Mitrālā vārstuļa prolapsa diagnostika

Mitrālā vārstuļa prolapss diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz visaptverošu klīnisku un instrumentālu pārbaudi, tostarp subjektīvo izpausmju, tipisku auskultācijas datu un ehokardiogrāfisko pazīmju analīzi.

Raksturīga mitrālā vārstuļa prolapsa auskultatoriska pazīme ir sistoliskais klikšķis, ko izraisa pēkšņa skartā vārstuļa vai cīpslas pavedienu sasprindzinājums tā straujās prolapsa brīdī priekškambarī. Tas notiek kreisā kambara maksimālas kontrakcijas un tā dobuma samazināšanās apstākļos. Ar mitrālā vārstuļa prolapsu sirds virsotnē dzirdams mezosistoliskais vai vēlīns sistoliskais klikšķis. Agrāku klikšķa parādīšanos sistolē var novērot Valsalvas manevra laikā, kad ķermenis strauji pāriet vertikālā stāvoklī. Izelpošana, tests ar kāju pacelšanu virs horizontālā līmeņa veicina vēlāku klikšķa rašanos un tā intensitātes samazināšanos. Attīstoties mitrālajai regurgitācijai, sistoliskajam klikšķim pievienojas vēlīns sistoliskais troksnis.

Galvenās elektrokardiogrāfiskās novirzes mitrālā vārstuļa prolapsā ir nespecifiskas un ietver izmaiņas kambaru kompleksa terminālajā daļā - izolētu T viļņu inversiju II, III, AVF vados bez segmenta nobīdes. T viļņu inversija ekstremitāšu vados un kreisajā krūškurvja vados (V5-V6) kombinācijā ar nelielu ST nobīdi zem izolīnas norāda uz latentas miokarda disfunkcijas klātbūtni, kuras biežums palielinās 2 reizes, reģistrējot standarta EKG vertikālā stāvoklī. Iepriekš minēto izmaiņu parādīšanās ortostatiskajā pozīcijā ir saistīta ar papilāro muskuļu sasprindzinājumu iegūtās tahikardijas dēļ, kreisā kambara tilpuma samazināšanos un smailo vārstuļu prolapsa dziļuma palielināšanos. Repolarizācijas traucējumi mitrālā vārstuļa prolapsā ir mainīgi un izzūd farmakoloģiskā stresa testa laikā ar beta adrenerģisko blokatoru, kas norāda uz aprakstīto izmaiņu simpatotonisko ģenēzi. Sirds ritma traucējumi ietver supraventrikulāru, ventrikulāru ekstrasistoļu un aritmiju reģistrāciju, vadīšanas traucējumus - QT intervāla pagarināšanos, Hisa kūlīša labā zara nepilnīgu blokādi.

Galvenā mitrālā vārstuļa prolapsa diagnostikas metode ir transtorakālā ehokardiogrāfija M un B režīmā. Tipiska ehokardiogrāfiska aina ietver viena vai abu mitrālā vārstuļa lapiņu nobīdi uz augšu un atpakaļ virs tā gredzena plaknes sistoles laikā kreisajā priekškambarī par vairāk nekā 2 mm. Lapiņu prolapss visbiežāk tiek novērots sistoles vidū. Mitrālā vārstuļa prolapss nav diagnosticējams, ja nav tipiskas auskultācijas ainas un lapiņu sabiezēšanas sekla prolapsa gadījumā, kad slēguma līnija atrodas mitrālā gredzena plaknes kambara pusē.

Saskaņā ar Amerikas Sirds asociācijas (2006) ieteikumiem ehokardiogrāfijas lietošanai ir šādas indikācijas:

• mitrālā vārstuļa prolapsa auskultatorisku pazīmju klātbūtne;
• Riska stratifikācija pacientiem ar noteiktu mitrālā vārstuļa prolapsa diagnozi:
• mitrālā vārstuļa prolapsa izslēgšana indivīdiem ar netipiskām klīniskām izpausmēm;
• pacientu pirmās pakāpes radinieku pārbaude ar identificētām miksomatozām izmaiņām vārstuļu aparātā.

