Muguras muskuļu atrofija

Mugurkaula muskuļu atrofija nav atsevišķa nozoloģiska vienība, bet gan vesela klīniski un ģenētiski heterogēnu iedzimtu patoloģiju grupa, ko izraisa pieaugošie priekšējo mugurkaula ragu motoneironu deģenerācijas procesi. Šis termins aptver dažādus ģenētiski noteiktas perifēras parēzes un muskuļu atrofijas variantus, kas rodas mugurkaula motoneironu un/vai smadzeņu stumbra deģenerācijas rezultātā. Visbiežākais problēmas cēlonis ir autosomāli recesīva mutācija piektās hromosomas garajā q-plecā. Ārstēšana ir nespecifiska, tās mērķis ir uzlabot nervu audu trofiku un sniegt paliatīvu atbalstu dzīves kvalitātes uzlabošanai. [ 1 ]

Epidemioloģija

Mugurkaula muskuļu atrofija rodas vienā gadījumā uz 6000 līdz 10 000 jaundzimušajiem (saskaņā ar American Journal of Medical Genetics 2002).

SMN gēna 7. eksona delēcijas nesēju izplatība ir 1:50 cilvēkiem.

Bulbo-spinālā muskuļu atrofija (Kenedija sindroms) rodas vienam bērnam no 50 000 un ir visizplatītākais mugurkaula amiotrofijas veids pieaugušajiem.

Tiek atzīmēts, ka puse bērnu ar šo slimību nepārvar divu gadu izdzīvošanas periodu.

Patoloģija tiek mantota pēc autosomāli recesīvā principa. Visbiežāk katrs slima bērna vecāks ir vienas mutētā gēna kopijas nesējs. Tā kā mutāciju kompensē otra "normāla" gēna kopija, vecākiem nav spinālās muskuļu atrofijas izpausmju. 2. tipa patoloģijas gadījumā parasti netiek mantota papildu kopija no vecāka. Problēma rodas nejaušas neveiksmes dēļ dzimumšūnu veidošanās laikā vai tieši apaugļošanās laikā. Pirmā tipa spinālās muskuļu atrofijas gadījumā slimības spontāna attīstība notiek tikai 2% gadījumu (šajā situācijā nesējs ir tikai viens no vecākiem). [ 2 ]

Cēloņi muguras muskuļu atrofija

Galvenais mugurkaula muskuļu atrofijas cēlonis ir gēna, kas atbild par SMN proteīna ražošanu, mutācija, kas lokalizēta 5q hromosomā. Šī slimība vēl vairāk izraisa pakāpenisku motoro nervu šūnu bojāeju muguras smadzeņu un smadzeņu stumbra priekšējos ragos. Šo procesu rezultātā samazinās muskulatūras tonuss, attīstās elpošanas, rīkles, sejas un skeleta muskuļu atrofija. Pediatriskajās mugurkaula muskuļu atrofijas formās dominējošais mantojuma veids ir autosomāli recesīvs, kas nozīmē, ka abi vecāki vienlaikus nēsā bojātus gēnus. Attiecībā uz IV tipa patoloģiju (pieaugušo forma) pastāv saikne ar X hromosomu, tāpēc tiek skarti tikai vīrieši.

Mugurkaula muskuļu atrofijas attīstības pamatā ir pastiprināti mugurkaula priekšējo ragu motoro neironu deģenerācijas un bojāejas procesi, smadzeņu stumbra kodolu bojājumi. Patoloģiskās izmaiņas visintensīvākās ir kakla un jostas daļas sabiezēšanas zonās. Šūnu skaits samazinās līdz minimumam, notiek to aizvietošana ar saistaudiem, kas ir saistīts ar šūnu nāves programmas - tā sauktās apoptozes - neveiksmi. Izmaiņas ietekmē galvaskausa nervu, priekšējo saknīšu, motoro nervu motoro kodolu struktūras. Pastāv neirogēnas fascikulāras atrofijas klīnika. Ilgstošas slimības gaitas gadījumā vēlīnā stadijā notiek saistaudu aizaugšana.

Atbilstošās klīniskās ainas parādīšanās ir saistīta ar SMN proteīna deficītu, kas ietekmē motoro nervu šūnu veiksmīgu darbību mugurkaula priekšējos ragos. Proteīna deficīts kā viena no mugurkaula muskuļu atrofijas attīstības saitēm tika atklāts XX gadsimta beigās. Uz motoneuronu bojājumu fona ir traucēta skeleta muskuļu (galvenokārt proksimālo daļu) inervācija. [ 3 ]

Riska faktori

Spinālās muskuļu atrofijas 5q klīnisko formu daudzveidību izskaidro noteiktu modificējošu faktoru klātbūtne, kurus var iedalīt divās kategorijās: tie, kas ietekmē, un tie, kas neietekmē SMN proteīna rādītāju.

• Pašlaik SMN2 gēns tiek uzskatīts par pamatfaktoru spinālās muskuļu atrofijas attīstībā: jo vairāk SMN2 gēna kopiju, jo zemāka slimības simptomu intensitāte. Otrais faktors, kas ir tieši saistīts ar SMN gēna centromēru kopiju, ir 1 nukleotīda aizvietošana c.859G>C SMN2 gēna 7. eksonā, kas noved pie jaunas enhansera saistošas splaisas vietas veidošanās: rezultātā 7. eksons tiek iekļauts SMN2 gēna transkriptā. Šī variācija ir saistīta ar pilna garuma SMN proteīna līmeņa paaugstināšanos asinīs pacientiem ar otrā vai trešā tipa spinālo amiotrofiju.

