Muguras subdurālie un epidurālie abscesi

Mugurkaula subdurāls un epidurāls abscess ir strutu uzkrāšanās subdurālajā vai epidurālajā telpā, kas izraisa muguras smadzeņu mehānisku saspiešanu.

Mugurkaula subdurālie un epidurālie abscesi parasti rodas krūšu kurvja un jostasvietas rajonā. Infekcijas perēkli parasti var noteikt. Tas var būt attāls (piemēram, endokardīts, furunkuls, zobu abscess) vai proksimāls (piemēram, skriemeļu osteomielīts, spiediena čūlas, retroperitoneāls abscess). Tie var rasties spontāni, izplatīties hematogēni un bieži vien ir sekundāri urīnceļu infekcijai, kas caur Batsona pinumu iestiepjas epidurālajā telpā. Epidurālie abscesi visbiežāk rodas pēc muguras smadzeņu instrumentālās operācijas, tostarp operācijas un epidurālās nervu blokādes. Literatūrā ir norādīts, ka steroīdu injekcija epidurālajā telpā izraisa imūnsupresiju un palielina epidurālo abscesu sastopamību. Lai gan teorētiski ticami, statistiskie pierādījumi (ņemot vērā, ka Amerikas Savienotajās Valstīs katru dienu tiek veiktas tūkstošiem epidurālo injekciju) liek apšaubīt šo viedokli. Apmēram 1/3 gadījumu cēloni nevar noteikt. Visbiežākais mugurkaula subdurālā un epidurālā abscesa cēlonis ir Staphylococcus aureus, kam seko Escherichia coli un jaukta anaerobā flora. Reti cēlonis var būt krūšu kurvja tuberkulozes abscess (Pota slimība). Tas var rasties jebkurā mugurkaula un galvaskausa daļā.

Simptomi sākas ar lokālām vai radikulārām muguras sāpēm, perkusijas jutīgumu, kas pakāpeniski kļūst izteiktāks. Parasti ir drudzis. Var attīstīties muguras smadzeņu un zirga saknīšu saspiešana, izraisot apakšējo ekstremitāšu parēzi (cauda equina sindroms). Neiroloģiskais deficīts var progresēt stundu un dienu laikā. Subfebrila temperatūra un vispārēji simptomi, tostarp nespēks un apetītes zudums, progresē līdz smagai sepsei ar augstu drudzi, rigiditāti un drebuļiem. Šajā brīdī pacientam rodas motoriski, sensoriski deficīti, urīnpūšļa un zarnu bojājumu simptomi nervu saspiešanas rezultātā. Abscesam izplatoties, tiek traucēta asinsapgāde skartajā muguras smadzeņu zonā, kas izraisa išēmiju un, ja to neārstē, infarktu un neatgriezenisku neiroloģisku deficītu.

Diagnozi klīniski apstiprina muguras sāpes, kas pastiprinās guļus stāvoklī, kāju parēze, taisnās zarnas un urīnpūšļa disfunkcija, īpaši kombinējoties ar drudzi un infekciju. To diagnosticē ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Nepieciešams izpētīt baktēriju kultūru no asinīm un iekaisuma perēkļus. Jostas punkcija ir kontrindicēta, jo tā var izraisīt abscesa trūci ar pastiprinātu muguras smadzeņu saspiešanu. Ir indicēta rutīnas rentgenogrāfija, taču tā atklāj osteomielītu tikai 1/3 pacientu.

Visiem pacientiem ar aizdomām par epidurālu abscesu jāveic laboratoriskās pārbaudes, tostarp pilna asins aina, eritrocītu grimšanas ātrums un asins ķīmija. Tāpat visiem pacientiem ar prepozitīvu epidurālu abscesu jāveic asins un urīna kultūras, lai nekavējoties uzsāktu antibiotiku terapiju, kamēr notiek izmeklēšana. Grama krāsojums un urīna kultūra ir nepieciešamas, taču antibiotiku terapiju nedrīkst atlikt, kamēr nav pieejami šie rezultāti.

