Miega traucējumi - ārstēšana

Bezmiega ārstēšana

Bezmiegs ir miega traucējumu simptoms, kas var būt dažādu slimību izpausme. Tāpēc pirmajam solim bezmiega ārstēšanā jābūt neatlaidīgai miega traucējumu cēloņa meklēšanai. Tikai nosakot bezmiega cēloni, var izstrādāt efektīvu tā ārstēšanas stratēģiju. Tā kā cēloņi ir atšķirīgi, ārstēšana var ievērojami atšķirties. Dažos gadījumos pacientiem vispirms ir nepieciešama palīdzība stresa pārvarēšanā – tas var prasīt konsultāciju pie psihoterapeita vai psihologa. Gadījumos, kad miega traucējumus izraisa pacientu slikti ieradumi vai nepareiza rīcība, ir svarīgi pārliecināt viņus ievērot miega higiēnas noteikumus. Ja miega traucējumi ir saistīti ar somatiskām vai neiroloģiskām slimībām, psihoaktīvo vielu ļaunprātīgu lietošanu, narkotiku lietošanu, tad šo stāvokļu korekcija ir visefektīvākais veids, kā normalizēt miegu.

Bezmiegs bieži attīstās uz garīgo traucējumu, galvenokārt depresijas, fona. Ja pacientam tiek diagnosticēta smaga depresija, viņš vienmēr tiek rūpīgi pārbaudīts, lai noteiktu bezmiegu. Piemēram, Hamiltona depresijas vērtēšanas skalā, ko bieži izmanto depresijas smaguma novērtēšanai, 3 no 21 punkta ir veltīti miega traucējumiem. Tie novērtē grūtības aizmigt, pamošanos nakts vidū un priekšlaicīgu rīta pamošanos. No otras puses, depresija vienmēr jāizslēdz pacientam ar bezmiegu. Plaši tiek uzskatīts, ka miegs uzlabojas arī līdz ar depresijas mazināšanos. Lai gan šo modeli apstiprina klīniskā pieredze, ir ļoti maz īpašu pētījumu, kas novērtētu miega izmaiņas depresijas mazināšanās fonā. Nesen veikts pētījums, kurā pacienti ar depresiju tika ārstēti ar starppersonu psihoterapiju (bez medikamentu lietošanas), parādīja, ka depresijas smaguma samazināšanos pavadīja dažu miega rādītāju pasliktināšanās - piemēram, tās fragmentācijas pakāpe un delta aktivitāte lēnā miegā. Turklāt tika atklāts, ka zema delta aktivitāte lēnā miegā pacientiem, kuri sasniedza remisiju, bija saistīta ar lielāku recidīva risku. Šie dati liecina, ka, novērtējot pacientu stāvokli, jāņem vērā miega fizioloģijas un depresijas saistība.

Pēdējos gados ir parādījies diezgan liels skaits jaunu antidepresantu. Lai gan to efektivitāte ir salīdzināma, tie ievērojami atšķiras vairākās farmakoloģiskajās īpašībās. To darbības mehānisms ir saistīts ar ietekmi uz dažādām centrālās nervu sistēmas neirotransmiteru sistēmām, galvenokārt noradrenerģiskajām, serotonīnerģiskajām un dopamīnerģiskajām. Lielākā daļa antidepresantu maina vienas vai vairāku šo sistēmu aktivitāti, bloķējot mediatora atpakaļsaistīšanos presinaptiskajos galos.

Viena no īpašībām, ar kuru antidepresanti būtiski atšķiras viens no otra, ir selektivitāte. Dažiem antidepresantiem (piemēram, tricikliskajiem) ir plašs farmakoloģiskais profils, tie bloķē dažāda veida receptorus smadzenēs – histamīna (H1), muskarīna holīnerģiskos receptorus, alfa adrenerģiskos receptorus. Triciklisko antidepresantu blakusparādības bieži tiek skaidrotas ar neselektīvu iedarbību uz daudziem receptoru veidiem. Piemēram, tādām zālēm kā amitriptilīns un doksepīns piemīt izteikta sedatīva iedarbība, ko vismaz daļēji izskaidro to spēja bloķēt histamīna H1 receptorus. Tricikliskie antidepresanti ar sedatīvu iedarbību bieži tiek ieteikti pacientiem, kas cieš no depresijas un bezmiega. Daži pētījumi liecina, ka šīs zāles saīsina miega latento periodu un samazina tā fragmentācijas pakāpi.