Citi faktori, kas ietekmē SMN skaitu:

• Splaisēšanas regulējošie faktori (Tra2β — inducē 7. eksona izlaišanu, SF2/ASF — palielina 7. eksona iekļaušanu, hnRNPA1 — nomāc 7. eksona iekļaušanu SMN2 gēnā).
• Transkripciju regulējošie faktori (CREB1 - palielina SMN transkripciju, STAT3 - veicina aksona augšanu, IRF1 - palielina SMN skaitu, PRL - palielina dzīves ilgumu smagās stadijās).
• MRNS stabilizējošie faktori (U1A samazina SMN, HuR/p38).
• Faktori, kas ietekmē pēctranslācijas modifikāciju (RCA - nomāc SMN degradāciju, GSK3 - palielina izdzīvošanu).
• Eksogēni faktori (bads, hipoksija, oksidatīvais stress).

Iepriekš minēto faktoru ietekme galvenokārt tika noteikta in vitro.

• Faktori, kas nav saistīti ar SMN gēnu - jo īpaši proteīni, kas optimizē endocitozi sinapsēs (laminīns 3, koronīns, neirokalcīna delta, kalcija neirīnam līdzīgais proteīns).

Papildu uzmanība tiek pievērsta DNS metilēšanai — visstabilākajai modifikācijai, kas ietekmē gēnu ekspresijas raksturu. Tika konstatēta korelācija starp gēnu grupas metilēšanu, kas, iespējams, ir iesaistīta patogenētiskajos procesos, un spinālās muskuļu atrofijas smagumu. [ 4 ]

Pathogenesis

Mugurkaula muskuļu atrofija ir ģenētiska patoloģija, kurai ir raksturīgs jebkurš no iedzimtības veidiem – gan autosomāli dominējošais, gan autosomāli recesīvais vai ar X hromosomu saistītais. Visbiežāk runa ir par autosomāli recesīvu patoloģiju agrīnā bērnībā. Par šādas mugurkaula amiotrofijas veidošanos ir atbildīgs SMN gēns, kas lokalizēts lokusā 5q13. 7. eksona delēcija SMN gēnā izraisa patoloģiju, kurā, iespējams, ir iesaistīti blakus esošie gēni p44 un NAIP.

SNM genoms kodē proteīnu, kas ietver 294 aminoskābes un kura MM ir ~38 kDa. Proteīnam ir šādas funkcijas:

• Ir daļa no RNS-olbaltumvielu kompleksa;
• Piedalās spliceosomas vietas veidošanā, kas katalizē pre-RNS splicēšanu;
• Iesaistīts procesos, kas kontrolē olbaltumvielu ražošanu un olbaltumvielu izoformas;
• Nodrošina mRNS aksonālo transportu;
• Veicina nervu šūnu augšanu un nodrošina neiromuskulāru komunikāciju.

Ir zināmi pāris SMN gēnu veidi:

• Telomēriskais SMNt (SMN1);
• Centromēriskais SMNc (SMN2).

Lielākā daļa mugurkaula muskuļu atrofijas gadījumu ir saistīti ar izmaiņām SMN1 gēnā.

Kenedija spinālajai muskuļu atrofijai ir saistība ar Xq12 lokusu, kas satur NR3C3 gēnu, kurš kodē androgēnu receptora proteīnu. Tai ir ar X hromosomu saistīts iedzimtības variants. Patoloģija attīstās, palielinoties CAG atkārtojumu skaitam vienā gēna eksonā.

SNM olbaltumvielu ražošanas nomākšanu pavada šādas izmaiņas:

• Traucētas aksona koordinācijas dēļ rodas pārmērīga aksona sazarošanās;
• Aksonu augšana palēninās un to izmērs samazinās;
• Augšanas konusā ir nepareiza kalcija kanālu klasterizācija;
• Veidojas neregulāri motoro nervu šūnu aksonu presimpātiskie gali.

Muguras smadzenes sāk aktīvi zaudēt motoros neironus priekšējos ragos, kas izskaidro proksimālo ekstremitāšu muskuļu atrofijas attīstību. [ 5 ]

Simptomi muguras muskuļu atrofija

Verdnig-Hofmana sindroma spinālās muskuļu atrofijas simptomatoloģija visbiežāk sākas jaundzimušā vecumā un līdz sešu mēnešu vecumam, izpaužoties kā "lēna" zīdaiņa sindroms. Tiek novērota zvanveida krūtis, smaga hipotensija, refleksu trūkums, mēles muskuļu raustīšanās un elpošanas distress. Slimi zīdaiņi biežāk mirst pirms divu gadu vecuma sasniegšanas: letāls iznākums ir saistīts ar pieaugošu elpošanas mazspēju uz infekcijas procesu pievienošanās fona.

Otrā tipa spinālās muskuļu atrofijas starpforma tiek atklāta no sešu mēnešu vecuma. Papildus "lēna" bērna sindromam ir zems asinsspiediens, refleksu trūkums, elpošanas traucējumi un mēles raustīšanās. Pat ja bērni spēj apsēsties, attīstās vairākas lielo locītavu kontraktūras.

Kugelberga-Vīlandera spinālā muskuļu atrofija arī sākas agrā bērnībā, bērniem spējot patstāvīgi pārvietoties. Ir pavājināti gūžas, četrgalvu un pievilcējmuskuļi, pazeminās asinsspiediens, samazināti refleksi un mēles raustīšanās. Daudzi pacienti gadu gaitā zaudē spēju patstāvīgi pārvietoties (staigāt).

