Migrēnas cēloņi

Iepriekš par migrēnas cēloni tika uzskatīta asinsvadu patoloģija. Patiešām, migrēnas lēkmes laikā notiek dura mater asinsvadu paplašināšanās, kuru inervācijā piedalās trijzaru nerva šķiedras (t. s. trijzaru asinsvadu šķiedras). Savukārt vazodilatācija un sāpju sajūta migrēnas lēkmes laikā ir sekundāra un rodas sāpju neiropeptīdu-vazodilatatoru izdalīšanās dēļ no trijzaru asinsvadu šķiedru galiem, no kuriem svarīgākie ir ar kalcitonīna gēnu saistītais peptīds (CGRP) un neirokinīns A. Tādējādi trijzaru asinsvadu sistēmas aktivācija ir vissvarīgākais mehānisms, kas izraisa migrēnas lēkmi. Saskaņā ar jaunākajiem datiem, šādas aktivācijas mehānisms ir saistīts ar to, ka migrēnas pacientiem ir paaugstināta trijzaru asinsvadu šķiedru jutība (sensibilizācija), no vienas puses, un paaugstināta smadzeņu garozas uzbudināmība, no otras puses.

Svarīgu lomu trigeminovaskulārās sistēmas aktivizēšanā un migrēnas lēkmes “palaišanā” spēlē migrēnas izraisītāji, no kuriem visbiežāk sastopamie ir emocionāls stress, laika apstākļu izmaiņas, menstruācijas, izsalkums un fiziska pārslodze.

Visbiežāk lēkme notiek nevis paša stresa laikā, bet gan pēc stresa situācijas atrisināšanās. Migrēnu var izraisīt miega un nomoda ritma traucējumi, un lēkmes var provocēt gan miega trūkums, gan pārmērīgs miegs ("nedēļas nogales migrēna"). Daži pārtikas produkti: alkohols (īpaši sarkanvīns un šampanietis), šokolāde, citrusaugļi, daži siera veidi, produkti, kas satur raugu, arī var izraisīt migrēnas lēkmi. Dažu produktu provocējošo iedarbību skaidro ar tiramīna un feniletilamīna saturu. Migrēnas izraisītāji ir vazodilatatori, troksnis, aizlikts deguns, spilgtas un mirgojošas gaismas.

[ 1 ], [ 2 ]

Migrēnas attīstības riska faktori

• Hormonālas izmaiņas
• Uztura faktori
• Menstruācijas
• Grūtniecība
• Kulminācija
• Kontracepcijas līdzekļi/hormonu aizstājterapija
• Bads
• Alkohols
• Pārtikas piedevas
• Produkti (šokolāde, siers, rieksti, citrusaugļi utt.)
• Fiziskie faktori
• Vides faktori
• Fiziskā aktivitāte
• Miega trūkums
• Pārmērīgs miegs
• Stress/relaksācija
• Trauksme
• Meteoroloģiskie faktori
• Spilgta gaisma
• Smaržo
• Aizliktība

Visbiežāk sastopamie migrēnas lēkmju riska faktori (trigeri)

Riska faktori
Hormonāls	Menstruācijas, ovulācija, perorālie kontracepcijas līdzekļi, hormonu aizstājterapija
Diētiskās	Alkohols (sausie sarkanvīni, šampanietis, alus); pārtikas produkti, kas bagāti ar nitrītiem; mononātrija glutamāts; aspartāms; šokolāde; kakao; rieksti; olas; selerijas; izturēts siers; ēdienreižu izlaišana
Psihogēns	Stress, pēcstresa periods (nedēļas nogale vai atvaļinājums), trauksme, raizes, depresija
Trešdiena	Spilgtas gaismas, mirgojošas gaismas, vizuāla stimulācija, dienasgaismas apgaismojums, smakas, laika apstākļu izmaiņas
Saistīts ar miegu	Miega trūkums, pārgulēšana
Dažādi	Traumatiska smadzeņu trauma, fiziska slodze, nogurums, hroniskas slimības
Zāles	Nitroglicerīns, histamīns, rezerpīns, ranitidīns, hidralazīns, estrogēns

Migrēnas patoģenēze

Migrēnas patoģenēze ir ļoti sarežģīta. Ja agrāk tika uzskatīts, ka migrēna ir galvas asinsvadu patoloģisks stāvoklis, tad pēdējos gados uzsvars ir pārcelts uz pašām smadzenēm. Sākotnēji tiek traucēta neirotransmiteru metabolisms smadzenēs, kas izraisa patoloģisku procesu kaskādi, kas noved pie intensīvu galvassāpju lēkmes. Ir labi zināmi ģimenes migrēnas gadījumi, kas tiek pārnesta autosomāli dominējošā veidā ar augstu gēna penetranci, īpaši sieviešu līnijā. Nesen tika atklāts, ka ģimenes hemiplēģiska migrēna ir saistīta ar 19. hromosomas defektu (4. un 13. lokuss). Iespējams, ka citi migrēnas veidi ir saistīti ar citiem hromosomas gēniem, kas atbild par neirotransmiteru apmaiņu.