Citi antidepresanti ir selektīvāki, galvenokārt ietekmējot tikai vienu neirotransmitera sistēmu. Piemērs ir selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI), piemēram, fluoksetīns. Bezmiegs ir viena no biežākajām SSAI blakusparādībām, kas rodas 20–25% gadījumu. Vairāki pētījumi, kas saistīti ar PSG lietošanu, ir parādījuši SSAI nelabvēlīgo ietekmi uz miegu: to lietošanas laikā tika novērota miega efektivitātes samazināšanās un pilnīgu vai daļēju pamošanās reižu skaita palielināšanās. Tiek pieņemts, ka SSAI ietekmi uz miegu ietekmē pastiprināta serotonīna 5-HT2 receptoru stimulācija. Šo viedokli apstiprina fakts, ka divi antidepresanti, nefazodons un mirtazapīns, kas uzlabo miegu, saskaņā ar preklīniskajiem pētījumiem efektīvi bloķē 5-HT2 receptorus. Par mirtazapīna ietekmi uz miegu ir zināms relatīvi maz. Tomēr nefazodona ietekme uz miegu ir pietiekami detalizēti pētīta – gan veseliem cilvēkiem, gan pacientiem ar depresiju. Vienā pētījumā tika veikts salīdzinošs nefazodona un fluoksetīna ietekmes pētījums pacientiem ar depresiju un miega traucējumiem. Zāļu ietekme uz miegu tika novērtēta, izmantojot PSG. Abas zāles izraisīja ievērojamu un salīdzināmu depresijas simptomu samazināšanos, taču to ietekme uz miegu bija atšķirīga. Pacientiem, kas lietoja fluoksetīnu, bija zemāka miega efektivitāte un lielāks pamošanās reižu skaits nekā pacientiem, kas lietoja nefazodonu.

Šie rezultāti liecina, ka dažādi antidepresanti atšķirīgi ietekmē miega fizioloģiju, neskatoties uz to, ka tiem ir aptuveni vienāda antidepresīvā iedarbība. Izvēloties zāles pacienta ar depresiju un bezmiegu ārstēšanai, jāņem vērā to ietekme uz miega arhitektūru. Daudzi klīnicisti pacientiem ar depresiju un bezmiegu dod priekšroku kombinēt antidepresantu ar aktivējošu iedarbību (piemēram, fluoksetīnu) ar hipnotisko līdzekli. Lai gan šī prakse ir plaši izplatīta un to atbalsta daudzi eksperti, tās efektivitāte un drošība nav pētīta kontrolētos pētījumos, izmantojot objektīvas novērtēšanas metodes, piemēram, PSG. Praksē bieži tiek izmantota trazodona, antidepresanta ar izteiktu sedatīvu iedarbību (parasti ļoti mazās devās), kombinācija ar aktivējošu medikamentu, piemēram, fluoksetīnu. Neskatoties uz šīs kombinācijas popularitāti un daudzu klīnicistu pārliecību par tās efektivitāti, nav datu, kas pierādītu šādas stratēģijas efektivitāti.

Bezmiega medikamentoza ārstēšana

Daudziem pacientiem ar bezmiegu medikamenti ir būtiska, ja ne obligāta, ārstēšanas sastāvdaļa. Pēdējo desmitgažu laikā bezmiega ārstēšanai ir lietoti dažādi medikamenti. Agrāk bezmiega ārstēšanā īpaši plaši tika izmantoti barbiturāti (piemēram, sekobarbitāls) vai barbiturātiem līdzīgi miega līdzekļi, piemēram, hlorālhidrāts. Tagad tos lieto reti biežu blakusparādību, augsta narkotiku atkarības riska un ilgstošas lietošanas izraisītu abstinences simptomu dēļ.

Pašlaik bezmiega ārstēšanai bieži lieto sedatīvus antidepresantus, piemēram, amitriptilīnu un trazodonu. Šo zāļu efektivitāte depresijas un bezmiega kombinācijas ārstēšanā ir neapšaubāma. Tomēr daudzi ārsti izraksta sedatīvus antidepresantus relatīvi nelielās devās pacientiem ar bezmiegu, kuriem nav depresijas. Šī prakse vismaz daļēji tiek izskaidrota ar vēlmi izvairīties no ilgstošas miega zāļu lietošanas, kas saistīta ar atkarības un atcelšanas sindroma risku. Kā liecina klīniskā pieredze, mazas antidepresantu devas daudziem pacientiem ar hronisku bezmiegu izraisa simptomātisku uzlabošanos. Šīs ārstēšanas metodes efektivitāte un drošība klīniskajos pētījumos nav pierādīta. Jāņem vērā arī tas, ka šī zāļu klase var izraisīt nopietnas blakusparādības, lai gan tās ir retāk sastopamas mazās devās.

Benzodiazepīni

Pašlaik visplašāk lietotās zāles bezmiega ārstēšanai ir benzodiazepīni, tostarp triazolāms, temazepāms, kvazepāms, estazolāms, flurazepāms un imidazopiridīna atvasinājums zolpidems.

Benzodiazepīnu miega līdzekļi galvenokārt atšķiras ar darbības ātrumu (iedarbības sākuma ātrumu), pusperiodu un aktīvo metabolītu skaitu. Starp benzodiazepīnu miega līdzekļiem triazolāmam, estazolāmam un flurazepāmam ir ātrāka darbība. Temazepāms iedarbojas lēni; kvazepāms ieņem starpposmu. Dažos gadījumos zināšanas par šo zāļu īpašību ir svarīgas ārstēšanas izvēlei. Piemēram, ja pacientam ir grūtības aizmigt, zāles ar ātru darbību būs efektīvākas. Pacients ir jāinformē par zāļu darbības ātrumu. Pacientam zāles ar ātru darbību jālieto īsi pirms gulētiešanas; ja viņš tās lieto pārāk agri, viņš pakļauj sevi kritienu vai citu negadījumu riskam.