4. tipa spinālā muskuļu atrofija sākas vecākā vecumā. Tai raksturīga lēna progresēšana un relatīvi labvēlīga prognoze. [ 6 ]

Kenedija atrofija visbiežāk izpaužas pusmūža vecumā (parasti var debitēt pacientiem vecumā no 15 līdz 60 gadiem). Simptomi ir muskuļu sāpīgums un vājums, ginekomastija, distālais vājums, letarģija, mēles raustīšanās un atrofija. Parādās bulbārās disfunkcijas pazīmes:

• Grūtības norīt;
• Aspirācija;
• Košļāšanas muskuļu vājināšanās;
• Dizartrija;
• Posturālas un motoriskas trīces rokās.

Pirmās androgēnu deficīta pazīmes:

• Ginekomastija (apmēram 60% pacientu), bieži asimetriska;
• Seksuālās funkcijas pasliktināšanās (oligospermija, sēklinieku atrofija, erektilā disfunkcija).

Pirmās pazīmes

Mugurkaula amiotrofija izpaužas kā muskuļu vājums un vispārēja impotence. Visas maņu un intelektuālās spējas netiek ietekmētas.

Galvenie neiromuskulārās patoloģijas rādītāji:

• Tiek atzīmēta muskulatūra "slinks", novājināta, muskuļu vājums un ļenganums;
• Muskuļu tonuss ir zems, cīpslu refleksi ir minimizēti vai vispār nav;
• Normāli vai neesoši plantāri refleksi;
• Tiek atzīmētas īsas atsevišķu muskuļu grupu raustīšanās (var redzēt zem ādas, uz mēles);
• Ir muskuļu atrofijas pazīmes.

Verdniga-Hofmana sindroms izpaužas ar izteiktu muskuļu hipotoniju, vispārēju letarģiju, bērna nespēju noturēt galvu, apgriezties un apsēsties. Mēģinot atbalstīt mazuli vēdera rajonā suspendētā stāvoklī, ķermenis it kā "nokarājas". Klepus, rīšanas un sūkšanas reflekss ir neapmierinošs, pārtika bieži nokļūst elpceļos, elpošana ir apgrūtināta. Var būt locītavu deformācija, kas saistīta ar intrauterīno hipotoniju. Grūtniecības laikā apkopotā anamnēze bieži liecina par zemu augļa aktivitāti.

I tipa mugurkaula muskuļu atrofijas galvenās pazīmes:

• Smaga motoriskās attīstības atpalicība;
• Straujš locītavu kontraktūru un krūškurvja izliekuma sākums;
• Pieaug elpošanas un bulbāru traucējumi, problēmas ar rīšanu (gan pārtiku, gan siekalām) un krēpu atkrēpošanu;
• Paaugstināts aspirācijas iekaisuma risks;
• Infekcija, progresējoša elpošanas mazspēja.

II tipa spinālā muskuļu atrofija izpaužas kā izteikta motorās attīstības kavēšana. Lai gan daudzi pacienti var sēdēt bez palīdzības un dažreiz pat rāpot un stāvēt, šīs spējas laika gaitā bieži vien tiek zaudētas. Tiek novērota pirkstu trīce, muskuļu un locītavu (kaulu) deformācijas un elpošanas problēmas. Iespējama ikru pseidohipertrofija.

II tipa patoloģijas galvenās iezīmes:

• Attīstības kavēšanās, tostarp jau iegūto prasmju un iemaņu attīstības apturēšana un mainīšana;
• Pieaugošs starpribu muskuļu vājums;
• Diafragmas elpošanas virspusējība, novājināts klepus reflekss, pakāpeniska elpošanas mazspējas pasliktināšanās;
• Krūškurvja un mugurkaula izliekums, kontraktūras.

Kugelberga-Vīlandera sindroma gadījumā izpausmes ir vieglākas, lēni progresējošas. Pacients spēj pārvietoties, bet ir problēmas ar skriešanu vai kāpšanu pa kāpnēm. Novēloti simptomi bieži vien ir apgrūtināta rīšana un košļāšana.

IV tipa spinālā muskuļu atrofija izpaužas jau vecākā (pieaugušā) vecumā, un tai raksturīga visvieglākā un labvēlīgākā gaita. Galvenās pazīmes: pakāpeniska kustību spēju zudums. [ 7 ]

Veidlapas

Mugurkaula muskuļu atrofija pieder pie iedzimtu patoloģiju grupas, kam raksturīgas deģeneratīvas izmaiņas, mugurkaula priekšējo ragu motoro nervu šūnu un bieži vien arī smadzeņu stumbra motoro kodolu atmiršana. Process var izpausties dažādos dzīves periodos, klīniskā aina ne vienmēr ir vienāda. Arī iedzimtības veidi un gaita var atšķirties.

Pediatriskā mugurkaula muskuļu atrofija pirmo reizi tika aprakstīta jau 19. gadsimta beigās. Ap 20. gadsimta vidu tika identificētas galvenās slimības formas:

• Iedzimts (izpaužas gandrīz tūlīt pēc zīdaiņa piedzimšanas);
• Agrīna infantilā forma (rodas uz iepriekšējās normālas mazuļa attīstības fona);
• Vēla infantilā forma (izpaužas, sākot no 2 gadu vecuma).

