Mīkstais šankrs

Venereologiem bieži nākas saskarties ar tādu slimību kā mīkstais šankrs, kas ir seksuāli transmisīva dzimumorgānu čūlas slimība. Baktērija - patoloģijas izraisītājs -, nonākot mīkstajos audos, izraisa atvērtas brūces veidošanos, ko sauc par mīksto šankru.

Epidemioloģija

Mīkstais šankrs ir endēmisks daudzās Āfrikas, Āzijas un Latīņamerikas valstīs. Eiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs šī slimība ir daudz retāk sastopama. Piemēram, pirms aptuveni desmit gadiem amerikāņu diagnostikas speciālisti pacientiem reģistrēja gandrīz 30 mīkstā šankra gadījumus. Pirms pieciem gadiem bija tikai piecpadsmit gadījumi.

Katru gadu pasaulē dzimumorgānu čūlu infekciju līmenis ir aptuveni divdesmit miljoni gadījumu. Pirmo vietu šajā sarakstā ieņem sifiliss, kam seko herpesvīruss. Mīkstais šankrs tiek reģistrēts sešiem miljoniem pacientu gadā. Lauvas tiesa ir saistīta ar jaunattīstības valstu iedzīvotājiem. Aptuveni 10% pacientu mīkstais šankrs tiek konstatēts kombinācijā ar herpes simplex vīrusu, sifilisu un HIV infekciju.

Vīriešu populācija biežāk saskaras ar mīkstā šankra problēmu: saskaņā ar statistiku, uz katriem trim saslimušajiem vīriešiem ir viena inficēta sieviete. Mīkstā šankra pacientu vidējais vecums ir trīsdesmit gadi.

Cēloņi mīkstais šankrs

Mīksto šankrīti (sauktu arī par šankroīdu) izraisa Haemofilus ducreyi. Šis patogēns pirmo reizi tika ziņots 1887. gadā un tika aktīvi pētīts nākamos piecus gadus. Zinātnieku vārdi, kas pētīja infekciju, vēlāk tika fiksēti tās nosaukumā — pretējā gadījumā bacilis tiek saukts par Streptobacillus Ducrey-Unna-Petersen. [ 1 ]

Mīksto šankres patogēniem skartajā zonā ir raksturīga atrašanās vieta, kas izvietota paralēlās rindās. Speciālisti runā par šādu rindu līdzību ar "ķēdēm" vai "zivju pakām". Pašiem kociņiem ir noapaļoti gali, vidusdaļā ir pārstiepums. Bacilas vidējais garums ir aptuveni 1,8 µm, biezums - 0,5 µm.

Mīkstais šankrs visbiežāk tiek inficēts dzimumakta laikā ar slimu cilvēku: patogēns iekļūst audos caur mikrobojājumiem vai nosēžas uz dzimumorgānu gļotādām.

Mīkstās šankras izraisītājs, bacilis, labi izdzīvo zemā temperatūrā un ir izturīgs pret ķīmiskām vielām. Taču temperatūrā virs +40°C bacilis iet bojā.

Ar mīksto šankrēm cilvēks inficējas galvenokārt seksuāla kontakta ceļā. Retos gadījumos ir arī citi inficēšanās veidi, piemēram, no veselības aprūpes darbiniekiem, kas ārstē slimus pacientus, vai dzemdību laikā (infekcija tiek pārnesta no mātes bērnam). [ 2 ]

Riska faktori

Papildu riska faktori ir:

• Amorāls dzīvesveids, biežas neregulāras dzimumattiecības;
• Alkohola un narkotiku atkarība;
• Homoseksuāla dzīve;
• Izglītības trūkums, zināšanu trūkums par higiēnu un atbilstošu seksualitāti.

Vēl viens faktors, kas var veicināt mīksto šankra attīstību, ir vīriešu apgraizīšana mazattīstītajās valstīs, lai gan nav sniegta skaidra un pamatota informācija.

