Miokardīta diagnostika bērniem

Visiem pacientiem ar aizdomām par miokardītu jāveic šādi izmeklējumi:

• dzīves vēstures, ģimenes anamnēzes un slimību vēstures apkopošana;
• fiziskā apskate;
• laboratorijas testi;
• instrumentālie pētījumi.

Diagnostikas meklēšana obligāti ietver rūpīgu slimības anamnēzes analīzi, īpašu uzmanību pievēršot sirds simptomu saistībai ar iepriekšējām vīrusu, bakteriālu infekciju epizodēm un neskaidru drudzi, visa veida alerģiskām reakcijām, vakcināciju. Tomēr pediatriskajā praksē bieži ir miokardīta gadījumi, kad nav specifiskas saiknes starp sirds slimību un specifiskiem etioloģiskiem cēloņiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Miokardīta klīniskā diagnostika bērniem

Izmeklēšanas laikā parasti tiek konstatēta noteiktas lokalizācijas cianoze (akrocianoze, gļotādu cianoze); tā bieži ir pārejoša, kas to atšķir no plaušu slimību cianozēm. Tiek noteikts novājināts un nedaudz pa kreisi nobīdīts apikālais impulss, paplašinātas vai normālas sirds blāvuma robežas. Virs abu plaušu apakšējām daļām iespējamas mitras, smalki burbuļojoša trokšņošana. Sirds skaņas bieži ir apslāpētas, var būt "galopa ritms" un citi ritmiskās aktivitātes traucējumi. Tahikardija neatbilst bērna ķermeņa temperatūrai un emocionālajai uzbudinājumam, ir rezistenta pret medikamentozo terapiju un saglabājas miega laikā. Sirds virsotnē vai nu parādās zemas intensitātes pūšošs sistoliskais troksnis, vai arī iepriekš esošā trokšņa intensitāte vājinās. Labā kambara vai pilnīgas nepietiekamības gadījumā tiek konstatēta aknu, maziem bērniem arī liesas, perifēra tūska un ascīts.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Miokardīta laboratoriskā diagnostika bērniem

Miokardīta pārbaudes procesā laboratoriskā diagnostika tiek veikta šādās jomās:

• kardioselektīvo enzīmu aktivitātes noteikšana plazmā, atspoguļojot kardiomiocītu bojājumus;
• iekaisuma bioķīmisko marķieru identificēšana;
• imūnsistēmas iekaisuma smaguma novērtējums; etioloģisko faktoru identificēšana;
• Hroniskas infekcijas perēkļu diagnostika.

Ir zināms, ka jebkuras etioloģijas (hipoksiskas, iekaisīgas vai toksiskas) kardiomiocītu bojājumu gadījumā novēro kardioselektīvo enzīmu un olbaltumvielu (CPK, CPK-MB, LDH, troponīna T) aktivitātes palielināšanos. Tomēr jāpatur prātā, ka šie bioķīmiskie marķieri atspoguļo kardiomiocītu bojājumus ar dažādu specifiskuma pakāpi.

LDH (galvenokārt LDH I frakcijas) koncentrācija asinīs atspoguļo anaerobās glikolīzes intensitāti un laktacidozes klātbūtni miokardā.

Kardiomiocītu bojājumi vai audu elpošanas pavājināšanās ir saistīta ar anaerobās glikolīzes līmeņa paaugstināšanos, kas izraisa laktātacidozi un LDH aktivitātes palielināšanos, tāpēc tā koncentrācijas palielināšanās ir iespējama bez kardiomiocītu iznīcināšanas.

Paaugstināta KFK aktivitāte var rasties, bojājot jebkurus miocītus, ieskaitot svītrotos muskuļus. Šajā gadījumā tā sirds izoenzīma KFK-MB koncentrācijas palielināšanās asinīs ir tikai kardiomiocītu iznīcināšanas sekas.

Kardioselektīvie proteīni troponīns T un troponīns I arī parādās plazmā tikai tad, ja kardiomiocīti ir bojāti daudzu iemeslu dēļ.