Svarīga loma migrēnas lēkmes attīstībā ir vazoaktīvajiem biogēnajiem amīniem - serotonīnam, kateholamīniem, histamīnam, peptīdu kinīniem, prostaglandīniem u.c. Migrēnas laikā, pirmkārt, notiek intensīva serotonīna izdalīšanās no trombocītiem. Serotonīns sašaurina lielās artērijas un vēnas, kā arī paplašina kapilārus, kas rada apstākļus asinsrites palēnināšanai un smadzeņu išēmijas attīstībai. Pirms intensīvu galvassāpju fāzes samazinās intracerebrālā asinsrite, kas klīniski izpaužas dažādos auras veidos. Ja samazinās asinsrite vertebrobazilārajā baseinā, ieskaitot aizmugurējo smadzeņu artēriju, tad migrēnas aura veidā rodas dažādi redzes traucējumi (fotofobija, fotopsija, hemianopsija, skotoma), fonofobija, dizartrija, vestibulārie un diskokoordinācijas traucējumi. Samazinoties asinsritei miega artēriju sistēmā, parādās disforijas, runas traucējumu, kustību traucējumu (mono-, hemiparēze) vai jutīguma (parestēzija, nejutīgums u.c.) klīniskās pazīmes. Ilgstošas asinsvadu spazmas un veģetatīvo nemielinēto vazoaktīvo šķiedru kairinājuma gadījumā asinsvada sieniņā izdalās neiropeptīdi - viela P un ar kalcitonīna gēnu saistītais peptīds nitrokinīni, kas palielina sienas caurlaidību un noved pie tās neirogēna aseptiska iekaisuma. To pavada asinsvada sienas tūska un stiepšanās. Brīvais serotonīns izdalās ar urīnu nemainītā veidā vai metabolītu veidā, un migrēnas lēkmes kulminācijā tā saturs samazinās, kas palielina galvas asinsvadu atoniju, palielina asinsvadu sieniņas caurlaidību. Šādas izmaiņas asinsvados izraisa trijzaru nerva sensoro receptoru kairinājumu un sāpju sindroma veidošanos atbilstošajā lokalizācijā (acs dobumā, frontāli-parietāli-temporālajā reģionā). Sāpes neizraisa vazodilatācija, bet gan ir trijzaru nerva aferento šķiedru ierosināšanas sekas asinsvadu sieniņās. Pēdējos gados plaši pētīta asinsvadu-trijzaru nerva teorija. Pastāv hipotēze par trombocītu sistēmas primāro patoloģiju. Migrēnas gadījumā tiek konstatēta palielināta trombocītu agregācija. Šī agregācija palielinās, samazinoties MAO (monoamīnoksidāzes) enzīma aktivitātei, tāpēc lēkmes var izraisīt pārtikas produktu lietošana uzturā, kas satur tiramīnu, kurš saistās ar MAO. Tiramīns ietekmē arī serotonīna izdalīšanos no trombocītiem un norepinefrīna izdalīšanos no nervu galiem, kas vēl vairāk pastiprina vazokonstrikciju. Vienlaikus audos palēninās tuklo šūnu metabolisms un palielinās histamīna izdalīšanās, kas, tāpat kā serotonīns, palielina asinsvadu sieniņas caurlaidību. Tas atvieglo plazmokinīnu - audu hormonu, jo īpaši bradikinīna, pāreju, kura ievērojams saturs ir atrodams arī mīkstajos audos ap temporālo artēriju (ko raksturo pulsējošas sāpes). Līdz ar trombocītu sabrukšanu palielinās arī prostaglandīnu līmenis, īpaši E1 un E2,kas noved pie asins plūsmas samazināšanās iekšējā un asins plūsmas palielināšanās ārējā miega artērijā. Šie procesi veicina asinsvadu sāpju sliekšņa samazināšanos. Ir zināms, ka migrēnas lēkmes dominē sievietēm un bieži ir saistītas ar menstruālo ciklu. Ir konstatēta saistība starp migrēnas lēkmēm un plazmas estrogēnu līmeni, kas veicina serotonīna satura palielināšanos un asinsvadu sieniņas sāpju sliekšņa samazināšanos. Neirogēnās regulācijas izmaiņas noved arī pie arteriovenozo šuntu paplašināšanās, kas veicina kapilāru tīkla "zādzību" un išēmisku hipoksiju, asiņu pārplūdi venozajos traukos un to pārmērīgu stiepšanos. Pacientiem ar migrēnu ir arī centrālā adrenerģiskā nepietiekamība, kas izpaužas ar parasimpātiskām pazīmēm: arteriāla hipotensija, vestibulopātija, peptiska čūla, aizcietējums, alerģiskas reakcijas utt.

