Miokarda infarkts: diagnoze

Vīriešiem, kas vecāki par 30 gadiem, un sievietēm, kas vecākas par 40 gadiem (jaunākā vecumā pacientiem ar cukura diabētu), aizdomas par miokarda infarktu jāapsver, ja galvenais simptoms ir sāpes vai diskomforts krūtīs. Sāpes jādiferencē no sāpēm, ko izraisa pneimonija, plaušu embolija, perikardīts, ribu lūzums, barības vada spazmas, akūta aortas disekcijas, nieru kolikas, liesas infarkts vai dažādas vēdera dobuma slimības. Pacientiem ar iepriekš diagnosticētu trūci, peptisku čūlu vai žultspūšļa patoloģiju klīnicistam nevajadzētu mēģināt izskaidrot jaunos simptomus tikai ar šīm slimībām.

Jebkura AKS gadījumā pacientu aprūpes pieejas ir vienādas: veikt sākotnējo un secīgo EKG, pētīt sirds specifisko enzīmu aktivitāti dinamikā, kas ļauj diferencēt nestabilo stenokardiju, HSTHM un STHM. Katrā neatliekamās palīdzības nodaļā jābūt diagnostikas sistēmai, lai nekavējoties identificētu pacientus ar sāpēm krūtīs, lai veiktu steidzamu izmeklēšanu un EKG. Tiek veikta arī pulsa oksimetrija un krūškurvja rentgenogrāfija (galvenokārt, lai noteiktu mediastīna paplašināšanos, kas norāda uz aortas disekciju).

[ 1 ]

Elektrokardiogrāfija

EKG ir vissvarīgākā izmeklējuma veikšana, un tā jāveic 10 minūšu laikā pēc uzņemšanas. EKG ir galvenais brīdis taktikas noteikšanā, jo fibrinolītisko zāļu ievadīšana sniedz labumu pacientiem ar STHM, bet var palielināt risku pacientiem ar HSTHM.

Pacientiem ar STHM sākotnējā EKG parasti ir diagnostiska, jo tā uzrāda segmenta pacēlumu > 1 mm divos vai vairākos blakus esošos elektrodos, kas norāda bojājuma atrašanās vietu. Patoloģisks vilnis diagnozes noteikšanai nav nepieciešams. EKG ir rūpīgi jāizlasa, jo segmenta pacēlums var būt neliels, īpaši apakšējos elektrodos (II, III, aVF). Dažreiz ārsta uzmanība kļūdaini tiek pievērsta elektrodiem, kas uzrāda segmenta depresiju. Raksturīgu simptomu klātbūtnē segmenta pacēluma specifiskums miokarda infarkta diagnostikā ir 90% un jutība 45%. EKG sērijas analīze (veic ik pēc 8 stundām pirmajā dienā, pēc tam katru dienu) ļauj identificēt izmaiņu dinamiku ar to pakāpenisku apgrieztu attīstību vai patoloģisku viļņu parādīšanos, kas ļauj apstiprināt diagnozi dažu dienu laikā.

Tā kā netransmurāls miokarda infarkts parasti notiek subendokardiālajā vai intramurālajā slānī, tas nerada diagnostiskus viļņus vai ievērojamu segmentu pacēlumu. Parasti šādiem miokarda infarktiem raksturīgas dažādas ST-T izmaiņas, kas ir mazāk nozīmīgas, mainīgas vai neskaidras un dažreiz grūti interpretējamas (HSTHM). Ja šādas izmaiņas nedaudz uzlabojas (vai pasliktinās) ar atkārtotām EKG, ir iespējama išēmija. Tomēr, ja atkārtotas EKG paliek nemainīgas, akūta miokarda infarkta diagnoze ir maz ticama, un, ja klīniskās pazīmes, kas liecina par miokarda infarktu, saglabājas, diagnozes noteikšanai jāizmanto citi kritēriji. Normāla EKG pacientam bez sāpēm neizslēdz nestabilu stenokardiju; Normāla elektrokardiogramma, kas reģistrēta uz sāpju sindroma fona, lai gan tā neizslēdz stenokardiju, norāda uz cita sāpju cēloņa iespējamību.

