattēlveidošana ir jutīgāka metode nekā CSF vai izraisīto potenciālu pētījumi, izmeklējot pacientus, kuriem ir aizdomas par multiplo sklerozi. MRI kritēriji multiplās sklerozes diagnosticēšanai ietver:

• trīs vai četru mainītas signāla intensitātes zonu klātbūtne protonu blīvuma vai T2 svērtajos attēlos;
• perēkļi periventrikulārajā reģionā;
• bojājumi, kas lielāki par 5 mm;
• infratentoriālie fokusi.

Pētījumā, kurā tika izvērtēti MRI dati 1500 pacientiem ar multiplās sklerozes klīniskām izpausmēm, šo kritēriju specifiskums bija 96%, bet jutība - 81%. Citas multiplai sklerozei raksturīgās MRI izmaiņas ir elipsveida bojājumi blakus sānu kambariem un orientēti perpendikulāri smadzeņu priekšējai-aizmugurējai asij, kas atbilst Dosona pirkstiem, un bojājumi smadzeņu lielajā ķermenī blakus tā apakšējai kontūrai.

CSF indikatori multiplās sklerozes gadījumā

Kopējais olbaltumvielu saturs

• Normāls 60% pacientu ar multiplo sklerozi
• > 110 mg/dl - ļoti reti

Citoze

• Normāli 66% gadījumu
• > 5 limfocīti 1 ml 33% gadījumu
• Mainīgi korelē ar saasinājumu

Limfocītu apakštipi

• > 80% CD3+
• CD4+/CD8+ attiecība 2:1
• 16–18 % B limfocītu
• Plazmas šūnas tiek reti konstatētas.

Glikozes saturs

• Normāls

Imūnglobulīns (IgG)

• Saturs palielināts
• Paaugstināts IgG indekss (> 0,7)
• Paaugstināta IgG sintēzes ātrums (> 3,3 mg/dienā)
• Oligoklonālās IgG antivielas
• Palielināta kappa/lambda vieglo ķēžu attiecība
• Bezmaksas kappa vieglās ķēdes

Auduma marķieri

• Palielināts OBM līdzīga materiāla saturs aktīvajā fāzē

Multiplās sklerozes diagnostikas kritēriji

• Klīniski pierādīta multiplā skleroze
  • Divi saasinājumi un divu atsevišķu bojājumu klīniskās izpausmes
  • Divi saasinājumi: viena fokusa klīniskās izpausmes un cita fokusa paraklīniskās pazīmes (CG, MRI, EP)
  • Laboratoriski apstiprināta multiplā skleroze
• Laboratoriska apstiprināšana - oligoklonālu antivielu (OA) noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā vai palielināta IgG sintēze (serumā antivielu struktūrai un IgG līmenim jābūt normālam). Jāizslēdz citi cerebrospinālā šķidruma izmaiņu cēloņi: sifiliss, subakūts sklerozējošs panencefalīts, sarkoidoze, difūzas saistaudu slimības un līdzīgas slimības.
  • Divi saasinājumi, viena bojājuma klīniskas vai paraklīniskas pazīmes un osteoartrīta vai paaugstināta IgG līmeņa noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā
  • Viens paasinājums, divu atsevišķu perēkļu klīniskās pazīmes un osteoartrīta vai paaugstināta IgG līmeņa noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā
  • Viens paasinājums, viena perēkļa klīniskās pazīmes, cita perēkļa paraklīniskās pazīmes un osteoartrīta vai paaugstināta IgG līmeņa noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā
• Klīniski iespējama multiplā skleroze
  • Divi saasinājumi un viena bojājuma klīniskās pazīmes
  • Viens saasinājums un divu atsevišķu perēkļu klīniskās pazīmes
  • Viens saasinājums, viena perēkļa klīniskās pazīmes un cita perēkļa paraklīniskās pazīmes
  • Laboratoriski apstiprināta iespējama multiplā skleroze
  • Divi paasinājumi un osteoartrīta vai paaugstināta IgG līmeņa noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā

MRI datiem ir arī prognostiska vērtība indivīdiem, kuriem ir multiplās sklerozes attīstības risks un kuriem klīniski ir bijusi viena lēkme ar demielinizējošai slimībai raksturīgiem simptomiem. Šajā gadījumā gan bojājumu klātbūtnei smadzeņu baltajā vielā, gan to skaitam ir prognostiska vērtība.