Daži speciālisti apvieno otro un trešo formu vienā pediatriskā mugurkaula amiotrofijas tipā.

Ir vispārpieņemts, ka patoloģiju iedala pediatriskajā un pieaugušo patoloģijā. Bērnu mugurkaula muskuļu atrofija tiek klasificēta agrīnā (ar debiju pirmajos mēnešos pēc bērna piedzimšanas), vēlīnā un pusaudžu (pusaudžu vai juvenīlo) stadijā. Visbiežāk sastopamie sindromi ir:

• Verdnig-Hofmana atrofija;
• Kugelberga-Vīlandera forma;
• Hroniska infantila mugurkaula muskuļu atrofija;
• Vialetto-van Lare sindroms (bulbospinālais tips ar dzirdes zudumu);
• Fazio-Londe sindroms.

Pieaugušo mugurkaula muskuļu atrofija sākas vecumā no 16 gadiem līdz aptuveni 60 gadiem, un tai ir raksturīga relatīvi labvēlīga klīnika un prognoze. Pieaugušo patoloģijas ietver:

• Kenedija bulbospinālā atrofija;
• Skapuloperonālā atrofija;
• Sejas-klēpja-pleca un okulofaringālas formas;
• Distālā mugurkaula atrofija;
• Monomela mugurkaula atrofija.

Atsevišķi izdalīt izolētu un kombinētu mugurkaula atrofiju. Izolētu patoloģiju raksturo mugurkaula motoro neironu bojājumu pārsvars (kas bieži vien ir vienīgā problēmas pazīme). Kombinētā patoloģija ir reta un pārstāv neiroloģisku un somatisku traucējumu kompleksu. Ir aprakstīti kombinēta sindroma gadījumi ar iedzimtām koronārām malformācijām, dzirdes funkcijas trūkumu, oligofrēniju, smadzenīšu hipoplāziju.

Mugurkaula muskuļu atrofija gados vecākiem cilvēkiem visbiežāk izpaužas kā Kenedija bulbospinālā amiotrofija. Šī patoloģija tiek mantota recesīvi ar X hromosomu saistītu ceļu. Slimības gaita ir lēna, relatīvi labdabīga. Tā sākas ar apakšējo ekstremitāšu proksimālās muskulatūras atrofiju. Iespējama roku, galvas trīce. Vienlaikus tiek konstatētas arī endokrīnās problēmas: sēklinieku atrofija, ginekomastija, cukura diabēts. Neskatoties uz to, pieaugušajiem patoloģija norit vieglāk nekā bērniem.

Mugurkaula muskuļu atrofijas variants.	Patoloģijas debija	Atklājama problēma	Nāves vecums	Raksturīga simptomatoloģija
1. tipa mugurkaula muskuļu atrofija (cits nosaukums — Verdinga-Hofmana mugurkaula muskuļu atrofija)	No dzimšanas līdz sešiem mēnešiem	Bērns nevar apsēsties	Līdz diviem gadiem	Smaga muskuļu vājums, hipotonija, grūtības noturēt galvu, traucēta raudāšana un klepus, rīšanas un siekalošanās problēmas, elpošanas mazspējas un aspirācijas pneimonijas attīstība
2. tipa mugurkaula muskuļu atrofija	Seši mēneši līdz pusotram gadam	Bērns nevar stāvēt	Vairāk nekā divus gadus	Motoriskā atpalicība, svara trūkums, klepus vājums, roku trīce, mugurkaula izliekums, kontraktūras
Trešā tipa mugurkaula muskuļu atrofija (cits nosaukums — Kugelberga-Velandera mugurkaula muskuļu atrofija)	Pēc pusotra gada.	Sākumā var stāvēt un staigāt, bet noteiktā vecumā šī spēja var tikt zaudēta	Pieaugušā vecumā.	Vājināti muskuļi, kontraktūras, locītavu hipermobilitāte
4. tipa mugurkaula muskuļu atrofija.	Pusaudža vai pieauguša cilvēka vecums	Sākumā var stāvēt un staigāt, bet noteiktā vecumā šī spēja var tikt zaudēta	Pieaugušā vecumā.	Pieaugošs proksimālo muskuļu vājums, samazināti cīpslu refleksi, muskuļu raustīšanās (fascikulācijas)

Par distālo mugurkaula atrofiju runā muguras smadzeņu motorisko nervu šūnu bojājumu gadījumā, kas inervē ķermeņa apakšējo daļu. Šādas patoloģijas raksturīgās pazīmes ir:

• Augšstilba muskuļu atrofija;
• Ceļu, pēdu ekstensoru un gūžas pievilcēju muskuļu vājums.

Nav izmaiņu cīpslu refleksos.

Distālo mugurkaula muskuļu atrofiju raksturo divas alēļu variācijas ar pārklājošu fenotipu:

• Lāpstiņas-starpenes mugurkaula muskuļu atrofija;
• Iedzimta Šarko-Marijas-Toota 2C tipa motoriski sensorā neiropātija.

Proksimālo mugurkaula muskuļu atrofiju 5q raksturo pieaugoša ļenganās paralīzes un muskuļu atrofijas simptomātika, kas rodas deģeneratīvu izmaiņu dēļ priekšējo mugurkaula ragu alfa motorajos neironos. Iedzimta slimība ar pēcdzemdību asfiksiju ir vissmagākā forma: no brīža, kad bērns piedzimst, motorā aktivitāte praktiski nav, ir kontraktūras, rīšanas un elpošanas problēmas. Vairumā gadījumu šāds bērns mirst.

