Miokarda infarkts gados vecākiem cilvēkiem

"Išēmiskas sirds slimības" (IHD) jēdziens pašlaik ietver slimību un patoloģisku stāvokļu grupu, kuru galvenais cēlonis ir koronāro artēriju skleroze.

Gados vecākiem cilvēkiem ir dažādas koronārās sirds slimības izpausmes formas - miokarda infarkts gados vecākiem cilvēkiem, stenokardija, aterosklerotiska kardioskleroze, hroniska asinsrites mazspēja, ritma traucējumi un koronārās nepietiekamības starpformas (neliels fokālais miokarda infarkts gados vecākiem cilvēkiem un fokālā miokarda distrofija). Patoģenēzē jāņem vērā ar vecumu saistītas izmaiņas, kas veicina koronārās sirds slimības attīstību:

1. Sirds un asinsvadu sistēmas adaptīvā funkcija samazinās, tās beznosacījuma refleksīvās reakcijas uz dažādiem stimuliem - muskuļu aktivitāti, interoreceptoru stimulāciju (ķermeņa stāvokļa maiņa, okulokardiālais reflekss), gaismu, skaņu, sāpju kairinājumu - gados vecākiem cilvēkiem rodas ar ilgu patenta periodu, ir izteiktas daudz mazāk. Rodas relatīvā simpatikotonija, palielinās jutība pret neirohumorālajiem faktoriem - tas noved pie biežas sklerotisku asinsvadu spastisku reakciju attīstības. Nervu sistēmas trofiskā ietekme ir vājināta.
2. Humorālās un šūnu imunitātes aktivitāte samazinās, un nepilnīgas imūnās reakcijas noved pie imūnkompleksu cirkulācijas asinīs, kas var bojāt artēriju intimu.
3. Asinīs palielinās beta-lipoproteīnu, triglicerīdu un holesterīna saturs; samazinās holesterīna izdalīšanās ar aknām un lipoproteīnu lipāzes (fermenta, kas noārda lipoproteīnus) aktivitāte.
4. Ogļhidrātu tolerance samazinās.
5. Vairogdziedzera un dzimumdziedzeru funkcijas samazinās, palielinās simpātiskās-virsnieru un renīna-aldosterona sistēmu reaktivitāte, un paaugstinās vazopresīna līmenis asinīs.
6. Hroniska asins koagulācijas sistēmas aktivācija un antikoagulantu mehānismu funkcionālā nepietiekamība stresa apstākļos.
7. Pasliktinās uzturs, samazinās enerģijas metabolisms asinsvadu kaudzē, palielinās nātrija saturs tajā, kas noved pie aterosklerotiskā procesa aktivizēšanās, izteiktākām artēriju vazokonstriktīvām reakcijām. Sirds muskuļa nepieciešamība pēc skābekļa palielinās tā ar vecumu saistītās hipertrofijas dēļ. Koronārās sirds slimības riska faktoru novēršana var palielināt gados vecāku cilvēku dzīves ilgumu par 5–6 gadiem, bet gados vecākiem cilvēkiem – par 2–3 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kā miokarda infarkts izpaužas gados vecākiem cilvēkiem?

Ilgtermiņa klīniskie novērojumi liecina, ka visbiežāk sastopamā koronārās sirds slimības forma pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, ir stabila stenokardija, ko raksturo klīnisko izpausmju noturība (sāpju sindroma raksturs, biežums, ilgums).

Stabila stenokardija var kļūt nestabila, taču šī forma ir retāk sastopama nekā pusmūža cilvēkiem. Vecāka gadagājuma un senils vecumā spontāna stenokardija ir ārkārtīgi reta, kuras patogeneze balstās uz koronāro asinsvadu spazmu.

Sāpju sindroms stabilas stenokardijas gadījumā var būt tipisks. Sāpes sirds apvidū cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, galvenokārt ir koronārās sirds slimības (KSS) simptoms. Sāpju lēkmes sirds apvidū var būt hroniskas KSS un akūta miokarda infarkta izpausme, kā arī kakla osteohondrozes sekas. Rūpīgi iztaujājot pacientu, parasti ir iespējams noteikt sāpju sindroma cēloni, kas ir ārkārtīgi nepieciešams racionālas terapijas izstrādei. Tomēr jāņem vērā, ka kakla osteohondrozes izraisītu sāpju sirds apvidū diagnoze neizslēdz KSS izraisītas stenokardijas diagnozi. Abas šīs slimības ir patoloģijas izpausme, kas bieži sastopama pusmūža, vecāka gadagājuma un sirmgalvjiem cilvēkiem.

