Ciets šansons

Primārās sifilomas objekts, blīva čūla: visi šie nosaukumi raksturo cietu šankrs, kas veidojas uz ādas un gļotādām kā primārā sifilisa pazīme. Šī ir hroniska infekcijas slimība, kuras izraisītājs galvenokārt ir seksuāli pārnēsājams ar izraisītāju - bālo treponēmu. Cieta šankre attīstās tieši tās iekļūšanas organismā zonā. Sāpīgais elements ir gan viens, gan daudzkārtējs. Patoloģijas ārstēšanas pamatā ir antibiotiku terapijas lietošana.

Epidemioloģija

Sifilisa un jo īpaši cieto šankres sastopamība joprojām ir relatīvi augsta visās pasaules daļās. Saskaņā ar statistiku, 2000. gadā aptuveni 250 miljoni cilvēku uz planētas cieta no seksuāli transmisīvām slimībām. No tiem 2 miljoniem pacientu bija sifiliss. Pēdējo divu desmitgažu laikā slimības sastopamība ir nedaudz samazinājusies, taču tā joprojām ir diezgan augsta.

Postpadomju valstīs slimības sastopamība svārstās no 30 līdz 300 uz 100 000 iedzīvotāju.

Cietā šankre biežāk tiek diagnosticēta pacientiem vecumā no 20 līdz 29 gadiem. Vīriešiem šī slimība ir vairāk nekā divas reizes biežāka nekā sievietēm.

Pēc ekspertu domām, lielu lomu sifilisa straujajā izplatībā spēlē zems izglītības līmenis un nepietiekamas zināšanas par seksuāli transmisīvām infekcijas patoloģijām.

Cēloņi cietais šankers

Cietā šankra parādīšanās "vaininieks" ir gramnegatīva spiroheta - bāla treponēma. Pēc tās iekļūšanas ādā vai gļotādā pēc noteikta laika perioda veidojas blīvs elements, kas ir ciets šankrs - galvenā sifiliskā bojājuma pazīme.

Bālā treponēma ir diezgan noturīga un spēj dzīvot vidē apmēram trīs gadus. Verdošā ūdenī baktērija iet bojā pēc piecpadsmit minūtēm, bet spiroheta ir ārkārtīgi izturīga pret aukstuma ietekmi.

Cietā šankra infekcija rodas dzimumakta ceļā ar personu, kas slimo ar sifilisu, vai tieša kontakta ceļā, piemēram, ārstējot sifilisa pacienta brūci, neizmantojot aizsarglīdzekļus. Reti, bet dažreiz infekcija rodas, lietojot sifilisa pacientam piederošu apģērbu un sadzīves priekšmetus: intīmi priekšmeti, gultas veļa, veļas un trauku mazgāšanas līdzekļi var būt bīstami.

Nav izslēgta arī vīrusa pārnešana no topošās mātes auglim, izmantojot placentas aizsardzību, bērnam dzemdību vai laktācijas laikā. [ 1 ]

Riska faktori

Ir identificētas cilvēku grupas ar paaugstinātu sifilisa infekcijas risku un cieta šankra attīstības risku:

• Cilvēki, kuri ir izlaidīgi un kuriem nav regulāra seksuālā partnera;
• Personas ar atkarību no alkohola vai narkotikām;
• Cilvēki bez noteiktas dzīvesvietas;
• Homoseksuāļi;
• Cilvēki ar imūndeficītu, HIV infekciju.

Pathogenesis

Bālā treponēma, fakultatīva anaerobā baktērija, diezgan īsā laikā (pusstundas līdz pāris stundu laikā) pēc dzimumakta (vai cita kontakta) ar inficētu personu iekļūst partnera audos, limfātiskajā šķidrumā vai asinsritē. Hemotaktiskie faktori novirza neitrofilus uz iekļūšanas zonu, kas ir cieta šankra veidošanās ierosinātājs. Pēc tam neitrofilus aizstāj limfocīti, kas ražo limfokīnus. Pēdējie savukārt piesaista makrofāgus, fagocitē un izraisa treponēmu nāvi. Vadošo lomu lokālajā šūnu reakcijā spēlē T-palīgi, veidojas pārmērīgs citokīnu un plazmas šūnu daudzums. Tādā veidā nostiprinās imūnreakcija.