Ja ir aizdomas par labā kambara miokarda infarktu, parasti tiek veikta 15 novadījumu EKG; papildu novadījumi tiek reģistrēti V4R _un (lai atklātu mugurējo miokarda infarktu) _V8 un _V9.

EKG miokarda infarkta diagnoze ir sarežģītāka, ja ir kreisā Hisa kūlīša blokāde, jo EKG atradumi atgādina kreisās Hisa kūlīša blokādes atradumus. Segmenta pacēlums, kas atbilst QRS kompleksam, liecina par miokarda infarktu, tāpat kā segmenta pacēlums, kas pārsniedz 5 mm vismaz divos prekordiālajos elektrodos. Kopumā jebkurš pacients ar klīniskām pazīmēm, kas liecina par miokarda infarktu un kreisās Hisa kūlīša blokādes attīstību (vai ja tās klātbūtne nebija zināma pirms notikuma), tiek ārstēts kā pacients ar kreisās Hisa kūlīša blokādi.

EKG miokarda infarkta gadījumā ar Q vilni

Lielas fokālās izmaiņas. EKG tiek izmantota, lai diagnosticētu miokarda infarktu ar Q vilni, noteiktu miokarda infarkta stadiju un lokalizētu lielas fokālās izmaiņas.

Patoloģisks Q vilnis vairumā gadījumu sāk veidoties pēc 2 stundām un pilnībā izveidojas 12–24 stundu laikā. Dažiem pacientiem patoloģisks Q vilnis veidojas vienas stundas laikā pēc miokarda infarkta simptomu parādīšanās. AQ vilnis ar platumu 0,04 s vai vairāk (vai 0,03 s, ja tā dziļums ir lielāks par 1/3 no R viļņa) vai QS komplekss tiek uzskatīts par patoloģisku. Turklāt jebkurš, pat "niecīgs" Q vilnis (q) tiek uzskatīts par patoloģisku, ja tas tiek reģistrēts krūškurvja vados V1–V3 vai apakšējos vados (II, III, aVF) – QRS kompleksos. Amerikas Kardiologu koledža ierosināja Q viļņus ar platumu 0,03 s vai vairāk un dziļumu 1 mm vai vairāk, kā arī jebkuru Q vilni V1–V3 vados uzskatīt par infarkta pazīmi. Kreisā zara blokādes rašanās tiek klasificēta kā "nenoteikts miokarda infarkta veids" (ACC, 2001).

Lielu fokālo izmaiņu lokalizācija

Ir ierasts atšķirt 4 galvenās infarkta lokalizācijas: priekšējo, sānu, apakšējo un aizmugurējo. Apakšējās lokalizācijas miokarda infarktu dažreiz sauc par aizmugurējo vai aizmugurējo diafragmas infarktu, un aizmugurējo infarktu sauc arī par posterobazālo vai "īsto aizmugurējo".

Ja V1-4 vados tiek reģistrētas lielas fokālās EKG izmaiņas, tiek diagnosticēts priekšējais-starpsienas infarkts; ja I, aVL, V5-6 vados tiek diagnosticēts laterāls infarkts (ja lielas fokālās izmaiņas tiek reģistrētas tikai aVL vadā, tās runā par "augstu laterālu infarktu"); ar izmaiņām apakšējos II, III, aVF vados tiek diagnosticēts apakšējais infarkts. Aizmugurējais (vai posterobazālais) miokarda infarkts tiek atpazīts pēc savstarpējām izmaiņām V1-2 vados - viss ir "apgriezts" ("apgriezts MI"): Q vietā - R viļņa palielināšanās un paplašināšanās, ST segmenta pacēluma vietā - ST segmenta depresija, negatīva T viļņa vietā - pozitīvs T vilnis. Papildu nozīme tiešu EKG aizmugurējā miokarda infarkta (Q viļņu) pazīmju identificēšanā ir aizmugurējo vadu V8-V9 reģistrācija (kreisajā pusē pa lāpstiņas un paravertebrālajām līnijām). Vairumā gadījumu pacientiem ar aizmugurējo infarktu vienlaikus attīstās apakšējais vai laterālais infarkts, bieži vien iesaistot labo kambari. Izolēts aizmugurējais infarkts ir diezgan reta parādība.