Miokarda infarktam gados vecākiem cilvēkiem ir savas īpašības, kas izpaužas kā spilgtas emocionālas krāsas trūkums. Atipiskas koronārās asinsrites mazspējas pazīmes kļūst biežākas līdz ar vecumu (tās rodas 1/3 gados vecāku cilvēku un 2/3 pacientu ar koronāro sirds slimību vecumā).

Netipiska stenokardija var izpausties šādos veidos:

• Sāpju ekvivalenti:
  • paroksizmāla ieelpojama vai jaukta aizdusa, dažreiz kopā ar klepu vai klepojot;
  • sirdsdarbības pārtraukumi, sirdsklauves, tahiaritmijas un bradiaritmijas paroksizmas;
  • zemas intensitātes smaguma sajūta sirds apvidū fiziskas slodzes laikā, trauksme, izzūd miera stāvoklī vai pēc nitroglicerīna lietošanas.
• Sāpju lokalizācijas izmaiņas:
  • perifērs ekvivalents bez retrosternāla komponenta: diskomforts kreisajā rokā ("kreisās rokas mīts"), lāpstiņas rajonā, apakšžoklī kreisajā pusē, nepatīkamas sajūtas epigastrālajā rajonā;
  • citu orgānu (piemēram, žultspūšļa) slimību saasināšanās provokācija - "refleksa" stenokardija.
• Sāpju rašanās laika un ilguma izmaiņas:
  • "aizkavēta manifesta (sāpju) sindroms" - no vairākiem desmitiem minūšu līdz vairākām stundām.
• Nespecifisku simptomu klātbūtne:
  • reiboņa lēkmes, ģībonis, vispārējs vājums, slikta dūša, svīšana, slikta dūša.

Gados vecākiem un seniliem cilvēkiem palielinās klusās miokarda išēmijas (SMI) sastopamība. To veicina tādu zāļu lietošana, kas samazina sāpju jutīgumu, piemēram, nifedipīns, verapamils un ilgstošas darbības nitrāti.

IAK ir pārejoši sirds muskuļa asinsapgādes traucējumi jebkurā smaguma pakāpē, bez tipiskas stenokardijas lēkmes vai tās klīniskajiem ekvivalentiem. IAK tiek atklāta, veicot EKG monitorēšanu (Holtera sonogrāfija), nepārtrauktu kreisā kambara funkcijas rādītāju reģistrēšanu un fiziskās slodzes testu. Šādiem cilvēkiem koronārā angiogrāfija bieži atklāj koronāro artēriju stenozi.

Daudziem "trešā vecuma" cilvēkiem koronārās nepietiekamības saasināšanās ir saistīta ar asinsspiediena paaugstināšanos. Dažos gadījumos priekšplānā izvirzās neiroloģiski simptomi, ko izraisa nepietiekama smadzeņu asinsrite konkrētā asinsvada baseinā, visbiežāk vertebrobazilārajā reģionā.

Miokarda infarktu gados vecākiem cilvēkiem var izraisīt meteoroloģiski faktori, piemēram, ievērojamas atmosfēras spiediena, temperatūras vai mitruma izmaiņas.

Liela maltīte, kas izraisa pārpilnību un vēdera uzpūšanos, bieži vien ir arī stenokardijas provocējošais faktors. Tauku slodze, kas izraisa gremošanas hiperlipēmiju, aktivizē asins recēšanas sistēmu gados vecākiem un veciem cilvēkiem, tāpēc pēc pat neliela daudzuma taukainas pārtikas ēšanas var rasties stenokardijas lēkmes (īpaši naktī).