Zāļu darbības ilgumu nosaka eliminācijas pusperioda ilgums un aktīvo metabolītu klātbūtne. No šiem rādītājiem ir atkarīga zāļu spēja uzturēt miegu un dažu blakusparādību iespējamība. Benzodiazepīnus parasti iedala īslaicīgas darbības zālēs (T1/2 ne vairāk kā 5 stundas), vidējas darbības zālēs (T1/2 no 6 līdz 24 stundām) un ilgstošas darbības zālēs (T1/2 vairāk nekā 24 stundas). Saskaņā ar šo klasifikāciju triazolāms tiek klasificēts kā īslaicīgas darbības zāles, estazolāms un temazepāms - kā vidējas darbības zāles, flurazepāms un kvazepāms - kā ilgstošas darbības zāles. Taču darbības ilgums ir atkarīgs arī no aktīvajiem metabolītiem. Piemēram, kvazepāms un flurazepāms tiek klasificēti kā ilgstošas darbības zāles, ņemot vērā primāro vielu eliminācijas pusperiodu, un to aktīvajiem metabolītiem ir vēl ilgāks eliminācijas pusperiods. Tā dēļ abas zāles, lietojot atkārtoti, var uzkrāties organismā.

Īsas un ilgstošas darbības benzodiazepīniem piemīt vairākas īpašības, kas jāņem vērā, ārstējot bezmiegu. Tādējādi īsas darbības benzodiazepīniem nav raksturīga pēcefekta parādība, kas var izpausties kā miegainība dienā, psihomotorisko reakciju palēnināšanās, atmiņas traucējumi un citas kognitīvās funkcijas. Turklāt, atkārtoti lietojot, tiem praktiski nav tendences uzkrāties. Īsas darbības zāļu trūkumi ietver zemu efektivitāti miega uzturēšanas traucējumu gadījumā (bieža pamošanās naktī, priekšlaicīga pamošanās no rīta), kā arī tolerances un atsitiena bezmiega attīstības iespēju. Ilgstošas darbības zāles ir efektīvas miega uzturēšanas traucējumu gadījumā, tām ir anksiolītiska iedarbība dienas laikā. Lietojot tās, ir mazāks tolerances un atsitiena bezmiega attīstības risks. Ilgstošas darbības zāļu trūkumi, pirmkārt, ir miegainības dienā, atmiņas traucējumu, citu kognitīvo un psihomotorisko funkciju attīstības iespēja, kā arī kumulācijas risks, atkārtoti lietojot.

Bezmiega ārstēšanai apstiprināto benzodiazepīnu efektivitāte un drošība ir detalizēti pētīta prospektīvos kontrolētos klīniskajos pētījumos, izmantojot PSG. Klīniskie pētījumi ir pierādījuši, ka benzodiazepīni uzlabo miega kvalitāti, kas izpaužas kā miega latentā perioda saīsināšanās, pamošanās reižu skaita samazināšanās naktī. Tā rezultātā pacients jūtas atpūtušāks un modrāks. Blakusparādības galvenokārt ir miegainība dienā, atmiņas traucējumi, citas kognitīvās un psihomotorās funkcijas, reibonis un atsitiena bezmiegs. Blakusparādību iespējamība ir atkarīga no zāļu farmakoloģiskajām īpašībām, galvenokārt no eliminācijas pusperioda un spējas veidot aktīvos metabolītus.

Saskaņā ar PSG datiem, benzodiazepīni saīsināja aizmigšanas latentumu, samazināja miega fragmentācijas pakāpi, samazinot pilnīgu vai daļēju pamošanās reižu skaitu un nomoda ilgumu pēc aizmigšanas, kā arī palielināja miega efektivitāti. Ārstēšanas ar benzodiazepīniem fonā tika novērotas vairākas izmaiņas miega fizioloģijā un arhitektūrā. Piemēram, II stadijā EEG atklāja ievērojamu miega vārpstu attēlojuma palielināšanos, taču šīs ietekmes klīniskā nozīme nav zināma. Ilgstoši lietojot benzodiazepīnus, tika novērota lēnā viļņa miega un REM miega nomākšana, taču nav zināms, vai tam ir kāda nevēlama ietekme.

Atsitiena bezmiegs rodas ar dažādu biežumu pēc hroniskas benzodiazepīnu lietošanas pēkšņas pārtraukšanas. Šī parādība ir labi pētīta, izmantojot PSG. Atsitiena bezmiegs rodas daudz biežāk pēc īslaicīgas darbības benzodiazepīnu lietošanas pārtraukšanas nekā pēc ilgstošas darbības līdzekļu lietošanas pārtraukšanas. Šai komplikācijai ir svarīgas klīniskas sekas. Tādējādi pacients, kas cieš no smagas bezmiega, iespējams, pamanīs uzlabojumus, lietojot benzodiazepīnu. Ilgstošas lietošanas gadījumā laika gaitā attīstīsies zināma tolerance pret zālēm, taču kopējā miega kvalitāte joprojām būs labāka nekā pirms ārstēšanas. Ja pacients pēkšņi pārtrauc zāļu lietošanu vai neapzināti izlaiž devu, rodas atsitiena bezmiegs (īpaši, ja pacients lietoja īslaicīgas darbības benzodiazepīnu). Lai gan šī ir farmakoloģiski izraisīta reakcija, pacients uzskata, ka tā ir pašas slimības saasināšanās ārstēšanas trūkuma dēļ. Kad benzodiazepīnu lietošana tiek atsākta, pacients piedzīvo gandrīz tūlītēju uzlabošanos. Tādējādi, lai gan bezmiega sākums bija tikai reakcija uz zāļu lietošanas pārtraukšanu, pacients nonāk pie secinājuma, ka viņam zāles jālieto nepārtraukti, lai saglabātu labu miegu. Šāda notikumu attīstība stiprina pacienta pārliecību, ka miega zāļu ilgstoša lietošana ir nepieciešama. Šajā sakarā pacienti jābrīdina par atsitiena bezmiega iespējamību, ja deva tiek izlaista, un jāiesaka pakāpeniski pārtraukt zāļu lietošanu 3-4 nedēļu laikā, kā arī jāizmanto noteiktas psiholoģiskas metodes, lai mazinātu diskomfortu, ja attīstās atsitiena bezmiegs.