Komplikācijas un sekas

Turpmāka mugurkaula amiotrofijas progresēšana noved pie ekstremitāšu (īpaši kāju) muskuļu masas vājuma un samazināšanās. Sākotnēji mazulim nav vai pakāpeniski zaudē iegūtās prasmes - tas ir, viņš zaudē spēju staigāt, sēdēt bez atbalsta. Augšējo ekstremitāšu motorā aktivitāte samazinās, locītavas kļūst stīvas, laika gaitā piestiprinās kontraktūras un mugurkauls kļūst izliekts.

Lai pēc iespējas ilgāk saglabātu motoriskās spējas un novērstu komplikāciju attīstību, ieteicams:

• Ievērojiet pareizu ķermeņa stāju (antigravitācijas pozīciju) gan gultā, gan sēžot, ejot utt.;
• Regulāra fizikālā terapija, stiepšanās vingrinājumi, masāža, fizioterapija neatkarīgi no mugurkaula muskuļu atrofijas veida;
• Izmantojiet īpašas gultas, krēslus (ratiņkrēslus), matračus un spilvenus;
• Izvēlēties un lietot atbalstošas ortozes, korsetes;
• Praktizēt hidroterapiju un kineziterapiju, kas labvēlīgi ietekmē elpošanas, muskuļu un skeleta un gremošanas aparātu, nervu un sirds un asinsvadu sistēmu;
• Veikt regulāras diagnostiskās pārbaudes, tostarp klīniskos testus, mugurkaula un iegurņa rentgenogrammas;
• Sistemātiski konsultēties ar fizioterapeitu un ortopēdu, kam ir pieredze darbā ar līdzīgiem pacientiem;
• Pielāgojiet korsetes, ortozes, ortopēdiskās ierīces, ratiņkrēslus utt. Atkarībā no dinamikas.

Pacientu ar spinālo muskuļu atrofiju aprūpētājiem jāzina:

• Ar drošas uzvedības pamatiem, fizioterapiju, masāžu, fizikālo terapiju;
• Ar pacienta neatkarīgas darbības saglabāšanas noteikumiem, ortopēdisko ierīču lietošanu;
• Ievērojot aprūpes, higiēnas noteikumus.

Mugurkaula amiotrofiju bieži sarežģī traucēta košļāšana, rīšana un pārtikas vadīšana, kas apdraud aspirāciju un plaušu aspirācijas iekaisuma vai elpceļu obstrukcijas attīstību, kas ir visraksturīgākā pirmā tipa patoloģijai. Par rīšanas problēmām liecina tādi simptomi kā ievērojama un pastāvīga ēšanas perioda pagarināšanās, nevēlēšanās ēst, ēdiena izkrišana no mutes, regulāra rīstīšanās un svara zuduma pasliktināšanās.

Gremošanas kustību traucējumi izpaužas kā aizcietējums, vāja peristaltika, ilgstoša ēdiena aizturēšana kuņģī (kuņģa stāze), gastroezofageālā refluksa attīstība. Lai novērstu šādas komplikācijas, ir nepieciešams:

• Ēšanas laikā uzraugiet pareizo pacienta stāvokli;
• Ja nepieciešams, izmantojiet kuņģa zondi vai gastrostomu, lai nodrošinātu pietiekamu šķidruma un barības vielu uzņemšanu un samazinātu aspirācijas risku;
• Ievērojiet ēdienu un dzērienu pagatavošanas noteikumus, vērojiet to konsistenci un ēdienreižu biežumu;
• Atkarībā no ārsta receptes lietojiet medikamentus, masāžu, fizioterapiju utt.

Viena no nopietnākajām mugurkaula amiotrofijas komplikācijām ir elpošanas sistēmas disfunkcija, kas saistīta ar elpošanas muskuļu vājumu. Elpošanas traucējumi var būt letāli gan zīdaiņiem ar 1. tipa patoloģiju, gan pusaudžiem un pieaugušajiem ar 2. vai 3. tipa slimību. Galvenās problēmas ir šādas:

• Klepus reflekss ir traucēts, rodas problēmas ar krēpu atkrēpošanu no elpošanas ceļiem;
• Palielināts plaušās ieplūstošā gaisa tilpuma deficīts, traucēta oglekļa dioksīda izvadīšana no plaušām;
• Izkropļo krūtis, saspiež un deformē plaušas;
• Infekcijas procesi bronhopneumonijas veidā.

Lai novērstu šādas komplikācijas, pacientiem bieži ieteicams veikt elpošanas vingrinājumus, izmantojot Ambu somu. [ 9 ]

Diagnostika muguras muskuļu atrofija

Pacientiem ar aizdomām par mugurkaula amiotrofiju šādi izmeklējumi ir diagnostiski vērtīgi:

• Asins ķīmija;
• Ģenētiskā DNS analīze;
• Elektroneiromiogrāfija.

Starp papildu metodēm ir iespējams iecelt muskuļu šķiedru biopsiju, muskulatūras un smadzeņu ultraskaņu un rezonanses attēlveidošanu.

Asins analīzes var liecināt, ka kreatīna fosfokināzes līmenis ir fizioloģiski normāls, bet dažos gadījumos tas var būt paaugstināts aptuveni 2,5 reizes.