Kardiomiocītu bojājumu un iznīcināšanas pakāpe miokardīta gadījumā vairumā gadījumu nav masīva, tāpēc kardioselektīvo enzīmu koncentrācija palielinās tikai 1,5–2 reizes.

Jebkuras lokalizācijas iekaisuma process izraisa izmaiņas asins olbaltumvielu sastāvā (alfa, beta, γ-globulīnu proporcijas, siālskābju, fibrinogēna, C-reaktīvā proteīna u.c. saturs). Tomēr šo vispārpieņemto iekaisuma bioķīmisko marķieru izmaiņas, kā arī leikocitoze, ESR palielināšanās nav specifiskas miokarda iekaisumam, tāpēc tās netiek ņemtas vērā kā miokardīta kritēriji.

Pēdējos gados CD4 skaita palielināšanās un CD4/CD8 attiecības izmaiņas, CD22, IgM, IgG, IgA un CIC skaita palielināšanās tiek uzskatītas par iekaisuma miokarda bojājuma atspoguļojumu. Viens no jutīgākajiem laboratorijas testiem ir limfocītu migrācijas inhibīcijas reakcija ar sirds antigēnu. Miokardīta gadījumā jutīgs ir arī bazofilu degranulācijas tests, kas atspoguļo degranulēto formu procentuālo daudzumu perifērajās asinīs. Jūtīga imunoloģiska pārbaude ir sirds antigēna un specifisku cirkulējošu imūnkompleksu, kas satur sirds antigēnu, antivielas pret kardiomiocītiem, pret sirds vadīšanas sistēmu, noteikšana, kas kalpo kā sava veida autoimūna iekaisuma indikators sirds muskulī.

Dažādu pētījumu dati liecina par iekaisumu veicinošu citokīnu (IL-1beta, 6, 8, 10, audzēja nekrozes faktors a [TNF-a]) veidošanās palielināšanos, kas atbalsta imūnās iekaisuma procesu pacientiem ar miokardītu.

Ir svarīgi noteikt miokardīta cēloni (īpaši vīrusu), taču hroniskas iekaisīgas sirds slimības gadījumos patogēnu izdalīt ir ārkārtīgi reti. Akūtu un hronisku infekcijas izraisītāju meklēšana asinīs, nazofarneksā, trahejas aspirātā (vīrusi, baktērijas, spirohetas, vienšūņi utt.) un antivielas pret tiem tiek veikta, izmantojot kultūras metodes, PCR, ELISA utt. Vīrusu neitralizējošo antivielu titra palielināšanās plazmā 4 vai vairāk reizes tiek uzskatīta par diagnostiski nozīmīgu, taču šīs metodes klīniskā nozīme vēl nav pierādīta.

Līdztekus miokardīta izraisītāja meklēšanai bērniem, ir nepieciešams identificēt un dezinficēt hroniskas infekcijas perēkļus (hronisks tonsilīts, hronisks sinusīts, periapikālas zobu granulomas, pulpīts, hronisks holecistīts utt.). Literatūras avotu analīze liecina, ka, no vienas puses, hroniska fokālā infekcija var būt infekcijas attīstības avots, kas iekļūst miokardā, no otras puses, tā var kļūt par nelabvēlīgu fonu nepietiekamas imūnās atbildes veidošanai uz cita infekcijas izraisītāja iekļūšanu miokardā. Jāņem vērā, ka pastāvīga intoksikācija un organisma sensibilizācija ir nelabvēlīgs fons miokardīta attīstībai.

Miokardīta instrumentālā diagnostika bērniem

EKG un ehokardiogrāfija ir ļoti svarīgas miokardīta diagnozes noteikšanā. Īpaši svarīgi atzīmēt nepieciešamību pēc Holtera (ikdienas) EKG datu uzraudzības, kas ļauj identificēt ritma un vadīšanas traucējumus, ko neatklāj regulāra EKG.