Pacienti jābrīdina arī par benzodiazepīnu un alkohola kombinēšanas bīstamību, kas var izraisīt smagu elpošanas nomākumu un var būt letāls. Pacientiem ar obstruktīvu miega apnoju jāizvairās no benzodiazepīniem vai jālieto tie ārkārtīgi piesardzīgi, jo šīs zāles nomāc elpošanas centru un palielina muskuļu atoniju miega laikā, palielinot elpceļu obstrukcijas pakāpi. Benzodiazepīni jālieto piesardzīgi arī gados vecākiem cilvēkiem, kuriem naktī bieži ir pārtraukts miegs. Ja viņi lieto benzodiazepīnu pirms gulētiešanas, viņi var nokrist, pamostoties nakts vidū, lai dotos uz tualeti, jo zāles izraisa apjukumu, dezorientāciju un reiboni. Turklāt gados vecāki cilvēki bieži lieto vairākas zāles, kas padara iespējamu mijiedarbību starp benzodiazepīniem un citām zālēm. Pirmkārt, jāņem vērā benzodiazepīnu mijiedarbības iespēja ar histamīna H1 un H2 receptoru blokatoriem un citām psihotropām zālēm. Piemēram, antidepresants nefazodons, ko metabolizē aknu mikrosomu enzīms CYPII D-4, var mijiedarboties ar triazolobenzodiazepīniem (tostarp triazolāmu, ko metabolizē tas pats enzīms).

Benzodiazepīni iedarbojas uz vairākām vietām, ko sauc par benzodiazepīnu receptoriem. Benzodiazepīnu receptors ir GABA receptora sastāvdaļa. GABA ir makromolekulārs receptoru komplekss, kas satur vietas, kas saistās ar citām neiroaktīvām vielām, tostarp etanolu, barbiturātiem un krampjus izraisošo pikrotoksīnu. GABA receptora stimulēšana palielina hlorīda jonu pieplūdumu šūnā, izraisot šūnas membrānas hiperpolarizāciju – šis mehānisms mediē GABA inhibējošo iedarbību. Benzodiazepīnu saistīšanās vietas stimulēšana palielina reakciju uz GABA, izraisot lielāku hiperpolarizāciju fiksēta GABA daudzuma klātbūtnē. Ja GABA nav vai ar GABA receptora inaktivāciju, benzodiazepīnu receptora stimulēšana neizraisīs fizioloģisku reakciju.

GABA-A receptors sastāv no piecām atsevišķām apakšvienībām. Tās var būt kombinētas dažādos veidos, kas nosaka GABA-A receptoru populācijas un attiecīgi benzodiazepīnu receptoru mainīgumu. No farmakoloģiskā viedokļa pastāv vairāki benzodiazepīnu receptoru veidi. Tādējādi 1. tipa benzodiazepīnu receptori galvenokārt lokalizējas smadzenēs un acīmredzot mediē benzodiazepīnu anksiolītisko un hipnotisko iedarbību. 2. tipa benzodiazepīnu receptori ir koncentrēti muguras smadzenēs un nodrošina muskuļu relaksējošu efektu. 3. tipa (perifēro receptoru tipa) benzodiazepīnu receptori ir atrodami gan smadzenēs, gan perifērajos audos; vai tie nodrošina kādu benzodiazepīnu psihotropās darbības aspektu vai nē, joprojām nav skaidrs.

Benzodiazepīni spēj izraisīt virkni uzvedības efektu dažādu bioloģisko sugu pārstāvjiem, tostarp no devas atkarīgu sedatīvu efektu, kas ļāvis tos lietot kā miega līdzekļus. Daudzus gadus benzodiazepīni ir lietoti arī kā anksiolitiķi - šis efekts tika prognozēts laboratorijas stresa modelī, kas demonstrēja šo zāļu pretkonfliktu iedarbību. Turklāt benzodiazepīniem piemīt pretkrampju un muskuļu relaksējoša iedarbība, ko izmanto arī klīniskajā praksē.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nebenzodiazepīnu miega līdzekļi