Stenokardijas lēkmes gadījumā, kas ilgst vairāk nekā 15 minūtes, jādomā par tādu ārkārtas situāciju kā miokarda infarkts gados vecākiem cilvēkiem. Ar vecumu biežāk attīstās netipiskas slimības formas: astmatiska, aritmiska, kolaptoīda, cerebrāla, vēdera dobuma un citas miokarda infarkta variācijas. 10–15% gadījumu miokarda infarkts gados vecākiem cilvēkiem ir asimptomātisks. MI iezīme gados vecākiem un seniliem pacientiem ir biežāka subendokardiālas nekrozes attīstība ar atkārtotu formu rašanos.

Slimības prognoze geriatrijas pacientiem ir ievērojami sliktāka nekā pusmūža pacientiem, jo akūtu miokarda infarktu gados vecākiem cilvēkiem gandrīz vienmēr pavada ritma traucējumi, bieži dinamiskas cerebrovaskulāras avārijas, kardiogēns šoks ar nieru mazspējas attīstību, trombembolija un akūta kreisā kambara mazspēja.

Gados vecākiem cilvēkiem miokarda infarktu ir grūtāk atpazīt nekā pusmūža cilvēkiem ne tikai biežākas netipiskas gaitas, daudzu klīnisko simptomu izzušanas un jaunu pazīmju parādīšanās dēļ, ko izraisa organisma patoloģisko bojājumu daudzveidība, bet arī elektrokardiogrāfisko pazīmju dēļ.

Miokarda infarkts gados vecākiem cilvēkiem ar ST segmenta elevāciju (subepicardial) parasti norit relatīvi labdabīgi, lai gan biežāk atkārtojas. Šis ir vienīgais miokarda infarkta variants bez patoloģiska Q viļņa, kad indicēta trombolītiska terapija.

Miokarda infarkts gados vecākiem cilvēkiem ar ST segmenta samazināšanos attiecībā pret izolīnu (subendokardisku) skar relatīvi plānu sirds muskuļa slāni, bieži vien ievērojamu platībā, un ir relatīvi smags. ST segmenta depresija saglabājas vairākas nedēļas. Šāda veida MI bieži attīstās gados vecākiem un seniliem cilvēkiem ar smagu koronāro artēriju aterosklerozi, kas cieš no cukura diabēta, arteriālas hipertensijas ar sirds mazspēju. Tas bieži atkārtojas, var būt plaši izplatīts, apļveida, ar recidivējošu gaitu un var pārveidoties par MI ar 3. vilni. Biežāk novērojama pēkšņa nāve.

Tomēr ST segmenta nobīde ne vienmēr tiek novērota akūtā periodā; izmaiņas biežāk skar T vilni. Tas kļūst negatīvs vairākos novadījumos un iegūst smailu izskatu. Negatīvs T vilnis krūškurvja novadījumos bieži saglabājas daudzus gadus, liecinot par iepriekšēju miokarda infarktu.

Ehokardiogrāfiskās miokarda infarkta pazīmes gados vecākiem pacientiem atšķiras no pusmūža cilvēku pazīmēm ar lielāku sirds muskuļa hipokinēzijas zonu laukumu, biežāku miokarda diskinēzijas reģistrāciju, lielāku sirds kambaru izmēra palielināšanos un sirds muskuļa kontraktilitātes samazināšanos.

Diagnozējot miokarda infarktu, jāņem vērā vājāka temperatūras reakcija un bieži vien tās pilnīga neesamība gados vecākiem un īpaši seniliem cilvēkiem. Asins izmaiņas (palielināts leikocītu skaits, paātrināta ESR) viņiem ir daudz vājākas nekā jauniešiem. Ja asinis tika analizētas neilgi pirms miokarda infarkta sākuma, iegūtie dati ir jāsalīdzina dinamiski. Jāatceras, ka paaugstināts ESR bieži tiek novērots praktiski veseliem cilvēkiem un ir saistīts ar izmaiņām asins olbaltumvielu sastāvā, nepārsniedzot fizioloģiskās ar vecumu saistītās nobīdes. Pacientiem ar aizdomām par akūtu koronāro sirds slimību ir dinamiski (pēc 6-12 stundām) jānosaka tādi sirds muskuļa bojājumu marķieri kā troponīni T vai I, mioglobīns vai kreatinīna fosfokināze (KFK).