Starp uzskaitītajām miokarda infarkta lokalizācijām visgrūtāk ir atklāt izmaiņas aizmugurējā un augstajā laterālajā lokalizācijā. Tāpēc, ja pacientam ar aizdomām par miokarda infarktu nav acīmredzamu EKG izmaiņu, vispirms ir jāizslēdz infarkta pazīmju klātbūtne šajās lokalizācijās (izmaiņas V1-2 vai aVL vados).

Pacientiem ar liela fokālā apakšējā kambara infarktu bieži (līdz 50%) ir arī labā kambara infarkts, un 15% no viņiem ir hemodinamiski nozīmīgs labā kambara MI (daudz biežāk attīstās labā kambara mazspējas, hipotensijas, šoka un II-III pakāpes AV blokādes pazīmes). Labā kambara iesaistes pazīme ir ST segmenta elevācija VI vadā pacientam ar apakšējā kambara infarktu. Lai apstiprinātu labā kambara infarkta klātbūtni, nepieciešams reģistrēt EKG labajās krūškurvja elektrodos VR4-VR6 - ST segmenta elevācija 1 mm vai vairāk ir labā kambara iesaistes pazīme. Jāatzīmē, ka ST segmenta elevācija labajās krūškurvja elektrodos neturpinās ilgi - apmēram 10 stundas.

Kā jau minēts, miokarda infarkta bez Q viļņa gadījumā nav iespējams precīzi noteikt bojājuma lokalizāciju, izmantojot EKG, jo ST segmenta depresija vai negatīvi T viļņi neatspoguļo išēmijas vai fokālās miokarda nekrozes lokalizāciju. Tomēr parasti ir jāatzīmē EKG izmaiņu lokalizācija (anteroseptāla, apakšēja vai laterāla) vai vienkārši jānorāda EKG novadījumi, kuros šīs izmaiņas tiek reģistrētas. 10–20 % pacientu ar miokarda infarktu bez Q viļņa agrīnā fāzē tiek novērots ST segmenta elevācija – šādos gadījumos ir iespējams vairāk vai mazāk precīzi noteikt miokarda infarkta lokalizāciju (pēc tam parasti tiek novērota ST segmenta depresija un/vai T viļņa inversija).

EKG izmaiņu ilgums miokarda infarkta gadījumā bez Q viļņa var būt no dažām minūtēm vai stundām līdz vairākām nedēļām vai mēnešiem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sirds specifiskie marķieri

Sirds marķieri ir miokarda enzīmi (piemēram, CK-MB) un šūnu komponenti (piemēram, troponīns I, troponīns T, mioglobīns), kas pēc miokarda šūnu nekrozes nonāk asinsritē. Marķieri parādās dažādos laikos pēc traumas un samazinās dažādā pakāpē. Vairāki dažādi marķieri parasti tiek mērīti ar intervāliem, parasti ik pēc 6 līdz 8 stundām 1 dienas garumā. Jaunāki aprūpes vietas testi ir ērtāki un jutīgāki, ja tos veic īsākos intervālos (piemēram, ierašanās brīdī un pēc tam 1, 3 un 6 stundās).

Miokarda infarkta diagnozes noteikšanas kritērijs ir miokarda nekrozes bioķīmisko marķieru līmeņa paaugstināšanās noteikšana. Tomēr paaugstināts miokarda nekrozes marķieru līmenis sāk tikt noteikts tikai 4–6 stundas pēc miokarda infarkta sākuma, tāpēc tos parasti nosaka pēc pacienta hospitalizācijas. Turklāt pirmshospitalizācijas stadijā nav nepieciešams identificēt miokarda nekrozes pazīmes, jo tas neietekmē ārstēšanas pasākumu izvēli.