Antivielu noteikšana kļūst iespējama no cietā šankra veidošanās brīža. Vispirms tiek atklāti IgM, IgA un pēc tam IgG. Imūnā atbilde noved pie spirohetas nāves cietā šankra zonā, kā arī pie sekojošas čūlas rētošanās. Patogēna cirkulācija asinsritē tiek konstatēta jau primārajā stadijā, ar strauju "lēcienu" sekundārajā un recidīvā. Tas stimulē aktīvu antivielu veidošanos, nomācot lokālo imūno aizsardzību, kas kavē spirohetas vairošanos un noved pie sekundārā sifilīda apgrieztas attīstības. [ 2 ]

Simptomi cietais šankers

Inkubācijas perioda ilgums — no inficēšanās brīža līdz cieta šankra veidošanās brīdim — tiek definēts kā 3–4 nedēļas. Dažreiz šis periods ir īsāks vai ilgāks — no 1–2 līdz 8 nedēļām.

Sifilisa cietais šankrs var būt lokalizēts:

• Uz dzimumorgāniem;
• Anālās atveres zonā;
• Citās netipiskās vietās (atkarībā no tā, kur patogēns tiek ievests).

Pirmās patoloģijas pazīmes ir primārā elementa veidošanās - erozija vai čūla, reģionālā limfadenīta un limfangīta attīstība.

Ir obligāti jāiedomājas, kā izskatās ciets šankrs. Sākumā tas ir mezgliņš, kas pārvēršas erozīvā čūlainā defektā. Čūlai ir nedaudz paceltas robežas, nenozīmīgi serozi izdalījumi. Tā nesāp, tai raksturīga noapaļota konfigurācija un gaļīga sarkanīga krāsa. Izmērs svārstās no pāris milimetriem līdz 1,5–2 centimetriem. Virsma var būt pārklāta ar kreveli. Raksturīga atšķirības iezīme: cietam šankram, palpējot pamatni, ir blīva, elastīga (skrimšļveidīga) konsistence.

Reģionālo limfmezglu palielināšanās var būt vienreizēja vai vairākkārtēja. Viens elements tiek definēts kā cieta bumba zem ādas, kas parādās aptuveni 1 nedēļu pēc cieta šankra veidošanās. Ādai virs "bumbas" nav iekaisuma pazīmju un nav sāpju.

Sievietēm cietie šankri var atrasties dzemdes kaklā, maksts dobumā, uz klitora vai vulvas. Dažām pacientēm bojājumi var atrasties arī ekstragenitālās vietās - piemēram, anālā apvidū, mutes dobumā, uz lūpām vai smaganām, mēles, mandelēm, piena dziedzeriem, rokām vai kakla utt. Var tikt skarti.

Cieta šankre uz kaunuma lūpām var ātri sarežģīties ar vulvītu, vulvovaginītu. Iespējama gangrēnas attīstība, fagedenizācijas (audu bojāejas) procesi.

Primārais periods var beigties ar vispārēju simptomatoloģiju: drudzi, drebuļiem, galvassāpēm.

Vīriešiem cietais šankrs parasti skar priekšādiņas iekšējo daļu, dzemdes kaklu, dzimumlocekļa galviņu un pašu galviņu, kā arī dzimumlocekļa pamatni. Iespējamas arī nestandarta lokalizācijas gandrīz jebkurā ķermeņa daļā.

Cietam šankram uz dzimumlocekļa, priekšādiņas vai citur reti ir netipiskas pazīmes un tas izskatās šādi:

• Pēc induratīvās tūskas veida - ir ārējo dzimumorgānu blīvas limfedēmas izskats, pēc pirkstu spiediena neatstāj iespiedumu;
• Šankre-amigdalīts - izskatās kā sāpīgs erozīvs vai čūlains defekts uz paplašinātajām mandelēm;
• Pēc šankres-panaricijas veida - veidojas kā sāpīga čūla uz karpālā pirksta falangas.

Posmi

Sifilīta infekcijas klasiskā gaita ir sadalīta četros posmos:

• Inkubācijas stadija;
• Primārā stadija (cietā šankra stadija);
• Otrreizējā stadija;
• Terciārais posms.