Kopumā migrēnas patogenezē var identificēt tā saukto nespecifisko faktoru (mitohondriju nepietiekamība, smadzeņu uzbudināmība) un specifisko faktoru (asinsvadu izmaiņas, trigeminālās sistēmas darbība) kombināciju.

Jāatzīmē, ka migrēnas pacientu asinsvadu galvassāpju rašanās vai drīzāk to uzturēšanas procesā zināma loma ir galvas ādas un kakla korsetes muskuļu (trapecmuskuļa, sternocleidomastoidālā muskuļa) refleksam sasprindzinājumam, reaģējot uz sāpēm. Tas tika apstiprināts, reģistrējot EMG no trapecmuskuļa pacientiem ar lateralizētu migrēnu: EMG svārstības skartajā pusē, pat ārpus lēkmes, bija gandrīz 2 reizes lielākas nekā veselajā pusē.

Ir noskaidrots, ka slimības debijai un saasinājumam parasti seko psihogēni faktori; anamnēzē tiek atklāts ievērojams skaits bērnības un pašreizējo psihotraumatisko situāciju. Pacientiem raksturīgas diezgan izteiktas emocionālas un personības izmaiņas. Galvas nozīme viņu priekšstatā par savu ķermeņa shēmu ir ļoti augsta, un sāpju lēkmes rodas brīdī, kad parādās draudu sajūta noteiktam prasību līmenim, viņu "ego-ideālam". Sāpes šajā gadījumā ir vispieņemamākais sociālais "aizsardzības" veids. Izteikta psihovegetatīva sindroma atklāšana migrēnas pacientiem kombinācijā ar iepriekš aprakstītajiem endogēni un eksogēni nosacītajiem neirotransmiteru traucējumiem, t.i., psihovegetatīvi-endokrīni-somatiskā saikne slimības ģenēzē, dod pamatu uzskatīt migrēnu par psihosomatisku slimību.

Līdz šim nav apmierinoša klastera galvassāpju mehānisma skaidrojuma: saskaņā ar vairāku autoru teikto, to pamatā ir reģionālās simpātiskās inervācijas nepietiekamība (iespējams, ģenētiski noteikta). Periodiskums ir atkarīgs no homeostāzes bioritmiem ar vazoaktīvo vielu līmeņa svārstībām. Ārējo faktoru darbība tiek ietekmēta, mainot humorālo vidi, kā rezultātā tiek traucēta kompensācija simpātiskās inervācijas defektīvajā zonā.

Īpaši interesanta ir diskusija par migrēnu un epilepsiju. Pēc S. N. Davidenkova domām, šiem stāvokļiem ir kopīgs, pirmkārt, paroksizmāls raksturs, pietiekami stereotipiskas lēkmes un dažreiz miegainība pēc lēkmes. Dienas EEG pētījumu rezultāti dažkārt bija pretrunīgi: no normāla līdz zināmas epileptiformas aktivitātes noteikšanai. Tomēr rūpīgi poligrāfiskie pētījumi, kas veikti naktī, ne tikai nespēja noteikt epileptiskas parādības EEG (lai gan miegs ir spēcīgs fizioloģisks epileptiskās aktivitātes provokators), bet arī atklāja šiem pacientiem tendenci pastiprināt aktivējošās ietekmes (pagarinot aizmigšanas laiku, saīsinot dziļās miega stadijas un palielinot virspusējās), kas atspoguļo aktivācijas palielināšanos miega laikā un emocionālā stresa klātbūtni. Nakts cefalģijas rašanās migrēnas pacientiem acīmredzot ir saistīta ar ātrās miega fāzi, kad, kā zināms, notiek maksimālas veģetatīvās regulācijas izmaiņas, kuru traucējumi sākotnēji ir raksturīgi migrēnas pacientiem. Tas izpaužas kā kompensācijas sabrukums un cefalģiskas lēkmes rašanās.

Ir arī pierādīts, ka alerģiski stāvokļi var kalpot tikai kā migrēnas "sprūda", nevis patogēns faktors.