Elektrokardiogrāfijas un Holtera monitorēšanas dati

EKG izmaiņu raksturs ir ļoti atšķirīgs, visbiežāk tiek novērotas šādas:

• sinusa tahikardija;
• zobu sprieguma samazināšana;
• sirds ritma traucējumi (parasti ekstrasistole) un vadīšanas traucējumi (AV blokāde I-II pakāpe), visbiežāk atklāti EKG datu Holtera monitorēšanas laikā;
• nespecifiskas izmaiņas ST segmentā un T vilnī.

EKG datu izmaiņas akūtā periodā raksturo straujas patoloģisko pazīmju izmaiņas, bieži vien to kombinācija; pēc atveseļošanās notiek pilnīga parametru normalizēšanās.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ehokardiogrāfijas dati

Ehokardiogrāfiskā izmeklēšana bieži atklāj šādas izmaiņas:

• kreisā kambara sistoliskās un/vai diastoliskās funkcijas pārkāpums;
• sirds dobumu, galvenokārt kreisā kambara, paplašināšanās;
• mitrālās regurgitācijas simptomi relatīvas mitrālā vārstuļa nepietiekamības dēļ;
• eksudāts perikarda dobumā.

Fokālā miokardīta gadījumā var būt arī normālas vērtības. Ehokardiogrāfijas vērtība kardiomegālijas gadījumā galvenokārt ir citu iespējamo bērna stāvokļa pasliktināšanās cēloņu (iedzimtas sirds slimības utt.) izslēgšana.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krūškurvja rentgenogramma

Svarīga loma kardiomegālijas noteikšanā bērniem ir rentgena izmeklēšanas metodei, jo tā ļauj iegūt precīzāku priekšstatu par sirds palielināšanās pakāpi nekā ar perkusijām, kā arī novērtēt plaušu asinsrites stāvokli (plaušu sastrēgumu).

Miokarda scintigrāfija

Nekrotiskas un iekaisīgas izmaiņas miokardā tiek atklātas, izmantojot scintigrāfiju ar ^67Ga un antimiozīna antivielām, kas iezīmētas ar ^111In. Tomēr šīs metodes vērtība klīniskajā praksē bērniem nav pierādīta.

Sirds kateterizācija un transvenoza endomiokarda biopsija

Sirds kateterizācija ļauj veikt miokarda histoloģisku un imunoloģisku izmeklēšanu, lai atklātu iekaisuma pazīmes. Tomēr, neskatoties uz augsto informācijas saturu, miokarda biopsija, īpaši bērniem, tiek izmantota reti, kas ir saistīts ar vairākiem iemesliem: ir daudz grūtību rezultātu interpretācijā (iespēja iegūt viltus pozitīvus un viltus negatīvus rezultātus), metode ir tehniski sarežģīta un tai nepieciešams speciāli apmācīts personāls, izmaksas ir augstas, un pastāv smagu komplikāciju risks.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bērnu miokardīta diagnostikas kritēriji

Miokardīta diagnoze bērniem balstās uz patoloģisko izmaiņu dinamiku EKG, ehokardiogrammā, kardiomegālijas klātbūtni, akūtu sastrēguma sirds mazspēju un tās progresēšanu, kā arī paaugstinātu sirds specifisko enzīmu aktivitāti. Šīs izmaiņas tiek konstatētas 2-3 nedēļas pēc infekcijas procesa, un tām pievienojas tipiskas subjektīvas pazīmes.

Hroniska miokardīta klīnisko ainu veido secīga saasinājumu sērija, kas notiek ar nenoteiktiem intervāliem.Katrs no saasinājumiem sākotnēji tiek ņemts par ARI, un tikai turpmākie sirds funkcionālā stāvokļa traucējumi ļauj mums identificēt patieso stāvokļa pasliktināšanās cēloni.

Nav vispārpieņemtu kritēriju miokardīta diagnozes noteikšanai. Vispazīstamākie ir NYHA kritēriji (1964.–1973. g.), kas laika gaitā ir papildināti un pilnveidoti.