Sieviešu vai vīriešu cietā šankra sākotnējā stadija iepriekš nosaka sifilisa attīstības primāro stadiju, kas ilgst līdz raksturīgu izsitumu parādīšanās uz ādas un gļotādu virsmas. Šis posms ilgst apmēram 1,5-2 mēnešus.

Vīriešiem sākotnējā cietā šankra stadija praktiski neatšķiras no vājākā dzimuma stadijas un nosacīti tiek iedalīta divās daļās: mēs runājam par seronegatīvo un seropozitīvo periodu. Pirmajā gadījumā standarta seroloģiskās reakcijas ir negatīvas. Otrajā gadījumā reakcijas kļūst pozitīvas, kas ļauj diagnosticēt "primāro seropozitīvo sifilisu". Starp citu, iepriekš minēto periodiskuma klasifikāciju pašlaik neizmanto visi speciālisti, jo jau ir modernākas metodes infekcijas noteikšanai pacientiem (ELISA, PCR, RIF utt.).

Veidlapas

Primāro sifilisko stadiju pavada cieta šankra veidošanās un limfātiskās sistēmas reģionāla iesaistīšanās. Šī perioda pirmajā pusē seroloģiskās reakcijas var būt negatīvas, un tikai pēc pāris nedēļām diagnoze sniedz pozitīvus rezultātus. Tajā pašā laikā tiek atklāts limfadenīts, kam ir atšķirīga izpausmes intensitāte. Kopumā par primāro sifilisko periodu runā no cieta šankra veidošanās brīža. Lokalizācija atbilst vietai, kur gaišie treponēmi tiek ievadīti organisma audos.

Vairāk nekā 90% gadījumu lokalizācija tiek noteikta dzimumorgānu apvidū, taču diagnozes noteikšanas laikā nevajadzētu aizmirst par iespējamo ekstragenitālo atrašanās vietu.

Viens no veneroloģijas dibinātājiem, dermatologs Žans Furnjē, identificēja galvenās cietā šankra pazīmes:

• Nesāpīga cieta šankra (erozija);
• Gluds, plakans dibens;
• Tipiska "neapstrādātas gaļas" krāsa - "sabojāts speķis" ar netīru, asiņainu nokrāsu;
• Iekaisuma simptomu neesamība;
• Sabiezēšanas klātbūtne, kas ir pamanāma, palpējot sāpīgo elementu.

Kāpēc cietais šankrs ir nesāpīgs? Daži eksperti uzskata, ka nesāpīgums ir saistīts ar faktu, ka gaišā treponēma tās attīstības laikā rada anestēzijas vielas, kas bloķē sāpīgo sindromu.

Venereologi izšķir vairākas cieto šankra šķirnes un formas:

• Pēc lokalizācijas - dzimumorgānu, ekstragenitāla, bipolāra cieta šankra;
• Erozīvs vai čūlains;
• Skaitļu ziņā - viens vai vairāki;
• Pēc formas - kokardāls, kortikāls, difteritisks, kombustiforms, petehiāls;
• Pēc konfigurācijas - noapaļota, iegarena, pusmēness, pakava formas.

Diagnostikas ziņā visgrūtākais tiek uzskatīts par netipisku cieto šankri, kas pastāv amigdalīta, panaritia un induratīvas tūskas veidā.

Induktīvā tūska veidojas limfvadiem piesātinātās vietās. Visbiežāk šāds ciets šankrs ir atrodams makstī un lielo kaunuma lūpu apvidū. Vīriešiem tas var būt atrodams sēklinieku maisiņā un prepunktālā maisiņā. Bojātie audi ir stipri pietūkuši, sabiezējuši. Krāsa var nemainīties.

Amigdalīts ir netipisks ciets šankrs uz mandelēm. Lieta ir tāda, ka visbiežāk ciets šankrs kaklā izskatās kā erozija vai čūla ar sifilisam raksturīgu klīniku. Amigdalīts ir vienpusējs mandeļu augšana, to sabiezēšana bez pavadoša apsārtuma. Vienlaikus palielinās submandibulārie, kakla un pieauss limfmezgli.