Lai gan smadzeņu un mugurkaula neiroattēlveidošanas dati ir svarīgs papildinājums multiplās sklerozes klīniskajai diagnostikai, diagnozes noteikšanai nevar paļauties tikai uz tiem. To nepareiza interpretācija var izraisīt nepareizu diagnozi, jo vairākām citām slimībām ir līdzīgas MRI izpausmes. Turklāt personām, kas vecākas par 40 gadiem, T2 svērtajos attēlos biežāk tiek atklāta hiperintensitāte.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Daži multiplās sklerozes diferenciāldiagnozes aspekti

Svarīgi centrālās nervu sistēmas demielinizējošo slimību klīniskie un patomorfoloģiskie varianti ir ADEM un Devica neiromielīts optica, kas atšķiras no multiplās sklerozes pēc prognozes un ārstēšanas.

Akūts diseminēts encefalomielīts. Akūts diseminēts encefalomielīts (ADEM) klīniski un patoloģiski nav atšķirams no multiplās sklerozes sākuma. Diferencēšana ir iespējama, ja pēc akūtas infekcijas slimības vai vakcinācijas rodas klīniski izolēta demielinizācijas epizode. Tomēr ADEM var rasties arī bez acīmredzama provocējoša faktora. Slimību visbiežāk provocē masalu infekcija, retāk tā rodas pēc vējbakām, masaliņām, cūciņām, skarlatīnas vai garā klepus. ADEM visbiežāk rodas bērnībā un jaunībā. Akūts redzes nerva iekaisums, kas rodas ADEM ietvaros, visbiežāk ir divpusējs. Cerebrospinālajā šķidrumā parasti tiek konstatētas izteiktākas iekaisuma izmaiņas, tostarp augstāka citoze, dažreiz ar neitrofilu pārsvaru un augstāku olbaltumvielu saturu. Oligoklonālās antivielas cerebrospinālajā šķidrumā ADEM gadījumā parasti netiek konstatētas vai arī tās akūtā fāzē parādās uz īsu brīdi.

Lai gan ADEM parasti ir monofāziska slimība, kas reaģē uz glikokortikoīdiem vai adrenokortikotropo hormonu terapiju, ir ziņots par daudzfāziskas vai recidivējošas ADEM gadījumiem. Daudzfāzisku ADEM raksturo viena vai vairākas klīniski atšķirīgas lēkmes, kas seko sākotnējai akūtai epizodei. Recidivējošai ADEM raksturīgas sekojošas epizodes, kas ir klīniski identiskas sākotnējai epizodei.

ADEM un tā variantu gadījumā MRI atklāj nelielas multifokālas hiperintensīvas izmaiņas T2 režīmā, taču ir iespējami arī lieli lobāri volumetriski bojājumi, kas skar pelēko vielu. Tajā pašā laikā ADEM gadījumā parasti nav multiplai sklerozei raksturīgo periventrikulārās baltās vielas jeb smadzeņu smadzeņu bojājumu.

Neiromielīts optica. Neiromielīts optica, kas pazīstams arī kā Deviča slimība, ir multiplās sklerozes variants ar unikālām klīniskām un patoloģiskām izmaiņām. Klīniskajā ainā ietilpst akūta vai subakūta redzes nerva neirīta un smagas transversālās mielīta izpausmes. Intervāls starp redzes zudumu un muguras smadzeņu iesaistīšanos parasti nepārsniedz 2 gadus, bet var būt arī ilgāks. Patoloģiskas izmaiņas aprobežojas ar redzes nervu demielinizāciju un smagu nekrozi, kas var skart lielāko daļu muguras smadzeņu. Smadzenēs izmaiņu nav (izņemot redzes nervus un hiazmu). Cerebrospinālā šķidruma izmeklējumā tiek atklāts normāls spiediens, mainīga pleocitoze līdz pat vairākiem simtiem leikocītu ar neitrofilu pārsvaru un paaugstinātu olbaltumvielu līmeni. Oligoklonālas antivielas un pastiprinātas IgG sintēzes pazīmes cerebrospinālajā šķidrumā parasti nav. Slimība var būt monofāziska vai multifāziska. Ir ziņojumi, ka neiromielīts optica var rasties arī ADEM kontekstā, kā arī sistēmiskās sarkanās vilkēdes, jauktas saistaudu slimības un tuberkulozes gadījumā. Deviča slimība biežāk tiek novērota Japānā, un tai, šķiet, ir unikālas imunoģenētiskas īpašības. Neiroloģisko funkciju atveseļošanās prognoze ir slikta. Ir mēģināts ārstēt ar dažādiem līdzekļiem (alkilējošiem līdzekļiem, tostarp ciklofosfamīdu, kortikotropīnu, glikokortikoīdiem, plazmaferēzi) - ar mainīgiem panākumiem.