• Lielas pazīmes:
  • patoloģiskas izmaiņas EKG datos (repolarizācijas traucējumi, ritma un vadīšanas traucējumi);
  • paaugstināta kardioselektīvo enzīmu un olbaltumvielu (KFK, KFK-MB, LDH, troponīna T) koncentrācija asinīs:
  • sirds palielināšanās saskaņā ar rentgenogrāfiju vai ehokardiogrāfiju;
  • sastrēguma asinsrites mazspēja;
  • kardiogēns šoks.
• Nelielas pazīmes:
  • laboratorijas apstiprinājums par iepriekšēju vīrusu slimību (patogēna izolācija, neitralizācijas reakcijas rezultāti, komplementa saistīšanās reakcija, hemaglutinācijas reakcija, paaugstināts ESR, C-reaktīvā proteīna parādīšanās);
  • tahikardija (dažreiz bradikardija);
  • pirmā toņa pavājināšanās;
  • "galopa ritms".

Miokardīta diagnoze ir pamatota, ja iepriekšēja infekcija tiek kombinēta ar vienu galveno un divām mazāk izteiktām pazīmēm.

NYHA kritēriji ir sākotnējais nekoronāro miokarda slimību diagnostikas posms. Lai mūsdienu apstākļos noteiktu galīgo diagnozi, nepieciešama papildu izmeklēšana ar vizuālu (vienfotonu emisijas datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu [MRI]) vai histoloģisku klīniskās (preliminārās) diagnozes apstiprinājumu.

Miokardīta galīgās diagnozes kritēriji

Aptauja	Iekaisīgs miokarda bojājums	Miokardīta kardioskleroze
Histoloģija	Šūnu infiltrācija (vairāk nekā 5 šūnas redzes laukā ar 400 reižu palielinājumu) miokarda morfobiopsijas paraugos	"Retikulāras" fibrozes klātbūtne miokarda morfobioptātos
Viena fotona emisijas CT	Radiofarmaceitisko līdzekļu uzkrāšanās miokardā vienfotonu emisijas datortomogrāfijas laikā ar iezīmētiem leikocītiem vai gallija citrātu	Miokarda perfūzijas anomālijas viena fotona emisijas datortomogrāfijas laikā ar Tc-tetrafosmīnu
MRI	Āršūnu ūdens noteikšana sirds MRI ar kontrastvielu	Miokarda perfūzijas anomālijas sirds MRI laikā ar kontrastvielu
Laboratorijas metodes	Pārsniedz bazofilu degranulācijas testa normu, atklāj sirds antigēna un antivielu klātbūtni pret miokardu, kā arī pozitīvu limfocītu migrācijas inhibīcijas reakciju ar sirds antigēnu

Instrumentālās un laboratorijas pētījumu metodes var apstiprināt miokardīta klātbūtni, bet negatīvi rezultāti netiek uzskatīti par kritēriju diagnozes izslēgšanai.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Miokardīta diferenciāldiagnoze bērniem

Miokardīta klīniskā attēla nespecifiskuma un instrumentālo pētījumu datu dēļ šīs slimības atpazīšana dažos gadījumos ir zināma sarežģītība un ir saistīta ar lielu skaitu diagnostikas kļūdu. Tāpēc, ja ir aizdomas par miokardītu, diferenciāldiagnostikai ir liela nozīme.

Ja jaundzimušajiem tiek konstatēta kardiomegālija un miokarda disfunkcijas pazīmes, ir jāizslēdz kardiovaskulārās maladaptācijas posthipoksiskais sindroms, zāļu izraisīti miokarda morfofunkcionāli bojājumi, diabētiskā fetopātija un ģenētiski noteikta patoloģija.

Maziem bērniem vispirms ir jānošķir miokardīts no iedzimtiem sirds defektiem, piemēram, aortas koarktācijas, kreisās koronārās artērijas anomālas izcelsmes no plaušu stumbra un mitrālā nepietiekamības.

Vecākiem bērniem diferenciāldiagnoze jāveic ar reimatismu, infekciozu endokardītu, aritmogēnu miokarda disfunkciju un vazorenālu hipertensiju.

Visgrūtākā diferenciāldiagnoze ir smags miokardīts ar dilatētu kardiomiopātiju; šajā gadījumā bieži vien nav iespējams iztikt bez miokarda biopsijas.

[ 30 ], [ 31 ]