Sifiliskā panarikoze ir netipiska cieta šankra uz rokas, kas acīmredzami atgādina banālu panarikozi. Šī slimība biežāk ir arodslimība, jo to galvenokārt novēro ķirurģijas un ginekoloģijas speciālistiem, patologiem utt. Infekcija notiek ar griezumu vai citu bojājumu pirkstos ķirurģiskas iejaukšanās, medicīniskās apskates utt. laikā. Cieta šankra uz pirksta attīstās galvenokārt gala falangas rajonā. Pirksts kļūst vālītes formas, ar purpursarkanu nokrāsu. Izveidotajai čūlai raksturīgas nelīdzenas, karājošas (it kā sakostas) malas. Apakšdaļa var būt pēc iespējas dziļāka (līdz kaulaudiem), uzmanību piesaista asa smaka. Cilvēks sūdzas par asām, durošām sāpēm. Sāpes ir arī palielinātos limfmezglos.

Jāpievērš uzmanība tam, ka ciets šankrs uz lūpas, mutes, mēles bieži tiek sajaukts ar parastiem iekaisuma un infekcijas procesiem, piemēram, stomatītu vai pat herpes vīrusu. Lieta ir tāda, ka ar šādām patoloģijām pacienti parasti nevēršas pie dermatologa vai venerologa, bet gan pie zobārsta vai terapeita. Ciets šankrs uz smaganām sāk tikt ārstēts nepareizi, kas veicina slimības procesa aizkavēšanos, kas savukārt rada zināmas grūtības gan diagnostikā, gan ārstēšanā. Speciālisti brīdina: ciets šankrs uz cietajām aukslējām vai jebkurā citā mutes dobuma daļā vienmēr rūpīgi jāpakļauj diferenciāldiagnozei.

Diemžēl mutes dobums nav vienīgā vieta, kur var rasties dažas diagnostikas problēmas. Pat ciets šankrs kaunuma apvidū, pašapstrādājot, var pārveidoties un iegūt citu slimību formu. Tāpēc ir jābūt modriem, atbildīgi jāizturas pret savu veselību un nevajag mēģināt pašam izārstēt nopietnu slimību.

Nosakot slimību, jāņem vērā arī dažas primārās sifiliskās stadijas klīniskā attēla iezīmes:

• Pirms dažām desmitgadēm cietās ādas šankres galvenokārt bija izolētas. Mūsdienās katram otrajam pacientam ir vairāki sifilomu perēkļi. Vidēji tos var saskaitīt no divām līdz sešām vienībām. Ir apraksti par pacientiem ar vairākiem desmitiem sifilomu.
• Cieta kājas šankra tiek konstatēta ārkārtīgi reti, taču tā var sasniegt diezgan lielus izmērus (galvenokārt patoloģijas novēlotas diagnostikas dēļ).
• Arvien biežāk sastopami ekstragenitāli sifilomu gadījumi — piemēram, agrāk cietas šankres uz kakla, augšstilbiem un vēdera tika konstatētas reti. Tagad šī lokalizācija vairs nav reta.
• Arī cietais šankrs anālajā atverē kļuva biežāk sastopams, sievietēm trīs reizes biežāk nekā vīriešiem (pat tad, ja homoseksualitāte bija vienlaicīga).
• Cietu šankre uz sejas bieži sarežģī sekundāra infekcija, un dažreiz (5–10% gadījumu) to nepavada reģionāls limfadenīts, kas atkal var sarežģīt diagnozi.
• Seronegatīvais periods ir nedaudz īsāks (līdz 2-3 nedēļām).

Komplikācijas un sekas

Ārstēšanas neesamības un slimības tālākas attīstības gadījumā cietais šankrs iegūst sarežģītu gaitu, un infekcija izplatās uz citiem orgāniem un audiem organismā.

Ja rodas sekundāra infekcija, vīriešu dzimuma pacientiem attīstīsies dzimumlocekļa galviņas iekaisums (balanīts) un iekšējās priekšādiņas iekaisums (postitīts). Šīs komplikācijas savukārt var izraisīt nopietnākas slimības, piemēram, fimozi (priekšādiņas sašaurināšanos). Fimozi var sarežģīt arī dzimumlocekļa galviņas iespiešanās – parafimoze.