Lai gan daži jauni miega līdzekļi strukturāli atšķiras no benzodiazepīniem, tie darbojas arī caur benzodiazepīnu receptoriem. Tajā pašā laikā pastāv dažas atšķirības benzodiazepīnu un nebenzodiazepīnu miega līdzekļu darbības mehānismā. Lai gan benzodiazepīni saistās praktiski ar visiem benzodiazepīnu receptoru veidiem smadzenēs, nebenzodiazepīnu miega līdzekļi selektīvi mijiedarbojas tikai ar 1. tipa receptoriem. Tam ir svarīga fizioloģiska un klīniska nozīme. Lai gan benzodiazepīni izraisa salīdzināmu sedatīvo un muskuļu relaksējošo iedarbību ar minimālu muskuļu relaksāciju, nebenzodiazepīnu receptoriem (piemēram, zolpidemam) ir sedatīva iedarbība, kas ievērojami pārsniedz muskuļu relaksējošo iedarbību. Turklāt nebenzodiazepīnu receptori izraisa mazāk blakusparādību nekā benzodiazepīni. Tomēr zolpidema darbības selektivitāte, kā liecina eksperimentāli pētījumi, izpaužas tikai mazās devās un izzūd, lietojot lielas devas.

Zolpidema, zaleplona un zopiklona klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka tie saīsina miega latento periodu un mazākā mērā samazina tā fragmentācijas pakāpi. Tiem raksturīga ātra iedarbība, relatīvi īss pusperiods (zolpidemam aptuveni 2,5 stundas) un aktīvo metabolītu neesamība. Atšķirībā no benzodiazepīniem, zolpidems un zaleplons minimāli nomāc lēno viļņu un REM miegu, lai gan dati par šo jautājumu ir nedaudz pretrunīgi.

Pārtraucot zolpidema un zaleplona lietošanu, atsitiena bezmiega risks ir ļoti zems. Vienā pētījumā pacienti ar bezmiegu 4 nedēļas tika ārstēti ar triazolāmu vai zolpidemu, pēc tam pārgāja uz placebo. Pacientiem, kuri lietoja triazolāmu, pārejot uz placebo, bija vairāk atsitiena bezmiega gadījumu nekā pacientiem, kuri lietoja zolpidemu. Ir nepieciešami turpmāki kontrolēti pētījumi, lai novērtētu nebenzodiazepīnu miega līdzekļu spēju mazināt atsitiena bezmiegu.

Lai gan nebenzodiazepīnu miega līdzekļi ievērojami uzlabo aizmigšanu, tie ir mazāk efektīvi nekā benzodiazepīni miega uzturēšanā un agrā rīta pamošanās veicināšanā. Tie retāk izraisa pēcreakciju nekā benzodiazepīni, daļēji īsākā pusperioda dēļ. Tie mazāk mijiedarbojas ar alkoholu un nomāc elpošanu pacientiem ar obstruktīvu miega apnoju. Tomēr ir nepieciešami papildu pētījumi, lai apstiprinātu šos daudzsološos sākotnējos rezultātus.

Zinot dažādu miega zāļu farmakoloģiskās īpašības, var izvēlēties visefektīvāko un drošāko medikamentu.

Barbiturāti

Daži barbiturāti, īpaši vidējas un ilgstošas iedarbības barbiturāti (piemēram, sekobarbitāls un amobarbitāls), joprojām tiek lietoti bezmiega ārstēšanai. Pateicoties to sedatīvajai iedarbībai, tie saīsina miega latentuma periodu un samazina tā fragmentāciju. Tomēr vairums somnologu iesaka tos izrakstīt ārkārtīgi retos gadījumos, jo pastāv augsts blakusparādību risks. Būtiski barbiturātu trūkumi ir: augsta tolerances un fiziskas atkarības attīstības varbūtība, smags abstinences sindroms, ja zāļu lietošana tiek pēkšņi pārtraukta, elpošanas centra dziļas depresijas iespējamība, lietojot to kopā ar alkoholu, un nāve pārdozēšanas gadījumā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistamīni

Difenhidramīnu un citus antihistamīnus plaši lieto bezmiega ārstēšanai. Daudzas bezrecepšu miega zāles satur antihistamīnu kā galveno aktīvo vielu. Nomierinoši antihistamīni patiešām var būt noderīgi bezmiega gadījumā, taču tikai daži klīniskie pētījumi ir pierādījuši to mērenu efektivitāti šī stāvokļa ārstēšanā. Tomēr bieži attīstās tolerance pret antihistamīnu hipnotisko iedarbību, dažreiz dažu dienu laikā. Turklāt tie var izraisīt nopietnas blakusparādības, tostarp paradoksālu uzbudinājumu un antiholīnerģisku iedarbību. Šī ir īpaša problēma gados vecākiem pacientiem, kuri bieži lieto citus antiholīnerģiskus līdzekļus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neiroleptiskie līdzekļi

Vairākiem neiroleptiskiem līdzekļiem (piemēram, hlorpromazīnam) ir izteikta sedatīva iedarbība. Neiroleptiskie līdzekļi ar sedatīvu iedarbību galvenokārt ir indicēti miega traucējumu gadījumā pacientiem ar aktīvu psihozi un smagu uzbudinājumu. Tomēr, ņemot vērā nopietnu blakusparādību, tostarp tardīvās diskinēzijas, risku, to lietošana ikdienas praksē nav ieteicama bezmiega ārstēšanai.

