Mitrālā vārstuļa

Mitrālais vārsts ir piltuves formas sirds anatomiska un funkcionāla struktūra, kas sastāv no šķiedru gredzena, cuspiem ar akordiem, papilāriem muskuļiem, kas funkcionāli savienoti ar blakus esošajām kreisā atriuma un kambara daļām.

Mitrālā vārstuļa šķiedru gredzenu veido kreisais un labais šķiedru trīsstūris un no tiem stiepjas šķiedru šķiedras (zari). Mediālie (priekšējie) zari, kas savienoti viens ar otru, veido tā saukto mitrālā-aortas kontaktu jeb subaortisko aizkaru, kas atdala kreisā kambara ieplūdes un izplūdes atveres. Abu šķiedru trīsstūru sānu (aizmugurējās) šķiedras veido kreisā šķiedru gredzena aizmugurējo "pusloku", kas bieži ir plānāks un vāji definēts ar tā aizmugurējo trešdaļu. Šķiedru gredzens, kas ir mitrālajam vārstam, ir daļa no sirds šķiedru karkasa.

Galvenie mitrālā vārstuļa veidojošie cuspi ir priekšējais (aortas vai starpsienas) un aizmugurējais (sienas). Priekšējā cuspa piestiprināšanās līnija aizņem mazāk nekā pusi no šķiedru gredzena apkārtmēra. Lielāko daļu tā apkārtmēra aizņem aizmugurējais cuspis. Priekšējam cuspam, kas ir kvadrātveida vai trīsstūrveida formā, ir lielāka platība nekā aizmugurējam cuspam. Platajam un kustīgajam priekšējam cuspam ir galvenā loma mitrālā vārstuļa aizvēršanās funkcijā, savukārt aizmugurējam cuspam galvenokārt ir atbalsta funkcija. Cuspu skaits ir atšķirīgs: divi cuspi 62% cilvēku, trīs 19%, četri 11% un pieci 8%. Vietas, kur cuspi savienojas viens ar otru, sauc par komisūrām. Pastāv anterolaterālas un posteromediālas komisūras. Komisūras parasti atrodas 3-8 mm attālumā no šķiedru gredzena, kas veido mitrālo vārstuļu. Labā šķiedrainā trīsstūra intraatriālais topogrāfiskais orientieris ir mitrālā vārstuļa posterointernālā komisūra, un otrādi, lai noteiktu patoloģiski izmainīto komisūru, vadās pēc kreisā atriuma sienas ieplakas šajā zonā. Mitrālā vārstuļa anterolaterālā komisūra atbilst kreisā šķiedrainā trīsstūra laukumam, kur diezgan tuvu iet cirkumfleksā artērija. Hordas savieno cuspsus ar papilāriem muskuļiem, un hordu skaits var sasniegt vairākus desmitus. No priekšējiem papilāriem muskuļiem stiepjas no 5 līdz 20 hordām, no aizmugurējiem papilāriem muskuļiem - no 5 līdz 30. Ir 1. (marginālās), 2. (balsta jeb ventrikulārās) un 3. (gredzenveida jeb bazālās) kārtas hordas, kas attiecīgi piestiprinātas pie cuspsu brīvās malas, ventrikulārās virsmas un pamatnes. Marginālās hordas var sadalīties vairākos gala zaros. Turklāt izšķir komisurālās (vēdekļveida) akordus, kas ir mazi marginālie akordi (līdz 5-7) un stiepjas no viena centrālā komisurālā akorda. Vēdekļveida akordi ir piestiprināti pie katra vārstuļa komisurālā segmenta brīvās malas. Izšķir arī parakomisurālos un paramediālos akordus, kas ir piestiprināti leņķī pret atbilstošo priekšējā vārstuļa pusi. Visspēcīgākie 2. kārtas akordi parasti ir piestiprināti pie robežas starp priekšējā vārstuļa raupju un bezhordu centrālo zonu. Uz aizmugurējā vārstuļa papildus 1. un 2. kārtas akordiem ir arī bazālie un muskuļu akordi, kas stiepjas tieši no kreisā kambara sienas.