Elektroneiromiogrammā atklājas izmaiņas, ko izraisa motoro spinālo neironu zudums. To nosaka interferences līknes amplitūdas samazināšanās, spontānu aktīvo potenciālu rašanās, kas ir fibrilācijas un fasciokulācijas, kas veido specifisku "frekvences ritmu". Impulsa signāla caurplūdes ātrums perifērajās motorajās šķiedrās ir normāls vai samazināts sekundāru denervācijas traucējumu dēļ. [ 10 ]

Instrumentālai diagnostikai bieži tiek izmantota arī muskulatūras ultraskaņa vai MRI, kas ļauj noteikt muskuļu aizvietošanu ar taukaudiem. MRI atklāj tipisku patoloģiska procesa modeli, kas raksturīgs tikai spinālajai muskuļu atrofijai. Tomēr tas ir iespējams tikai vēlīnās bojājuma stadijās.

Pacientu muskuļu biopsijas morfoloģiskās analīzes gaitā tiek noteikts nespecifisks attēls muskuļu šķiedru saišķa atrofijas un grupēšanās veidā. Lielākā daļa skarto muskuļu šķiedru pieder pie 1. tipa, imūnhistoloģiskās un ķīmiskās īpašības ir normas robežās. Ultrastrukturālais attēls ir nespecifisks.

Vissvarīgākā diagnostikas procedūra aizdomu gadījumā par spinālo muskuļu atrofiju ir testēšana, kas var noteikt SMN gēna mutāciju. Ar tiešu DNS analīzi ir iespējams noteikt SMNc un SMNt gēnu septītā un astotā eksona klātbūtni vai neesamību. Visinformatīvākā metode ir kvantitatīvā analīze, kas var noteikt gēna kopiju skaitu un noskaidrot spinālās muskuļu atrofijas formu. Kvantitatīvā metode ir svarīga arī pacienta stāvokļa novērtēšanā. Tas ir nepieciešams pasākums, kas tiek veikts turpmākai medicīniskai un ģenētiskai ģimenes konsultēšanai.

Papildu diagnostikas testi tiek veikti tikai pēc negatīva SMN gēna delēcijas rezultāta iegūšanas. Ja nepieciešama punktmutāciju noteikšana, var izmantot tiešu automatizētu SMNt gēna sekvencēšanu.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar patoloģiskiem procesiem, kas atklāj "lēna pacienta" simptomu kompleksu, ar iedzimtām muskuļu distrofijām, strukturālu vai mitohondriju miopātiju. Jo īpaši jāizslēdz šādu patoloģiju klātbūtne:

• Motoro neironu slimība;
• Primārā laterālā mioskleroze;
• Muskuļu distrofija;
• Iedzimtas miopātijas;
• Slimības, kas saistītas ar glikogēna uzkrāšanos;
• Poliomielīts;
• Autoimūna miastēnija gravis.

Diagnostikas algoritms tiek izstrādāts atkarībā no konkrētā bērna simptomatoloģijas īpatnībām. Tādējādi tiek izmantota īpaša pacientu klasifikācija atkarībā no funkcionālā stāvokļa (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Nespēj apsēsties bez atbalsta (guļvieta).
2. Spēj sēdēt, bet nespēj staigāt (mazkustīgs dzīvesveids).
3. Spēj patstāvīgi pārvietoties (staigājoši pacienti).

Pirmās grupas pacientiem ieteicams šāds diagnostikas algoritms:

• Fiziskā apskate (krūškurvja izliekuma noteikšana, elpošanas un klepus funkcijas, kā arī ādas stāvokļa novērtēšana);
• Sirds un elpošanas monitorēšana, polisomnogrāfija un plaušu ventilācijas deficīta simptomu noteikšana;
• Pulsa oksimetrija, lai noteiktu skābekļa piesātinājuma pakāpi;
• Infekcionāli iekaisuma patoloģiju un antibiotiku kursu biežuma novērtējums ekstremālā sešu mēnešu periodā;
• Krūškurvja rentgenogrammas ar atkārtotiem dinamikas pētījumiem;
• Rīšanas funkcijas novērtējums.

Otrās grupas pacientiem tiek piemērots šāds algoritms:

• Fiziskā pārbaude;
• Sirds un elpošanas monitorēšana, polisomnogrāfija plaušu ventilācijas deficīta noteikšanai;
• Pulsa oksimetrija;
• Infekcionāli iekaisuma procesu un antibiotiku kursu biežuma novērtējums ekstremālā sešu mēnešu periodā;
• Mugurkaula pārbaude, mugurkaula rentgena uzņēmumi, izliekuma pakāpes novērtējums.

Trešās grupas pacienti ir norādīti šādiem pētījumiem:

• Fiziskā pārbaude;
• Elpošanas funkciju pārbaude (ietver spirometriju, plaušu tilpuma aprēķinu, elpošanas muskuļu funkcijas novērtēšanu);
• Noskaidrot infekcijas-iekaisuma patoloģiju un antibiotiku kursu biežumu ekstremālā gada periodā.

Diferenciāldiagnozes praksi var sarežģīt SMN1 un SMN2 gēnu līdzība. Lai izvairītos no kļūdām, ieteicams izmantot MLPA metodi, kas ļauj noteikt 7. eksona kopiju skaitu SMN1 gēnā.

Vairumā spinālās muskuļu atrofijas gadījumu SMN1 gēnā ir homozigota 7. un/vai 8. eksona delēcija. Tomēr arī citi gēni (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS u.c.) var būt "vainīgie", kam jāpievērš uzmanība, ja SMN1 tests ir negatīvs.