Ātra ārstēšanas uzsākšana ir būtiska, lai novērstu tādas sekas kā neatgriezeniski neiroloģiski deficīti vai nāve. Epidurālā abscesa ārstēšanas mērķi ir divējādi: infekcijas ārstēšana ar antibiotikām un abscesa drenāža, lai mazinātu spiedienu uz nervu struktūrām. Tā kā lielāko daļu epidurālā abscesa gadījumu izraisa Staphylococcus aureus, antibiotiku terapija, piemēram, vankomicīns, kas ir efektīvs pret stafilokokiem, jāsāk nekavējoties pēc asins un urīna uzsējumu iegūšanas. Antibiotiku terapiju var pielāgot, pamatojoties uz uzsējuma un jutības rezultātiem. Kā minēts, antibiotiku terapiju nedrīkst atlikt, kamēr nav noteikta galīgā diagnoze, ja diferenciāldiagnozē tiek apsvērts epidurālais abscess.

Vienīgi antibiotikas reti ir efektīvas, pat ja diagnoze tiek noteikta slimības agrīnā stadijā; efektīvai atveseļošanai ir nepieciešama abscesa drenāža. Epidurālā abscesa drenāža parasti tiek veikta ar dekompresīvu laminektomiju un satura evakuāciju. Nesen ķirurģiskie radiologi ir guvuši panākumus epidurālo abscesu perkutānā drenāžā, izmantojot drenāžas katetrus datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses vadībā. Turpmākā ārstēšanā ir noderīgi vairāki datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses pētījumi; skenēšana jāatkārto nekavējoties, pie pirmajām neiroloģiskās stāvokļa pasliktināšanās pazīmēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferenciālā diagnoze

Visiem pacientiem ar muguras sāpēm un drudzi, īpaši, ja pacientam ir veikta mugurkaula operācija vai epidurālā blokāde ķirurģiskai anestēzijai vai sāpju mazināšanai, jāapsver un jāizslēdz epidurālā abscesa diagnoze. Citi patoloģiski stāvokļi, kas jāņem vērā diferenciāldiagnozē, ir pašas muguras smadzeņu slimības (demielinizējošās slimības, siringomiēlija) un citi procesi, kas var saspiest muguras smadzenes un nervu saknīšu vietas (metastātisks audzējs, Pedžeta slimība un neirofibromatoze). Vispārējais noteikums ir tāds, ka bez pavadošas infekcijas neviena no šīm slimībām parasti neizraisa drudzi, tikai muguras sāpes.

Epidurālā abscesa diagnosticēšana un savlaicīga un rūpīga ārstēšana var izraisīt katastrofu gan ārstam, gan pacientam.

Ar epidurālo abscesu saistītais asimptomātiskais neiroloģisko deficītu sākums var iemidzināt ārstu drošības sajūtā, kas var radīt neatgriezenisku kaitējumu pacientam. Ja ir aizdomas par abscesu vai citu muguras smadzeņu saspiešanas cēloni, jāievēro šāds algoritms:

• Neatliekama asins un urīna savākšana kultūrai
• Nekavējoties uzsākama augstas devas antibiotiku terapija, kas aptver Staphylococcus aureus
• Pieejamo attēlveidošanas metožu (MRI, CT, mielogrāfijas) tūlītēja izmantošana, kas var apstiprināt muguras smadzeņu saspiešanas (audzēja, abscesa) klātbūtni.
• Ja nav neviena no iepriekš minētajiem pasākumiem, pacients ir nekavējoties jāpārvieto uz augsti specializētu centru.
• Atkārtota izmeklēšana un ķirurģiska konsultācija pacienta neiroloģiskā stāvokļa pasliktināšanās gadījumā

Diagnozes aizkavēšanās pakļauj pacientu un ārstu augstam slikta iznākuma riskam. Ārstam jāapsver epidurālā abscesa iespēja visiem pacientiem ar muguras sāpēm un drudzi, līdz tiek apstiprināta cita diagnoze, un attiecīgi jāārstē. Pārmērīga paļaušanās uz vienu negatīvu vai apšaubāmu attēldiagnostikas rezultātu ir kļūda. Jebkuras pacienta neiroloģiskā stāvokļa pasliktināšanās gadījumā ir indicēta atkārtota datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]