Triptofāns

Triptofāns ir neaizvietojama aminoskābe, serotonīna priekštecis. Tā kā serotonīns ir iesaistīts miega regulēšanā, tostarp aizmigšanas stadijā, ir izteikts pieņēmums, ka triptofāns varētu būt noderīgs kā miega līdzeklis. Interese par triptofānu ir īpaši pieaugusi pēc tam, kad eksperimentāli pētījumi parādīja, ka lielu triptofāna devu lietošana palielina serotonīna koncentrāciju smadzenēs. Tādējādi triptofāna uzņemšana varētu palielināt serotonīnerģisko sistēmu aktivitāti smadzenēs un izraisīt hipnotisku efektu. Vairāki klīniskie pētījumi ir apstiprinājuši triptofāna mērenu hipnotisko efektu, kas galvenokārt izpaužas kā miega latentuma saīsināšana. Tomēr pirms vairākiem gadiem pētījumi Amerikas Savienotajās Valstīs tika pārtraukti pēc ziņojumiem par dažu nopietnu blakusparādību attīstību triptofāna lietošanas laikā, tostarp eozinofiliju un mialģiju, un bija arī gadījumi ar letālu iznākumu. Vēlāk tika atklāts, ka šīs blakusparādības izraisīja zāļu piemaisījums, nevis pati aminoskābe. Tomēr pēc šī stāsta triptofāns Amerikas Savienotajās Valstīs praktiski netiek lietots, lai gan dažās Eiropas valstīs to joprojām ierobežotā apjomā lieto bezmiega ārstēšanai.

Melatonīns

Pateicoties plašsaziņas līdzekļu reklāmai, melatonīns ir ieguvis popularitāti kā jauns un efektīvs bezmiega ārstēšanas līdzeklis. Tomēr līdz šim tikai neliels skaits pētījumu ir novērtējuši tā efektivitāti un drošību. Iespējams, visiespaidīgākie rezultāti ir iegūti, lietojot melatonīnu bezmiega ārstēšanai gados vecākiem cilvēkiem. Tā kā melatonīns ir uztura bagātinātājs, to bieži lieto pacienti, kuri nav veikuši atbilstošus testus. Melatonīna efektivitāte un drošība vēl nav pierādīta spēcīgākos klīniskajos pētījumos. Jāatzīmē, ka, tā kā zāles ir pieejamas bez receptes, daži pacienti var lietot lielākas devas nekā tās, kas pārbaudītas kontrolētos pētījumos.

Hroniskas bezmiegas ārstēšana

Lai gan eksperti parasti iesaka lietot miega zāles ierobežotu laiku, parasti ne ilgāk kā 3–4 nedēļas, bezmiegs bieži ir hronisks. Tāpēc pēc miega zāļu lietošanas pārtraukšanas daudziem pacientiem bezmiega simptomi neizbēgami atgriežas, pat ja papildus tiek izmantota nefarmakoloģiska ārstēšana.

Ja pacients turpina lietot miega zāles, zāļu efektivitāte laika gaitā samazinās, izpaužas to ietekme uz miega fizioloģiskajiem mehānismiem, kas noved pie miega kvalitātes samazināšanās. Šāda veida bažas radās saistībā ar benzodiazepīnu pētījumu rezultātiem: dažiem pacientiem attīstījās tolerance vai fiziska atkarība no šīm zālēm, atsitiena bezmiegs un citas abstinences sindroma izpausmes.

Protams, ilgstoša miega zāļu lietošana ir saistīta ar zināmu risku. Tomēr ārsts saskaras ar reālu problēmu: kā palīdzēt pacientam ar hronisku bezmiegu, kuram miega traucējumu dēļ rodas smagi emocionāli traucējumi, samazinās darba spējas utt. Turklāt hroniskus miega traucējumus pavada paaugstināta mirstība. Šajā sakarā ir jāizvērtē konkrētās ārstēšanas metodes plusi un mīnusi katram pacientam, lai izstrādātu optimālāko terapijas plānu. Ir nepieciešams detalizēti informēt pacientu par miega zāļu lietošanas radītajām briesmām un to, kā no tām izvairīties. Pirmkārt, ir jābrīdina, ka nedrīkst pēkšņi pārtraukt vai izlaist zāļu lietošanu. Pēc iespējas vairāk jāizmanto nefarmakoloģiskas ārstēšanas metodes.

Ir ierobežoti dati par miega zāļu drošību un efektivitāti, lietojot tās ilgtermiņā, taču daži dati ir iepriecinoši.

Vienā pētījumā pacientiem ar bezmiegu 360 dienas tika dots zolpidēms. Pētījuma laikā zāļu efektivitāte nemazinājās, un blakusparādības, ja tādas bija, parasti bija vieglas. Lai izstrādātu optimālus ieteikumus miega zāļu lietošanai pacientiem ar hronisku bezmiegu, ir nepieciešami vairāk pētījumu par ilgstošas terapijas efektivitāti un drošību.

Citu miega traucējumu ārstēšana

Pārmērīgas miegainības dienas laikā ārstēšana

Pārmērīga miegainība dienā var būt obstruktīvas miega apnojas, narkolepsijas, idiopātiskas hipersomnijas izpausme vai traucēta nakts miega vai miega trūkuma sekas (neatkarīgi no cēloņa).