Pathogenesis

Galvenais mīkstā šankra patogēna pārnešanas ceļš tiek uzskatīts par seksuālu. Inficēties ir iespējams neatkarīgi no dzimumakta veida: bacilis var izplatīties no cilvēka uz cilvēku dzimumorgānu, anālā un orālā kontakta laikā.

Citi pārnešanas ceļi ir retāk sastopami, piemēram, medicīnisku manipulāciju laikā utt.

Mīkstā šankra izraisītājs iekļūst zemādas telpā caur epitēlija atverēm – piemēram, caur nelielām skrambām, mikrobojājumiem, ādas traumām, kas var rasties viena un tā paša dzimumakta laikā. Pēc ādas barjeras šķērsošanas mīkstā šankra bacilis inokulētajā zonā veido lielu skaitu iekaisuma struktūru: veidojas arī makrofāgi, dendritiskās šūnas un polimorfie neitrofili. Vienlaikus tiek stimulēta interleikīnu 6 un 8 ražošana no epidermas un dermas šūnām. Šādu aktīvu procesu rezultātā veidojas fokāls abscess – sava veida intradermāla pustula. Iekaisuma reakcija izraisa šķidruma izdalīšanās veidošanos čūlas dobumā. Šajā šķidrumā lielos daudzumos ir mīkstā šankra izraisītāji, tāpēc tas ir īpaši bīstams veselam cilvēkam, jo var izraisīt saslimšanu ne tikai dzimumakta laikā, bet arī saskarē "āda pret ādu".

Mīkstajam šankram raksturīgo čūlaino defektu veidošanos izraisa transmurālais toksīns, kas izraisa mieloīdo šūnu, epitēlija šūnu, primāro fibroblastu un keratinocītu apoptozi un nekrozi. Mīkstā šankra simptomatoloģija pastiprinās bacilas specifisko īpašību dēļ: tā var izvairīties no fagocitozes, kas nozīmē lēnu čūlaino defektu dzīšanu. [ 3 ]

• Mīkstā šankra inkubācijas periods

Lielākajai daļai zināmo seksuāli transmisīvo patoloģiju ir savs inkubācijas periods, un mīkstā šankre nav izņēmums. Lai streptobacila izpaustos, nepieciešamas no trim līdz desmit dienām (vīriešiem parasti simptomi parādās agrāk, bet sievietēm - vēlāk). Ļoti retos gadījumos šis periods pagarinās līdz vienam mēnesim, bet var tikt saīsināts arī līdz 1-2 dienām.

• Infekcijas risks seksuāla kontakta ceļā ar mīkstajām šankrām

Infekcijas risks pēc dzimumakta ar slimu partneri tiek lēsts aptuveni 50% apmērā, kas ir atkarīgs no slimības stadijas, imūnsistēmas stāvokļa un daudziem citiem iemesliem.

Simptomi mīkstais šankrs

Ir iespējams viegli un lēti aprakstīt, kā izskatās mīksts šankrs. Pirmās pazīmes sāk parādīties gandrīz tūlīt pēc inkubācijas perioda, kad infekcijas izraisītājs sāk intensīvi vairoties. Skartajā zonā parādās neliels asiņains burbulis, skaidri norobežots, blīvs. Pēc dažām dienām burbulis atveras, veidojas čūla, no kuras var izdalīties neliels daudzums strutainu izdalījumu. Čūlai parasti raksturīga neregulāra konfigurācija, tās diametrs ir aptuveni 10-30 mm. Pakāpeniski, sāpīgajam procesam pastiprinoties, šie izmēri palielinās ne tikai platumā, bet arī dziļumā.

Slimības simptomātikā pastāv dažas atšķirības atkarībā no pacienta dzimuma. Vīriešiem mīkstais šankrs veidojas neliela sarkanīga pumpas veidā dzimumorgānu apvidū. Pēc kāda laika pumpas vietā atveras brūces virsma - šis process notiek diezgan ātri, vairāku dienu laikā. Čūlains defekts var parādīties jebkurā dzimumorgānu daļā un pat sēklinieku maisiņā.