Lai gan vairākas sistēmiskas iekaisuma slimības var skart balto vielu, neiroloģiski simptomi reti ir vienīgā vai sākotnējā izpausme. Šādus stāvokļus parasti atpazīst pēc somatisko simptomu klātbūtnes. CNS iesaistīšanās sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā var ietvert infarktus vai asiņošanu trombozes vai vaskulīta dēļ. Psihotiski traucējumi, krampji, apjukums vai miegainība var rasties primāri vai kā infekciju vai citu orgānu mazspējas komplikācija. Mielīts, dažreiz kopā ar vienlaicīgu redzes nerva iesaistīšanos (atgādina Deviča sindromu), var būt saistīts arī ar sistēmisko sarkano vilkēdi, tāpat kā oligoklonālu antivielu klātbūtne cerebrospinālajā šķidrumā. Oligoklonālas antivielas cerebrospinālajā šķidrumā ir atrodamas arī sarkoidozes un Behčeta slimības gadījumā. No otras puses, antinukleārās antivielas, kas raksturīgas sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, ir atrodamas aptuveni trešdaļai pacientu ar multiplo sklerozi.

Neiroborelioze. Neiroborelioze ir nervu sistēmas slimība, ko izraisa Laima slimība, kuras cēlonis ir Borrelia burgdorferi. Neiroborelioze var izpausties kā meningīts, encefalomielīts un perifēra neiropātija. Encefalomielīts ir reta Laima slimības komplikācija, kas rodas mazāk nekā 0,1% pacientu. Apgabalos, kur Laima slimība ir endēmiska, pacienti ar tipiskām klīniskām un laboratoriskām multiplās sklerozes izpausmēm, bet bez objektīviem pierādījumiem par Borrelia ietekmi uz CNS, dažreiz kļūdaini tiek ārstēti ar ilgstošiem antibiotiku kursiem. Borrelia encefalomielīts parasti izpaužas ar atmiņas traucējumiem un citām kognitīvām funkcijām, lai gan ir ziņots par multifokālas iesaistes gadījumiem, kas galvenokārt skar CNS balto vielu. Oligoklonālas antivielas var noteikt cerebrospinālajā šķidrumā. Neiroboreliozes objektīvās pazīmes ir specifisku antivielu intratekāla veidošanās, pozitīvi cerebrospinālā šķidruma (CSF) kultūras rezultāti un B. burgdorferi DNS noteikšana, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju.

Tropiskā spastiskā paraparēze (TSP) un ar HIV saistītā mielopātija (HAM) ir termini, kas apzīmē hronisku demielinizējošu muguras smadzeņu iekaisuma slimību, ko izraisa retrovīruss, cilvēka T-šūnu limfotrofiskais vīruss (HTLV-I). Vīruss ir endēmisks Japānas, Rietumindijas un Dienvidamerikas daļās. TSP un HAM vairākos veidos atgādina multiplo sklerozi, tostarp oligoklonālu antivielu klātbūtni un paaugstinātu IgG līmeni cerebrospinālajā šķidrumā, baltās vielas izmaiņas smadzeņu MRI un reakciju (parasti daļēju) uz imunoterapiju. Tomēr TSP un VAM var atšķirt no multiplās sklerozes pēc antivielu klātbūtnes pret HTLV-I vai pēc HTLV-I DNS noteikšanas, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju, kā arī pēc perifēro nervu bojājumiem, oligoklonālu antivielu klātbūtnes serumā, daudzkodolu limfocītu klātbūtnes cerebrospinālajā šķidrumā un asinīs, pozitīviem seroloģiskiem testiem uz sifilisu, sauso sindromu vai plaušu limfocītisko alveolītu.