Obstruktīva miega apnoja

Obstruktīva miega apnoja ir nozīmīga sabiedrības veselības problēma, taču farmakoloģiskajai ārstēšanai ir bijusi neliela ietekme. Obstruktīvas miega apnojas ārstēšanai dažādos laikos ir ieteikts lietot acetazolamīdu, nikotīnu, strihnīnu, medroksiprogesteronu un dažus antidepresantus, īpaši protriptilīnu. Ir ierosināts, ka medroksiprogesterons ir noderīgs, pateicoties tā stimulējošajai iedarbībai uz elpošanas centru. Antidepresanti (piemēram, protriptilīns) var būt noderīgi, pateicoties to nomācošajai iedarbībai uz REM miegu, kura laikā rodas lielākā daļa apnojas epizožu.

Diemžēl šo līdzekļu klīnisko pētījumu rezultāti obstruktīvas miega apnojas gadījumā ir bijuši neapmierinoši. Mūsdienās visbiežāk izmantotās metodes šī stāvokļa ārstēšanai ir pozicionālā terapija (pacientam tiek mācīts, kā izvairīties no gulēšanas uz muguras miega laikā), intraorālās ierīces (tostarp tās, kas novērš mēles atkrišanu atpakaļ), ķirurģiskas procedūras (piemēram, tonsillektomija, adenoidektomija, traheostomija, uveopalatofaringoplastika) un ierīces nepārtraukta pozitīva spiediena radīšanai augšējos elpceļos. Pēdējā metode ir īpaši plaši izmantota un bieži tiek uzskatīta par izvēles metodi obstruktīvas miega apnojas gadījumā.

Fundamentālie pētījumi par miega traucējumu patofizioloģiju ir koncentrējušies uz dažādu neirotransmiteru sistēmu lomu augšējo elpceļu muskuļu aktivitātes regulēšanā. Ir pierādīts, ka serotonerģiskie neironi astes raphe kodolā projicē uz motorajiem neironiem, kas kontrolē augšējo elpceļu muskuļu aktivitāti. Farmakoloģiskie līdzekļi, kas vērsti uz šiem serotonerģiskajiem ceļiem, varētu uzlabot miega apnojas ārstēšanas efektivitāti.

Narkolepsija

Narkolepsija ir slimība, kam raksturīga pastiprināta miegainība dienā, ko pavada katapleksija un citi raksturīgi simptomi. Tās ārstēšana galvenokārt balstās uz psihostimulantu lietošanu kombinācijā ar zālēm, kas uzlabo nakts miegu, kas narkolepsijas gadījumā bieži tiek traucēts. Dažos gadījumos pacientiem ieteicams dienas laikā veikt īsus miega pārtraukumus. Ir svarīgi ar pacientiem pārrunāt jautājumus, kas saistīti ar spēju vadīt automašīnu, kā arī problēmas, kas rodas saistībā ar slimību darbā vai skolā.

Narkolepsijas gadījumā īpaši bieži lieto psihostimulanti dekstroamfetamīns, metilfenidāts, pemolīns vai antidepresanti ar aktivējošu iedarbību, piemēram, protriptilīns un fluoksetīns. Psihostimulanti galvenokārt koriģē dienas miegainību un miega lēkmes, bet maz ietekmē katapleksiju. Antidepresanti mazina katapleksijas izpausmes, bet ir daudz mazāk efektīvi attiecībā uz dienas miegainību.

Lai gan psihostimulantiem ir ievērojama terapeitiska iedarbība narkolepsijas gadījumā, daudzos gadījumos atvieglojot pacientu dzīvi un uzlabojot viņu dzīves kvalitāti, šo zāļu lietošanai ir vairāki būtiski ierobežojumi. Tie var negatīvi ietekmēt sirds un asinsvadu sistēmu, veicinot sirdsdarbības ātruma paātrināšanos un asinsspiediena paaugstināšanos, kā arī var izraisīt bezmiegu, trauksmi, uzbudinājumu, nemieru un retāk citus garīgus traucējumus. Turklāt, ilgstoši lietojot tos, pastāv tolerances un atkarības attīstības risks, un, pēkšņi pārtraucot to lietošanu, iespējams izteikts atcelšanas sindroms. Lai novērstu tolerances attīstību, ieteicams regulāri (piemēram, ik pēc 2-3 mēnešiem) samazināt psihostimulanta devu vai pilnībā to atcelt, organizējot zāļu lietošanas brīvdienas.

Problēmas, kas saistītas ar ilgstošu psihostimulantu lietošanu, liek meklēt jaunus līdzekļus narkolepsijas ārstēšanai. Pēdējos gados modafinils arvien vairāk tiek lietots narkolepsijas ārstēšanai. Kontrolēti pētījumi liecina, ka modafinils efektīvi mazina miegainību dienā, bet tam nav būtiskas ietekmes uz katapleksiju. Tādēļ modafinils var būt izvēles zāles pacientiem ar smagu miegainību dienā, bet relatīvi vieglu katapleksiju. Gadījumos, kad pacientiem ir arī smagas katapleksijas izpausmes, daudzsološa šķiet modafinila un protriptilīna kombinācija, kas ir efektīva katapleksijas gadījumā. Tomēr ir nepieciešami klīniskie pētījumi, lai novērtētu šādas kombinācijas efektivitāti un drošību.