Galvenais miokarda nekrozes marķieris ir sirds troponīnu T ("ti") un I ("ai") līmeņa paaugstināšanās. Troponīnu līmeņa paaugstināšanās (un sekojošā dinamika) ir visjutīgākais un specifiskākais MI (miokarda nekrozes) marķieris klīniskajās izpausmēs, kas atbilst akūta koronārā sindroma klātbūtnei (troponīnu līmeņa paaugstināšanos var novērot arī "neišēmiskas" etioloģijas miokarda bojājumos: miokardīts, plaušu embolija, sirds mazspēja, hroniska nieru mazspēja).

Troponīna noteikšana var atklāt miokarda bojājumus aptuveni trešdaļai pacientu ar miokarda infarktu, kuriem nav paaugstināts MB KFK līmenis. Troponīna līmeņa paaugstināšanās sākas 6 stundas pēc miokarda infarkta sākuma un saglabājas paaugstināta 7–14 dienas.

"Klasiskais" miokarda infarkta marķieris ir MB KFK izoenzīma (kreatīna fosfokināzes "sirds specifiskā" izoenzīma) aktivitātes vai masas palielināšanās. Parasti MB KFK aktivitāte nepārsniedz 3% no kopējās KFK aktivitātes. Miokarda infarkta gadījumā tiek novērots MB KFK palielināšanās par vairāk nekā 5% no kopējā KFK (līdz 15% vai vairāk). Uzticama mazo fokālo miokarda infarkta diagnostika mūža garumā kļuva iespējama tikai pēc MB KFK aktivitātes noteikšanas metožu ieviešanas klīniskajā praksē.

Mazāk specifiskas ir LDH izoenzīmu aktivitātes izmaiņas: galvenokārt LDH1 aktivitātes palielināšanās, LDH1/LDH2 attiecības palielināšanās (vairāk nekā 1,0). Agrāku diagnozi var noteikt, nosakot KFK izoformas. Maksimālais aktivitātes pieaugums vai KFK masas pieaugums ("KFK pīķis") tiek novērots miokarda infarkta pirmajā dienā, pēc tam novēro samazināšanos un atgriešanos sākotnējā līmenī.

LDH un tā izoenzīmu aktivitātes noteikšana ir indicēta pacientu vēlīnā uzņemšanā (pēc 24 stundām vai ilgāk). LDH maksimums tiek novērots miokarda infarkta 3.-4. dienā. Papildus enzīmu aktivitātes vai masas palielinājumam miokarda infarkta gadījumā tiek atzīmēts mioglobīna satura palielināšanās. Mioglobīns ir agrākais (pirmajās 1-4 stundās), bet nespecifisks miokarda nekrozes marķieris.

Troponīna līmenis ir visuzticamākie miokarda infarkta diagnosticēšanas marķieri, taču tas var būt paaugstināts miokarda išēmijas gadījumā bez infarkta; augstas vērtības (faktiskā vērtība ir atkarīga no noteikšanas metodes) tiek uzskatītas par diagnostiskām. Robežtroponīna līmenis pacientiem ar progresējošu stenokardiju norāda uz augstu turpmāku blakusparādību risku un līdz ar to uz nepieciešamību pēc turpmākas izmeklēšanas un ārstēšanas. Sirds un nieru mazspējas gadījumā dažreiz tiek iegūti viltus pozitīvi rezultāti. CK-MB aktivitāte ir mazāk specifisks marķieris. Viltus pozitīvi rezultāti rodas nieru mazspējas, hipotireozes un skeleta muskuļu bojājumu gadījumā. Mioglobīna līmenis nav specifisks miokarda infarktam, taču, tā kā tā līmenis paaugstinās agrāk nekā citu marķieru līmenis, tas var būt agrīna diagnostikas pazīme, kas palīdz noteikt diagnozi neparastu EKG datu izmaiņu gadījumā.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ehokardiogrāfija