Sievietēm mīkstais šankrs biežāk izpaužas vairākos veidos: kaunuma lūpu apvidū vai starp tām, anālās atveres tuvumā vai augšstilba augšdaļā parādās vairāki sarkanīgi pumpas. Kad pumpas pārvēršas čūlās, urīna vai fekāliju izvadīšanas laikā rodas nepatīkama dedzinoša sajūta.

Simptomi, kas raksturīgi gan sievietēm, gan vīriešiem:

• Čūlainajam defektam ir vidējais izmērs 10-30 mm, bet novārtā atstātās situācijās tas var sasniegt 50 mm;
• Čūla palpējot ir mīksta, robežas ir dzeltenīgi pelēcīgas;
• Viegli nospiežot, ir redzami mazi asins pilieni;
• Sāpes dzimumakta laikā;
• Katrā otrajā mīkstā šankra gadījumā tiek atzīmēts cirkšņa zonas pietūkums;
• Ir redzams limfmezglu pieaugums, kas ir īpaši pamanāms slimības progresēšanas gadījumos.

Diagnozes laikā jāņem vērā, ka vienlaikus var pastāvēt vairākas seksuāli transmisīvas infekcijas. Piemēram, mīkstā šankre bieži tiek atklāta sifilisa, HIV infekcijas gadījumā. Šādās situācijās simptomatoloģija vienmēr ir plašāka un nepieciešama obligāta laboratoriskā diferenciāldiagnoze.

Mīkstais šankrs visbiežāk tiek novērots šajās ķermeņa vietās:

• Priekšāda;
• Koronārā rieva;
• Dzimumlocekļa frenulums;
• No urīnizvadkanāla sūkļiem;
• Navikulārā bedre;
• Kaunuma lūpas.

Nav izslēgti arī citi lokalizācijas veidi, kurus var saukt par netipiskiem. Viss ir atkarīgs no tā, kur infekcija ir iekļuvusi. Tātad, dažreiz tūpļa apvidū ir čūlas un plaisas. Dažiem pacientiem tiek diagnosticēts mīksts šankrs uz lūpas, mutes dobumā (piemēram, ja infekcija notikusi pēc orāla dzimumakta). Medicīnas darbiniekiem, kuri veica procedūras pacientiem ar mīkstu šankru, čūlaini defekti parādījās augšējo ekstremitāšu roku un pirkstu apvidū. [ 4 ]

Posmi

Klīnisko novērojumu rezultātā eksperti ir identificējuši vairākus mīksto šankra attīstības posmus:

1. Inkubācijas stadija (vidēji ilgst 3–10 dienas, bet var būt izņēmumi).
2. Eritēmatozi-papulārā stadija ir mīkstā šankra sākotnējā stadija, kas izpaužas kā eritēmas veidošanās - plankums, kas apmēram dienas laikā pārvēršas mezglainā veidojumā.
3. Pustulu stadija ir periods, kurā mezgliņš pārvēršas pūslī, kas atveras 1-2 dienu laikā.
4. Čūlas stadija - pēc blistera atvēršanas veidojas čūlains defekts, kas pastāv vairākas nedēļas.
5. Dzīšanas un rētas veidošanās stadija - ilgst vairākas nedēļas, līdz bojāto audu vietā veidojas rēta.

Veidlapas

Atkarībā no etioloģiskajiem faktoriem, lokalizācijas un citām pazīmēm, mīksto šankre iedala vairākās varietātēs: [ 5 ]