Pētījuma biomateriāls var būt perifērās asinis vai augļa asinis, sausās asins pilienu kartes. Diagnoze ir obligāta:

• Ja ir pastiprināta mugurkaula muskuļu atrofijas anamnēze;
• Kad tiek atklāti aizdomīgi simptomi, neatkarīgi no iedzimtas anamnēzes.

Turklāt pētījumi ir ieteicami arī visiem pāriem, kuri atbildīgi plāno grūtniecību.

Profilakse

Tagad aktīvi tiek veikta tieša un netieša DNS diagnostika, kā arī pirmsdzemdību DNS diagnostika. Tas ievērojami samazina slima bērna piedzimšanas iespējamību, kas ir īpaši svarīgi pāriem, kuri jau ir piedzīvojuši bērnu ar mugurkaula muskuļu atrofiju dzimšanu.

Preventīvie pasākumi ir svarīga medicīnas tendence, un tos iedala primārajos, sekundārajos un terciārajos pasākumos.

Primārie pasākumi ir vērsti uz nelabvēlīga faktora ietekmes tiešu novēršanu un slimības attīstības novēršanu. Šāda profilakse ietver uztura un dienas režīma korekciju, veselīga dzīvesveida ievērošanu.

Sekundārā profilakse sastāv no acīmredzamu riska faktoru likvidēšanas un ietver patoloģiju agrīnu diagnostiku, uzraudzības nodibināšanu dinamikā un mērķtiecīgu ārstēšanu.

Terciārā profilakse tiek veikta attiecībā uz slimu personu, kurai ir liegtas noteiktas motoriskās spējas. Šajā situācijā mēs runājam par medikamentozo terapiju, psiholoģisko, sociālo un darba rehabilitāciju.

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas informāciju, vairāk nekā 2% bērnu pasaulē piedzimst ar kāda veida attīstības traucējumiem. Tajā pašā laikā 0,5–1% šādu traucējumu ir ģenētiskas izcelsmes. Šādu problēmu profilakse tiek reducēta līdz medicīniskai ģenētiskai konsultēšanai un kvalitatīvai pirmsdzemdību diagnostikai, kas ļauj samazināt risku dzemdēt bērnu ar ģenētisku patoloģiju.

Cilvēka risks saslimt ar spinālo muskuļu atrofiju vai citu ģenētisku slimību ir atkarīgs no gēniem, kas mantoti no viņa mātes un tēva. Iedzimto faktoru agrīna identificēšana, ģenētiski noteiktas patoloģijas individuālo risku aprēķināšana var tikt saukta par mērķtiecīgas profilakses veidu.

Prenatālās diagnostikas pasākumi ietver tiešas un netiešas pētījumu metodes. Sākotnēji tiek identificētas sievietes, kurām nepieciešama netieša prenatālā diagnostika. Tie var ietvert:

• Grūtnieces no 35 gadu vecuma un vecākas;
• Kuriem iepriekš ir bijuši 2 vai vairāk spontāni aborti;
• Kuriem ir bērni ar ģenētiskiem attīstības defektiem;
• Ar nelabvēlīgu iedzimtu vēsturi;
• Kurām ir bijušas vīrusu infekcijas vai radiācijas iedarbība (arī grūtniecības plānošanas stadijā).

Profilaktiskos nolūkos tiek izmantotas tādas metodes kā ultraskaņa, hormonālie testi (bioķīmiskā skrīnings). Dažreiz tiek izmantotas arī invazīvas procedūras, piemēram, horionbiopsija, amniocentēze, placentocentēze, kordocentēze. Uzticama informācija par ģenētiskajiem riskiem ļauj pielāgot dzīvesveidu un grūtniecību, lai novērstu slima bērna piedzimšanu.

Mugurkaula muskuļu atrofijas vakcīna

Protams, visi vecāki, kuru bērniem ir mugurkaula amiotrofija, vēlētos pilnībā izārstēt bērnus no šīs slimības. Tomēr nav vakcīnas, kas varētu izskaust šo problēmu. Lai gan pētījumi par ārstēšanas optimizēšanu turpinās.

Jo īpaši 2016. gadā amerikāņu zinātnieki apstiprināja unikālo medikamentu Spinraza (nusinersen), kas vēlāk tika apstiprināts lietošanai Eiropas valstīs.

Speciālisti pēta mugurkaula muskuļu atrofijas ārstēšanas problēmu šādos veidos:

• "Nepareizā" SMN1 gēna labošana vai aizstāšana;
• Normālā SMN2 gēna funkcijas pastiprināšana;
• SMN proteīna deficīta dēļ skarto motoro nervu šūnu aizsardzība;
• Muskuļu aizsardzība no atrofiskām izmaiņām, lai novērstu vai atjaunotu zaudēto funkciju patoloģijas attīstības fonā.

Gēnu terapija ietver bojātā gēna mērķtiecīgu ieviešanu, izmantojot vīrusu vektorus, kas iziet cauri hematoencefāliskajai membrānai un sasniedz atbilstošo muguras smadzeņu zonu. Pēc tam vīruss "inficē" skarto šūnu ar veselīgu DNS daļu, it kā "sašujot" gēna defektu. Tādējādi tiek koriģēta motoro nervu šūnu funkcija.