Turklāt vāja imūnsistēmas aizsardzība un slikti ieradumi var izraisīt citas nepatīkamas cieta šankra sekas - piemēram, audu nekrozi un fagedenismu (čūlaini nekrotiskus bojājumus).

Cieta šankra, kas pastāv sievietei grūtniecības laikā, var izraisīt augļa transplacentāru infekciju ar turpmāku augļa nāvi pirmsdzemdību stadijā. Bērns ar iedzimtu sifilītu mirst kādu laiku pēc dzimšanas vai arī viņam ir smagas patoloģiskas izmaiņas iekšējos orgānos.

Diagnostika cietais šankers

Pamata diagnostikas metodes aizdomīgu cieto šankres gadījumā ir sifilisa testi, pacienta ķermeņa ārējā apskate un laboratorijas testi. Ir pieejams plašs dažādu testu klāsts, bet galvenās no tām ir asins analīzes, jo īpaši:

• Seroloģiskā analīze – tā pamatojas uz imūnglobulīnu noteikšanu, kas sāk veidoties personām ar sifilisu. Specifisko testu sauc par komplementa saistīšanās reakciju jeb Vasermana reakciju: šis tests balstās uz komplementa adsorbcijas īpašību ar antigēnu kompleksu.
• MF (mikroprecipitācijas) reakcija ir antivielu reakcija ar antigēnu. Tests ir vienkāršs un ātrs, un tā ir viena no sifilīta diagnostikas skrīninga metodēm.
• Imūnfluorescences reakcija (RIF) ir metode sifilisa noteikšanai ar latentu gaitu. Tas ir sarežģīts, bet precīzs veids, kā apstiprināt slimības klātbūtni.
• Bakterioskopija - ietver cietā šankra nospieduma pārbaudi. Procedūra ir diezgan efektīva, ja to lieto pirmā mēneša laikā pēc inficēšanās.

Instrumentālā diagnostika tiek veikta, ja ir citi sirds un asinsvadu, nervu sistēmas simptomi. Var būt indicēti:

• Konsultācija ar angioķirurgu, neirologu, psihiatru;
• Elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija;
• Aortas datortomogrāfija, angiogrāfija;
• Smadzeņu (muguras smadzeņu) datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana;
• Alkohola pētījumi;
• Iekšējo orgānu ultraskaņa, fibrogastroduodenoskopija;
• Histoloģiskie pētījumi.

Diferenciālā diagnoze

Cietā šankra diferenciāldiagnoze tiek veikta ar tādām slimībām kā traumatiska erozija, mīkstais šankrs, banāls balanīts (balanopostīts), tūpļa plaisas, gonoreja, herpes, tonsilīts, stomatīts utt.

Mīkstais un cietais šankrs ir divas dažādas slimības ar pilnīgi atšķirīgu etioloģiju. Mīksto šankrs arī rodas infekcijas dēļ un pieder pie seksuāli transmisīvām patoloģijām. Taču šāds elements ir irdens, mīksts, sāpīgs palpējot, var izdalīt strutu daļiņas. Pretējā gadījumā mīksto šankrs tiek saukts par šankroidu.

Ir svarīgi saprast, kā atšķirt cieto šankriņu no pūtītes, no furunkula. Lai to izdarītu, jāpievērš uzmanība šādiem punktiem:

• Pinnes un furunkuli biežāk veidojas uz sejas, kakla, muguras, krūtīm;
• Cieta šankra rodas apgabalā, uz kura atrodas patogēns (patoloģiskas izdalījumi, sperma, maksts sekrēcija utt.);
• Pinnes veidojas hormonālu izmaiņu dēļ, un cieta šankra veidojas seksuāla vai cita kontakta rezultātā ar slimu personu;
• Pūtīte vai furunkuls sadzīst pēc strutainu sekrēciju izrāviena, un cietais šankrs pārvēršas par čūlainu un erozīvu defektu, kam ir tendence uz palielināšanos;
• Furunkulu pavada sāpīgas sajūtas, savukārt mezgliņš, kas atrodas pirms cietā šankra, parasti ir nesāpīgs.
• Gonoreju izraisa gonokoki, un tā izpaužas ar tādām primārām pazīmēm kā kaunuma lūpu vai dzimumlocekļa galviņas pietūkums, nieze un dedzināšana urinēšanas laikā, masīva gļotu izdalīšanās ar nepatīkamu smaku. Var būt apgrūtināta urīna izvadīšana, paaugstinās ķermeņa temperatūra. Mezgliņu, čūlu un eroziju veidošanās nav raksturīga.
• Balanopostīts - rodas kā akūts iekaisuma process, kas sākotnēji izpaužas kā hiperēmija, dzimumlocekļa galviņas un priekšādiņas iekšējās kārtas pietūkums. Pēc tam veidojas noapaļoti, neregulāras konfigurācijas erozīvi defekti. Apakšdaļa ir mīksta, sarkanīga, pārklāta ar viegli noņemamu netīru aplikumu. Blīvas zonas netiek konstatētas. Pacienti norāda uz sāpīgumu, dedzināšanu un ādas sasprindzinājumu. Tuvējie limfmezgli nav svārstīgi, tie ir sāpīgi un palielināti.
• Herpes ir vīrusu patoloģija, kas izpaužas kā sāpīgu pūslīšu parādīšanās lūpu, mutes, rīkles vai deguna apvidū. Pēc kāda laika pūslītis pārklāj ar kreveli. Pastāv arī vispārīgi simptomi: drudzis, elpas trūkums, noguruma sajūta, apātija. Īpaši grūti diferencēt dzimumorgānu herpes, ko var papildināt mikozes, uretrīta u.c. simptomi. Tāpēc, lai noteiktu pareizu diagnozi, nepieciešami laboratoriskie testi - virusoloģiskie pētījumi, RIF, PCR.

Profilakse

Vispārīgi ieteikumi cieto šankras profilaksei praktiski ir tādi paši kā citām venerālajām patoloģijām:

• Izārstēto pacientu novērošana, ievietošana aptieku reģistrā;
• Seksuālā kontrole;
• Ziedošanas aizliegums cietas šankroīdas slimības gadījumā;
• Obligāta seksuālo partneru ārstēšana;
• Prezervatīvu lietošana dzimumakta laikā;
• Savlaicīga medicīniskās palīdzības meklēšana (pat pie mazākajām aizdomām labāk veikt pārbaudes).

Jo agrāk ārsts diagnosticē problēmu un izraksta ārstēšanu, jo lielākas ir ātras izārstēšanas iespējas bez negatīvām sekām veselībai.

Prognoze

Cietu šankra ārstēšanas prognoze tieši atkarīga no tās savlaicīguma. Svarīga loma ir arī pacienta uzvedībai, jo viņam jāievēro visi ārsta ieteikumi un norādījumi. Kopumā, ja slimība tika atklāta agrīnā attīstības stadijā, kad izraisītājam vēl nav bijis laika radīt neatgriezeniskus bojājumus audiem un iekšējiem orgāniem, mēs varam runāt par pozitīvu patoloģijas iznākumu.

Savlaicīga terapija, lietojot sarežģītas zāles un mūsdienīgas antibiotikas, lielākajā daļā gadījumu garantē pilnīgu dziedināšanu ar seroloģisko paraugu pāreju uz "mīnus". Šādā situācijā var novērst pat vēlu slimības recidīvus.

Ja grūtniecei ir ciets šankrs, prognoze ir atkarīga no gestācijas vecuma un augļa stāvokļa. Uzsākot ārstēšanu grūtniecības pirmajā pusē, pastāv visas iespējas dzemdēt veselīgu bērnu. Taču terapeitiskās manipulācijas trešajā trimestrī var nebūt pietiekami efektīvas. Kvalitatīva terapija var palēnināt cieta šankra attīstību, taču ne visos gadījumos ir iespējams pilnībā atjaunot bojātos audus un orgānus.

Slimības prognoze ir ļoti atkarīga no stadijas: jo agrāk tiek diagnosticēta cieta šankra un uzsākta terapija, jo labvēlīgāks būs iznākums. Tāpēc, pie pirmajām aizdomām par slimību, nevajadzētu vilcināties un nekavēties, apmeklējiet ārstu.