• Difteroīdo tipu raksturo pelēcīgi zaļas plāksnes klātbūtne čūlas pamatnē, ko izskaidro infekcijas izraisītāju sajaukšanās. Šāda veida mīkstajai šankrai raksturīga ilgstoša gaita.
• Gangrenoza veids rodas anaerobās floras klātbūtnes dēļ, slimības procesam izplatoties dziļajos audos, kas bieži izraisa septiskas komplikācijas.
• Piltuvveida tipam ir veidojuma izskats ar strutainu brūces stienīti. Visbiežāk šis variants ir lokalizēts dzimumlocekļa galviņas rievas rajonā. Pēc izskata tam ir daudz kopīga ar sifilisku cieto šankriņu, tāpēc ir nepieciešama rūpīga diferenciāldiagnoze.
• Folikulārais tips attīstās, kad infekcija iekļūst tauku dziedzeru sistēmā. Veidojas vairākas mazas čūlas līdz 2-3 mm diametrā. Patoloģija biežāk atrodama uz mazajām kaunuma lūpām un dzimumlocekļa galviņas vagas.
• Jauktais tips ir sifiliskas infekcijas un mīkstā šankra izraisītāja sajaukuma rezultāts. Slimības klīniskais attēls ir raksturīgs divām patoloģijām vienlaikus: vispirms veidojas mīkstā šankra pazīmes, bet pēc tam - cietais. Čūlainā defekta pamatnē veidojas sabiezējums, kas ietekmē tuvumā esošos limfvadus.
• Serpinginozes veids ir īpaši ilgstošs un grūti ārstējams.
• Fagedenisko tipu raksturo dziļa infekcijas iekļūšana, kas var būt saistīta ar piededzināšanas līdzekļu lietošanu vai citām organisma problēmām, jo īpaši tuberkulozi vai atkarību no alkohola.

Komplikācijas un sekas

Speciālisti identificē vairākas komplikācijas, kas var attīstīties pacientiem ar mīkstu šanku:

• Limfangiīts - limfovaskulārs iekaisums, ko provocē mīkstais šankrs, patoloģijai iekļūstot audos;
• Limfadenīts ir iekaisuma process limfmezglos;
• Fimoze ir "vīriešu" komplikācija, kam raksturīga priekšādiņas deformācija un sašaurināšanās, kas rada problēmas dzimumlocekļa galviņas atsegšanā;
• Parafimoze - savukārt, fimozes komplikācija, kurā dzimumlocekļa galviņu saspiež priekšādiņas gredzens;
• Mīksta šankra gangrēna - mīksto audu nekrozes un atgrūšanas process, ko papildus var sarežģīt sepse un tromboze;
• Serpingiozes šankroīds - pakāpeniska mīkstā šankra izmēra palielināšanās ar rētaudu veidošanos tās centrālajā daļā;
• Fagedeniskā šankroīda ir gangrēnas mīkstās šankras komplikācija, kuras laikā veidojas krevele un pamatā esošajos audos attīstās strutains iekaisums.

Ir svarīgi apzināties, ka patstāvīgi mēģinājumi diagnosticēt un ārstēt mīksto šankrētu, šankroidu, ir ārkārtīgi nevēlami un var izraisīt nopietnas un pat akūtas negatīvas sekas. Tāpēc nevajadzētu riskēt, un labāk nekavējoties – un pēc iespējas ātrāk – meklēt profesionālu medicīnisko palīdzību.

Diagnostika mīkstais šankrs

Mīksto šankra diagnostikas procedūras tiek veiktas pakāpeniski:

• Anamnestisko datu vākšana (slimības attīstības ātrums, pirmās pazīmes, dzimumdzīves īpatnības utt.).
• Pacienta ādas, dzimumorgānu pārbaude.
• Laboratorijas testi: OAC (mīkstajā šankrā konstatē paaugstinātu imūnocītu līmeni, paātrinātu COE), bioķīmija (iekaisuma proteīns), mikrofloras uztriepe, sēšanas un seroloģisko reakciju veikšana.

Floras uztriepi ņem tieši no skartās vietas, kas var būt čūlains vai erozīvs defekts, papula utt. Materiāls tiek uzklāts uz stikla paneļa un pārbaudīts ar mikroskopu. Dažos gadījumos preparāta iepriekšēja krāsošana ir nepieciešama, lai uzlabotu infekcijas identificēšanu.