Abu cupsu cīpslainās hordas rodas no divām papilāro muskuļu grupām - priekšējās (anterolaterālās) un aizmugurējās (posteromediālās). Kreisā kambara papilāro muskuļu skaits svārstās no 2 līdz 6. Šajā gadījumā hordas rodas no katras muskuļu grupas gan uz priekšējiem, gan aizmugurējiem cupsiem. Abi muskuļi atrodas perpendikulāri tāda veidojuma kā mitrālā vārstuļa plaknei un sākas netālu no robežas starp kreisā kambara brīvās sienas apikālo un vidējo trešdaļu. Priekšējais papilārais muskulis rodas no kambara priekšējās sienas, bet aizmugurējais muskulis - no tā aizmugurējās sienas netālu no savienojuma ar starpkambaru starpsienu. Labo un kreiso papilāro muskuļu asinis galvenokārt apgādā labās un kreisās koronāro artērijas starpsienas zari.

Mitrālais vārstulis aizveras un atveras ar aktīvu kustību, kurā vienlaikus piedalās lielākā daļa mitrālā aparāta komponentu. Mitrālā vārstuļa aizvēršanās sākas diastolē (kupsu agrīnā diastoliskā slēgšanās fāze) ātras kambara piepildīšanās laikā.

Aiz vārstuļu galiem izveidojušies virpuļi nodrošina to konverģenci diastolē. Priekškambaru saraušanās pastiprina galiņu pārklājuma efektu, pateicoties to sasprindzinājumam ar priekškambaru muskuļu saišķiem.

Sistoles sākumā mitrālā vārstuļa veidojošie cuspi aizveras ar brīvajām malām kreisā kambara saraušanās un vārstuļa apgrieztā gradienta rašanās dēļ. Aizmugurējais cuspis nobīdās uz priekšu starpsienas cuspis virzienā, atverei sašaurinoties (par 20–40%) gar šķiedru gredzena sienas daļu. Vairāk nekā puse no šķiedru gredzena sašaurināšanās notiek priekškambaru sistoles laikā, bet atlikušā sašaurināšanās ir saistīta ar kreisā kambara miokarda bazālo segmentu saraušanos. Šajā gadījumā samazinās mitrālā atveres anteroposteriorais (par 6%) un mediolaterālais (par 13%) izmērs, palielinās cuspu koaptācijas zona un palielinās vārstuļu aizvēršanās ticamība. Mitrālā vārstuļa veidojošā šķiedru gredzena priekšējā segmenta izmērs sirds cikla laikā gandrīz nemainās. Sirds kreiso kambaru paplašināšanās, to miokarda kontraktilitātes samazināšanās, ritma un vadīšanas traucējumi var ietekmēt šķiedru gredzena saraušanos. Agrīnā izsviedes fāzē, strauji palielinoties kreisā kambara spiedienam, papilāro muskuļu izometriskā kontrakcija uztur vārstuļu aizvēršanos. Vēlīnā izsviedes fāzē papilāro muskuļu saīsināšanās (vidēji par 34%) palīdz novērst vārstuļu noslīdēšanu kreisajā priekškambarī, samazinoties attālumam starp mitrālo vārstuļu un sirds virsotni.

Izstumšanas fāzē atbalsta hordas un šķiedru gredzens stabilizē mitrālo vārstuļu vienā plaknē, un galvenais spriegums krīt uz cuspu koaptācijas raupjo zonu. Tomēr spiediens uz abu aizvērto cuspu koaptācijas zonu ir līdzsvarots, kas, domājams, nodrošina mērena sprieguma veidošanos gar raupjo malu. Priekšējais cusps, kas veido mitrālo vārstuļu, piekļaujas aortas saknei 90° leņķī, kas nodrošina tā novietojumu sistolē paralēli asins plūsmai, tādējādi samazinot slodzi uz to.

Mitrālais vārstulis atveras ne tikai hemodinamisko mehānismu ietekmē, bet arī ar visu mitrālā aparāta struktūru aktīvu līdzdalību. Vārstulis atveras kreisā kambara izovolumiālās relaksācijas fāzē, pateicoties attāluma palielināšanās starp tā virsotni un pamatni (mainot kreisā kambara formu), kā arī papilāro muskuļu nepārtrauktas kontrakcijas dēļ. Tas veicina smailo galu agrīnu novirzi. Diastolē netraucētu asiņu pāreju no priekškambara uz kambari veicina šķiedru gredzena aizmugurējās daļas ekscentriskā izplešanās un atbilstošā sienas smailo galu nobīde.