Migrēnas lēkmes provocē daudzi faktori: laika apstākļu izmaiņas, ģeomagnētiskā ietekme, atmosfēras spiediena izmaiņas, darba un atpūtas režīma traucējumi (miega trūkums, pārmērīgs miegs), fiziska un garīga pārpūle, alkohola lietošana, pārkaršana utt.

Migrēna: Kas notiek?

Galvenās teorijas, kas izskaidro migrēnas patoģenēzi un cēloņus, ir:

1. Volfa migrēnas asinsvadu teorija (1930). Saskaņā ar to migrēnu izraisa negaidīta intrakraniālo asinsvadu sašaurināšanās, kas izraisa smadzeņu išēmiju un auru. Pēc tam seko ekstrakraniālo asinsvadu paplašināšanās, kas izraisa galvassāpes.
2. Trijzaru nerva-asinsvadu teorija par migrēnu (M. Moskowitz et al., 1989). Saskaņā ar to, spontānas migrēnas lēkmes laikā smadzeņu stumbra struktūrās rodas potenciāli, kas izraisa trijzaru nerva-asinsvadu sistēmas aktivāciju ar neiropeptīdu (viela P, neiropeptīds, kas saistīts ar kalcitonīnu kontrolējošo gēnu) izdalīšanos galvaskausa asinsvadu sieniņā, izraisot to paplašināšanos, palielinātu caurlaidību un līdz ar to neirogēna iekaisuma attīstību tajā. Aseptisks neirogēns iekaisums aktivizē trijzaru nerva aferento šķiedru nociceptīvos galus, kas atrodas asinsvadu sieniņā, izraisot sāpju sajūtas veidošanos centrālās nervu sistēmas līmenī.
3. Migrēnas serotonīnerģiskā teorija. Ir zināms, ka serotonīns (5-hidroksitriptamīns) ir ievērojami vairāk iesaistīts migrēnas patofizioloģijā nekā citi raidītāji (t. i., ķīmiskās vielas, kas veic mijiedarbību starp šūnām), un, iespējams, tam ir ierosinātāja loma migrēnas galvassāpju attīstībā.

Migrēnu iedala migrēnā ar auru (klasiskā) un migrēnā bez auras (vienkāršā). Vienkārša migrēna tiek novērota biežāk - 80% no visiem migrēnas gadījumiem, ar vienkāršu migrēnu sāpes rodas bez brīdinošām pazīmēm un parasti pastiprinās lēnāk. Klasiskā migrēna sākas ar redzes vai citiem simptomiem.

1948. gadā Volfs aprakstīja trīs galvenos klasiskās migrēnas diagnostikas kritērijus:

1. Prodromālā stadija vai aura, parasti vizuāla.
2. Vienpusējas galvassāpes.
3. Slikta dūša vai vemšana.

Mūsdienās šos simptomus var papildināt fotofobija un fonofobija, trigerfaktoru klātbūtne un iedzimta anamnēze.

Starp migrēnas klīniskajām pazīmēm ir aprakstīti redzes traucējumi (redzes lauka defekti, fotopsija, mirgojoša skotoma); dažreiz rodas afāzija, nejutīgums, troksnis ausīs, slikta dūša un vemšana, fotofobija un reizēm īslaicīga hemiparēze.

Raksturīga ir ģimenes anamnēze un saistība starp uzbrukumiem un dažiem provocējošiem faktoriem - noteiktiem pārtikas veidiem (šokolāde, sarkanvīns), izsalkumu, fizisku vai emocionālu stresu, menstruācijām.

Migrēna ar auru visbiežāk sākas ar redzes simptomiem gaismas uzplaiksnījumu, aklo plankumu (skotomas) vai hemianopsijas (redzes lauka ierobežojuma) veidā. Migrēna parasti parādās, kad vizuālā aura (kas ilgst vairākas minūtes) beidzas vai samazinās tās intensitāte. Citi migrēnas lēkmes priekšvēstneši tiek novēroti daudz retāk, bet dažreiz tie seko viens otram: hemianopsijai seko tirpšana sejā vai ekstremitātēs. Migrēnas auru raksturo pozitīvu simptomu maiņa uz negatīviem (piemēram, gaismas uzplaiksnījumi seko skotoma, tirpšana - nejutīgums). Migrēnai raksturīgie dispepsijas simptomi rodas galvassāpju kulminācijā. Vemšana vairumā gadījumu mazina migrēnu vai pat pārtrauc lēkmi. Lēkmes laikā tiek novērotas arī sāpes galvas ādā.