Sēšana ir nepieciešama galīgajai diagnozei, īpaši, ja par to ir šaubas, kā arī jutības noteikšanai pret antibiotiku terapiju. Tiek ņemta daļa patoloģiskā izdalījuma no infekcijas perēkļa, uzklāta uz barības barotnes, kas ievietota speciālā laboratorijas plāksnē. Šāda barotne nodrošina visoptimālākos apstākļus patogēna attīstībai, tāpēc uz tās sāk augt baktēriju kolonijas. Tajā pašā traukā tiek ievietoti antibakteriāli līdzekļi, lai noteiktu infekcijas identitāti un precizētu diagnozi. Kā galvenās zāles tiks ieteiktas zāles, kurām būs maksimāla destruktīva ietekme uz patogēnu.

Seroloģiskā reakcija ir infekcijas slimības noteikšanas metode, kas var pastāvēt divos variantos:

• Antivielu noteikšana pacienta asinīs. Kad organismā nonāk infekcijas izraisītājs, tiek iedarbināta imūnā aizsardzība, pateicoties kurai tiek ražotas antivielas, kuru mērķis ir iznīcināt svešķermeni. Ja asinīs ir antivielas, tad ir infekcija.
• Antigēnu noteikšana. Reakcijas būtība ir tāda, ka daļa biopreparāta tiek ievietota ar antivielām bagātinātā serumā. Pozitīvu rezultātu norāda antigēnu un antivielu adhēzija un to nogulsnēšanās.

Instrumentālā diagnostika nav noteicoša, bet tiek izmantota tikai kā palīgmetode. Iespējama cistoskopija, kolposkopija, ultraskaņas izmeklēšana. [ 6 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar citām patoloģijām, ko pavada čūlainu defektu veidošanās uz ādas un/vai gļotādām.

• Mīkstos un cietos šankriem ir dažādi patogēni: mīkstajos šankros ir Haemophilus ducreyi, bet sifiliskā cietajos šankros — bālā treponēma. Pastāv arī ārējas atšķirības: cietā šankra čūlainajam defektam ir noapaļota forma, spīdīgs dibens un blīvs pamats. Nav sarkanas iekaisuma robežas, sāpju vai pietūkuma.
• Cirkšņa limfogranulomatozi raksturo infekcijas izplatīšanās cirkšņa, augšstilba, iegurņa un dziļo iegurņa limfmezglos. Visbiežāk izraisītājs ir hlamīdiju izraisītājs. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties ne tikai uz klīniskajām pazīmēm, bet arī uz laboratoriskās diagnostikas rezultātiem.
• Gonoreju izraisa gonokoki, un tā skar urīnizvadkanālu, maksti, dzemdes kaklu, taisno zarnu, mutes dobuma galu un acs konjunktīvu. Dzimumorgānu apvidū un urīnizvadkanālā ir sāpes, dedzināšana un diskomforts, parādās strutaini vai gļotaini izdalījumi no urīnizvadkanāla. Abscesu veidošanās nav raksturīga.
• Mikoplazmozi un ureaplazmozi izraisa oportūnistiska flora, dzimumorgānu mikoplazmas, tāpēc ārstēšana to noteikšanai ne vienmēr tiek nozīmēta, bet tikai sūdzību klātbūtnē (izdalījumi no dzimumorgānu trakta, urīnceļu traucējumi utt.). Čūlaini bojājumi šīm slimībām nav raksturīgi.
• Cirkšņa granulomu (venerālo granulomu, čūlaino granulomu, donovanozi) izraisa Calymmatobacterium granulomatis bacilis. Pirmās patoloģijas klīniskās pazīmes ir sāpīgu zemādas mezgliņu veidošanās 30–40 mm diametrā, pakāpeniski palielinot to izmēru. Slimība ir pakļauta autoinfekcijai – jebkuras ķermeņa zonas inficēšanai, sākot no primārā perēkļa. Diagnozē noteicošā nozīme ir laboratorijas metodēm.
• Hlamīdijas izraisa baktērija Chlamydia trachomatis. Pacienti ar hlamīdijām parasti sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā, dizūriju, asiņainiem un strutainiem izdalījumiem no dzemdes kakla kanāla, maksts vai urīnizvadkanāla. Var būt arī ādas hiperēmija anālās atveres tuvumā, konjunktīvas un rīkles gļotādas apsārtums. Hlamīdijas var diagnosticēt kā patstāvīgu slimību, bet tās var kombinēties arī, piemēram, ar mīkstajām šankrām.
• Trihomoniāzi izraisa Trichomonas vaginalis: attīstās gļotādas un ādas, kā arī skartā orgāna subepitēlija iekaisums. Raksturīga ir nieze, dedzināšana, pietūkums, erozijas un čūlas uz ārējiem dzimumorgāniem un augšstilba iekšējās virsmas. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz seroloģisko un mikrobioloģisko pētījumu rezultātiem.
• Molluscum contagiosum ir parazitāra slimība, kam raksturīga vairāku papulu parādīšanās. To galvenā lokalizācija ir anogenitālā zona. Papulām ir raksturīga ieplaka centrā, un, nospiežot, rodas izdalījumi kā biezpiena masa. Sāpes nav raksturīgas, dažreiz pacienti sūdzas par niezi.