Ehokardiogrāfija tiek plaši izmantota, lai atklātu reģionālo kontraktilitātes traucējumu zonas. Papildus hipokinēzijas, akinēzijas vai diskinēzijas zonu atklāšanai, ehokardiogrāfiska išēmijas vai infarkta pazīme ir kreisā kambara sienas sistoliskā sabiezējuma neesamība (vai pat tās retināšanās sistoles laikā). Ehokardiogrāfija palīdz atklāt miokarda infarkta aizmugurējās sienas, labā kambara miokarda infarkta pazīmes, kā arī noteikt miokarda infarkta lokalizāciju pacientiem ar kreisā Hisa kūlīša blokādi. Ehokardiogrāfijai ir ļoti liela nozīme daudzu miokarda infarkta komplikāciju diagnostikā (papilārā muskuļa plīsums, starpkambaru starpsienas plīsums, kreisā kambara aneirisma un "pseidoaneirisma", perikarda izsvīdums, trombu noteikšana sirds dobumos un trombembolijas riska novērtēšana).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Citi pētījumi

Rutīnas laboratorijas testi nav diagnostiski, bet var parādīt dažas novirzes, kas var rasties audu nekrozes gadījumā (piemēram, paaugstināts ESR, mērens leikocītu skaita pieaugums ar leikocītu skaita nobīdi pa kreisi).

Diagnozei nav nepieciešami attēldiagnostikas izmeklējumi, ja sirds marķieri vai EKG atradumi apstiprina diagnozi. Tomēr pacientiem ar miokarda infarktu ehokardiogrāfija pie gultas ir nenovērtējama, lai identificētu miokarda kontraktilitātes anomālijas. Pacientiem ar AKS pazīmēm, bet normālām EKG atradnēm un normāliem sirds marķieriem pirms vai neilgi pēc izrakstīšanas no slimnīcas tiek veiktas slodzes pārbaudes ar attēldiagnostiku (radioizotopu vai ehokardiogrāfisks pētījums, kas veikts slodzes vai farmakoloģiskā stresa laikā). Šādiem pacientiem konstatētās izmaiņas norāda uz augstu komplikāciju risku nākamo 3 līdz 6 mēnešu laikā.

Labās sirds kateterizācija, izmantojot balona tipa plaušu katetru, var tikt izmantota, lai izmērītu labās sirds spiedienu, plaušu artērijas spiedienu, plaušu artērijas oklūzijas spiedienu un sirds izsviedi. Šo testu parasti veic tikai tad, ja pacientam ir smagas komplikācijas (piemēram, smaga sirds mazspēja, hipoksija, hipotensija).

Koronāro angiogrāfiju visbiežāk izmanto vienlaicīgai diagnostikai un ārstēšanai (piemēram, angioplastikai, stenta ievietošanai). Tomēr to var izmantot diagnostikas nolūkos pacientiem ar notiekošas išēmijas pazīmēm (pamatojoties uz EKG un klīniskajiem atklājumiem), hemodinamisku nestabilitāti, notiekošām ventrikulārām tahiaritmijām un citiem stāvokļiem, kas norāda uz išēmisku epizožu atkārtošanos.

Miokarda infarkta diagnozes formulēšana

"Anteroseptāls Q viļņa miokarda infarkts (miokarda infarkta simptomu rašanās datums); "Miokarda infarkts bez Q viļņa (simptomu rašanās datums)." Pirmajās miokarda infarkta dienās daudzi kardiologi diagnozē iekļauj definīciju "akūts" (formāli miokarda infarkta akūtais periods tiek uzskatīts par 1 mēnesi). Konkrēti kritēriji akūtam un subakūtam periodam ir definēti tikai EKG pazīmēm, kas liecina par nekomplicētu Q viļņa miokarda infarktu. Pēc miokarda infarkta diagnozes noteikšanas tiek norādītas komplikācijas un vienlaicīgas slimības.