Mitrālā vārstuļa prolapsa diagnostikas kritēriji ir balstīti uz auskultācijas datiem un ehokardiogrāfisko izmeklēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mitrālā vārstuļa prolapsa diagnostikas kritēriji

Kritēriju veidi	Pētījuma metodes	Manifestācija
Lieli kritēriji	Auskultācija	Vidējs sistoliskais klikšķis un/vai vēlīns sistoliskais troksnis
	Divdimensiju ehokardiogrāfija	Sistolisks viena no cuspsa noslīdējums kreisā priekškambara dobumā par vairāk nekā 2 mm; mērens viena no cuspsa pārvietojums sistoles laikā kombinācijā ar akorda plīsumu; mitrālā regurgitācija; mitrālā gredzena paplašināšanās.
	Auskultācija un ehokardiogrāfija	Mērena viena vārstuļa nobīde sistoles laikā kombinācijā ar: izteiktu vidēju vai vēlu sistolisku klikšķi sirds virsotnē; ar vēlu sistolisku vai holosistolisku troksni sirds virsotnē jaunam pacientam.
Nelieli kritēriji	Auskultācija	Skaļš pirmais tonis ar holosiptisku murmināšanu sirds virsotnē
	Divdimensiju ehokardiogrāfija	Izolēta aizmugurējās lapiņas mērena nobīde sistoles laikā. Abu lapiņu mērena nobīde sistoles laikā.
	Ehokardiogrāfija un anamnēzes dati	Mērena sistoliskā vārstuļu nobīde sistoles laikā kombinācijā ar pārejošas išēmiskas lēkmes epizodi un/vai aklumu jaunam pacientam, kura pirmās pakāpes radinieki atbilst galvenajiem kritērijiem

Ja ir viens vai divi galvenie kritēriji, auskultācijas un ehokardiogrāfijas pazīmju kombinācija ļauj diagnosticēt mitrālā vārstuļa prolapsu. Ja ir tikai nelieli kritēriji, tiek pieņemts, ka pastāv mitrālā vārstuļa prolapss.

Primāro mitrālā vārstuļa prolapsu var kombinēt ar saistaudu displāzijas fenotipiskām pazīmēm, saistībā ar kurām tiek izšķirts nediferencētas saistaudu displāzijas variants - MASS fenotips (mitrālais vārsts, aorta, āda, skelets) ar aortas, ādas un muskuļu un skeleta sistēmas bojājumiem. Saistaudu displāzijas ārējo un iekšējo fenotipisko pazīmju noteikšanas biežums ir atkarīgs no izmeklēšanas rūpīguma un fokusa. Pašlaik vienotais termins nediferencētai saistaudu displāzijai ir "hipermobilitātes sindroms", kas balstīts uz locītavu hipermobilitātes (Beitona skala) diagnozi kā raksturīgāko saistaudu vispārējas mazspējas pazīmi un CTD fenotipisko marķieru kompleksu, tostarp mitrālā vārstuļa prolapsu.

Braitonas kritēriji hipermobilitātes sindromam, ko modificējis AG Belenky (2004)

Galvenie kritēriji:

• Beitona skalas rezultāts 4 no 9 vai vairāk (eksāmena laikā vai agrāk);
• artralģija ilgāk par 3 mēnešiem četrās vai vairāk locītavās.

Nelieli kritēriji:

• Beitonas skalas vērtējums 1–3 no 9 (0–2 cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem);
• artralģija 1-3 locītavās vai lumbago ilgāk par 3 mēnešiem, spondilolīzes klātbūtne, spondilolistēze;
• vairāk nekā vienas locītavas dislokācijas vai subluksācijas vai atkārtota vienas locītavas dislokācija;
• periartikulāri bojājumi ar vairāk nekā divām lokalizācijām (epikondilīts, teposinovīts, bursīts utt.);
• marfanoīds (garš augums, tievums, roku platuma/auguma attiecība lielāka par 1,03, ķermeņa augšdaļas/apakšdaļas attiecība mazāka par 0,83, arahnodaktilija);
• mitrālā vārstuļa prolapss;
• acu pazīmes: noslīdējuši plakstiņi vai tuvredzība;
• varikozas vēnas, trūces vai dzemdes vai taisnās zarnas noslīdēšana;
• ādas pazīmes: tievums, paaugstināta elastība, strijas, atrofiskas rētas;
• iedobta pēda, brahodaktilija, krūškurvja deformācija, sandalveida pēdas sprauga;
• skolioze;
• Hallux valgus.

Hipermobilitātes sindroms tiek diagnosticēts, ja ir divi galvenie kritēriji vai viens galvenais un divi mazāk svarīgi kritēriji, vai četri mazāk svarīgi kritēriji. Divi mazāk svarīgi kritēriji ir pietiekami, ja pirmās pakāpes radiniekam ir TSD pazīmes. Hipermobilitātes sindroma diagnoze tiek izslēgta, ja ir diferencētas TSD pazīmes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]