Profilakse

Cilvēki, kuri regulāri iesaistās neregulārās dzimumattiecībās, biežāk nekā nav pakļauti riskam saslimt ar seksuāli transmisīvām slimībām. Tas ir jāņem vērā un jāveic vairāki preventīvi pasākumi, lai izvairītos ne tikai no mīkstajām šankrām, bet arī no citām bīstamām slimībām.

Labāk ir pilnībā izvairīties no neformālas tuvības. Bet, ja tā notiek, ir svarīgi lietot barjeras kontracepcijas metodi — prezervatīvu.

Veselības aprūpes darbiniekiem, kuri diagnosticē un izmeklē pacientus ar aizdomām par mīksto šankres infekciju, jāstrādā tikai ar individuālajiem aizsardzības līdzekļiem.

Mīkstais šankrs ir nopietna un bīstama venerāla slimība. Tomēr vienkārši profilakses pasākumi var novērst problēmu. Galvenais ir atbildīgi izturēties pret savu veselību. Jāzina arī, ka imunitāte pret mīksto šankru netiek veidota: ārsti neizslēdz atkārtotas inficēšanās iespēju, ja pacients neievēro elementārus drošības pasākumus.

Prognoze

Mīkstais šankrs ir mānīga slimība, kas galvenokārt skar dzimumorgānu apvidu un ādu. Visbiežāk patoloģija tiek konstatēta uz kaunuma lūpām, priekšādiņas, uz dzimumlocekļa saitītes vai tās pamatnē. Tomēr ir arī netipiskas lokalizācijas - piemēram, anālajā apvidū, mutes dobumā vai uz lūpas, uz rokām utt.

Jāsaprot, ka cieta šankra perēkļa klātbūtne ne vienmēr ir vienīgā slimības izpausme. Bieži vien, ja netiek veikti nepieciešamie pasākumi, attīstās sekundārs mīksts šankrs: tas bieži notiek, kad strutaini izdalījumi nokļūst veselas ādas zonās. Šāda attīstība ir īpaši uzņēmīga pret pacientiem, kuri mēģina nomizot vai saskrāpēt patoloģiskos perēkļus.

Ja terapija tiek uzsākta savlaicīgi un pilnībā, par pilnīgu sadzīšanu var runāt pēc dažām nedēļām – pēc aptuveni 2 mēnešiem regulāras un intensīvas ārstēšanas. Bojājuma vietā paliek pigmentēts plankums, kas arī laika gaitā izzūd. Ja netiek sniegta medicīniskā aprūpe, nav cerību uz pašdziedināšanos: mīkstais šankrs izplatās uz veseliem audiem, ietekmē limfātisko sistēmu, kas nākotnē var izraisīt traģiskas sekas.