Vēl viens virziens ir mazo molekulu terapija, kuras būtība ir uzlabot SMN2 gēna funkciju. Zīdaiņiem ar diagnosticētu spinālo muskuļu atrofiju ir vismaz viena SMN2 gēna kopija. Šo virzienu aktīvi pēta amerikāņu zinātnieki, un šobrīd klīniskajos pētījumos tiek pētītas vairākas zāles, kuru mērķis ir uzlabot pilnīga proteīna sintēzi no SMN2 gēna.

Vēl viens iespējamas terapeitiskās iejaukšanās virziens ir neiroprotekcijas izpēte, lai samazinātu motoro neironu nāvi, palielinātu to adaptācijas spējas un uzlabotu funkcionalitāti.

Trešais virziens ietver muskuļa aizsardzību pret atrofiskiem procesiem. Tā kā SMN proteīna deficīts negatīvi ietekmē motorās nervu šūnas un muskuļu funkcijas, šīs ārstēšanas mērķim jābūt muskuļu aizsardzībai no atrofijas, muskuļu masas palielināšanai un muskuļu funkciju atjaunošanai. Šāda veida terapija neietekmēs ģenētisko aparātu, bet tā var palēnināt vai pat bloķēt spinālās muskuļu atrofijas pasliktināšanos.

Mugurkaula muskuļu atrofijas skrīnings

Jaundzimušo skrīnings arvien vairāk tiek izmantots medicīnas praksē, un tam bieži ir izšķiroša loma. Spinālās muskuļu atrofijas atklāšana pēc iespējas agrāk var ievērojami uzlabot slima bērna prognozi. Skrīninga diagnoze ietver šādus punktus, kas izklāstīti tabulā:

Mugurkaula muskuļu atrofijas veids	Simptomatoloģija
I tipa mugurkaula muskuļu atrofija (bērns nevar apsēsties, vidējais paredzamais dzīves ilgums - līdz 2 gadiem)	Tas izpaužas no dzimšanas līdz sešu mēnešu vecumam. Tiek konstatēts nepietiekams muskuļu tonuss, raudāšana ir vāja, palielinās muskuļu vājums (ieskaitot košļāšanas un rīšanas muskuļus). Rodas problēmas ar galvas noturēšanu, mazulis guļus stāvoklī ieņem "vardes" pozu.
II tipa mugurkaula muskuļu atrofija (bērns spēj apsēsties, paredzamais dzīves ilgums parasti ir vairāk nekā 2 gadi, un vairāk nekā puse pacientu nodzīvo līdz 20–25 gadu vecumam)	Tas sākas 7 mēnešu vecumā un ilgst līdz pusotra gada vecumam. Dažreiz tiek novērotas rīšanas, elpošanas un klepus problēmas. Pastāvīgas pazīmes ir muskuļu spazmas, ierobežota locītavu kustība, mugurkaula izliekums, zems asinsspiediens un muskuļu vājums.
Trešā tipa mugurkaula muskuļu atrofija (bērns var sēdēt un kustēties, bet iepriekš minētās spējas pakāpeniski zūd, paredzamais dzīves ilgums ir normāls)	Debija pusotra gada vecumā. Novērota mugurkaula un krūškurvja izliekums, iegurņa un proksimālo kāju muskuļu atrofija, palielināta locītavu kustīgums. Rīšana ir apgrūtināta.
IV tipa mugurkaula muskuļu atrofija	Attiecas uz pieaugušo formu. Simptomatoloģijai ir daudz kopīga ar III tipa spinālās muskuļu atrofijas simptomātiku. Vājums pakāpeniski palielinās, trīce un muskuļu fasciokulācija parādās, sākot ar pirmo simptomu 16–25 gadu vecumā.

Prognoze

Verdnig-Hofmana sindroma gadījumā vidējais paredzamais dzīves ilgums ir 1,5–2 gadi. Nāvējošs iznākums vairumā gadījumu ir saistīts ar pieaugošu elpošanas mazspēju un iekaisuma attīstību plaušās. Ar savlaicīgu elpošanas atbalstu mākslīgās ventilācijas veidā ir iespējams nedaudz palielināt bērna paredzamo dzīves ilgumu. Īpaša nepieciešamība ir pēc nepārtrauktas paliatīvās aprūpes, kas nepieciešama arī II tipa mugurkaula amiotrofijas gadījumā. Trešā un ceturtā tipa patoloģijām raksturīga labvēlīgāka prognoze.

Jebkura veida spinālā muskuļu atrofija ir nopietna slimība. Visiem pacienta ģimenes locekļiem nepieciešams pastāvīgs psiholoģisks, informatīvs un sociāls atbalsts. Pacientam ir svarīgi nodrošināt atbilstošu diagnozi un profesionālu atbalstu no tādiem speciālistiem kā pediatrs, neirologs, neirologs, pulmonologs, kardiologs, ortopēds, fizioterapeits utt. Neskatoties uz specifiskas slimības terapijas trūkumu, tiek veikta simptomātiska ārstēšana, tiek noteikts īpašs uzturs (gan parenterāls, gan enterāls), dažādi rehabilitācijas pasākumi, kas palīdz palēnināt patoloģijas progresēšanu un novērst komplikāciju rašanos.

Daudziem pacientiem tiek piešķirta invaliditāte, un tiek izstrādāta individuāla rehabilitācijas shēma.

Dabiski radusies mugurkaula muskuļu atrofija bez speciāla aprīkojuma izmantošanas elpošanas un barošanās atbalstam aptuveni pusē gadījumu beidzas ar slima bērna nāvi pirms divu gadu vecuma sasniegšanas (galvenokārt I tipa slimība).