Modafinilam ir acīmredzamas priekšrocības salīdzinājumā ar citiem psihostimulatoriem, pateicoties tā labvēlīgākajam blakusparādību profilam. Lietojot to, visbiežāk tiek novērotas galvassāpes un slikta dūša; tajā pašā laikā blakusparādības no sirds un asinsvadu sistēmas un uzbudinājums ir daudz retāk sastopamas; turklāt tolerances, atkarības un atcelšanas sindroma attīstības risks ir mazāks.

Tiek uzskatīts, ka psihostimulantu (piemēram, amfetamīna un metilfenidāta) iedarbību izskaidro pastiprināta norepinefrīna un dopamīna izdalīšanās tajās smadzeņu zonās, kas ir iesaistītas nomodā, tā sauktajos "atmošanās centros". Narkotiku atkarības attīstības risks var būt saistīts ar paaugstinātu dopamīnerģisko aktivitāti. Preklīniskie pētījumi liecina, ka modafinils aktivizē "atmošanās centrus", būtiski neietekmējot kateholamīnerģiskās neirotransmiteru sistēmas. Tas varētu izskaidrot zemo narkotiku atkarības attīstības risku. Modafinila pamatā esošais darbības mehānisms joprojām nav zināms.

Periodiskas ekstremitāšu kustības miega laikā. Periodisku ekstremitāšu kustību izplatība miega laikā ievērojami palielinās līdz ar vecumu un ir visaugstākā gados vecākiem cilvēkiem. Šis stāvoklis bieži ir saistīts ar nemierīgo kāju sindromu.

Periodiskas ekstremitāšu kustības var izraisīt miega fragmentāciju, kas parasti izpaužas pacientu sūdzībās par bezmiegu, nemierīgu miegu un miegainību dienā.

Lai mazinātu periodiskas ekstremitāšu kustības miega laikā, ir lietoti vairāki medikamenti ar dažādiem panākumiem. Visbiežāk lietotais medikaments ir ilgstošas darbības benzodiazepīns, piemēram, klonazepāms. Klīniskie pētījumi par benzodiazepīnu efektivitāti periodisku ekstremitāšu kustību gadījumā miega laikā ir devuši dažādus rezultātus. Tomēr ir pierādīts, ka klonazepāms samazina pamošanās reižu skaitu, uzlabo miega kvalitāti (pamatojoties uz subjektīvām sajūtām) un mazina miegainību dienā. Tā kā paši benzodiazepīni var izraisīt miegainību dienā, ir svarīgi pārliecināties, ka blakusparādības nepārsniedz ārstēšanas iespējamos ieguvumus.

Vēl viens virziens periodisku ekstremitāšu kustību farmakoloģiskajā ārstēšanā ir dopamīnerģisku zāļu, piemēram, L-DOPA vai dopamīna receptoru agonistu (bromokriptīna, pramipeksola, ropinirola), lietošana. Vairāki pētījumi liecina, ka šīs zāles samazina periodiskas ekstremitāšu kustības miega laikā un atvieglo nemierīgo kāju sindroma izpausmes. Tomēr, lietojot tās, nākamajā dienā pēc zāļu lietošanas var attīstīties atsitiena simptomi trauksmes, uzbudinājuma un bezmiega veidā. Reti pacientiem, lietojot L-DOPA, rodas psihotiski simptomi.

Opioīdus lieto arī periodisku ekstremitāšu kustību ārstēšanai miega laikā. Ir ziņots, ka opioīdi samazina periodiskas ekstremitāšu kustības miega laikā un nemierīgo kāju sindromu. Tomēr, tā kā tie rada ļaunprātīgas izmantošanas un atkarības risku, tie jālieto piesardzīgi un tikai tad, ja benzodiazepīni, L-DOPA vai dopamīna receptoru agonisti nav devuši rezultātus.

Miega uzvedības traucējumi

Miega laikā epizodiski var parādīties vai pastiprināties vairākas autonomās vai uzvedības izmaiņas. Termins "parasomnijas" tiek lietots, lai aprakstītu psihomotoriskas parādības, kas īpaši saistītas ar dažādām miega fāzēm. Parasomnijas, kas rodas lēnā miega fāzē, ietver lunatismu (somnambulismu) un nakts bailes. REM miega uzvedības traucējumi, kā norāda nosaukums, ietver noteiktas darbības, dažreiz vardarbīgas un agresīvas, kas notiek REM miega laikā un bieži atspoguļo sapņu saturu. Šie stāvokļi ir jādiferencē no nakts epilepsijas lēkmēm. Diferenciāldiagnoze bieži vien nav iespējama bez PSG, kas var atklāt epileptisku aktivitāti pacientiem ar krampjiem.

Tāpat kā citu miega traucējumu gadījumā, miega uzvedības traucējumu ārstēšana ir efektīvāka, ja ir zināms to cēlonis. Pacientiem ar nakts epilepsijas lēkmēm jāizvēlas ārstēšanas shēma, kas ir visefektīvākā noteiktas epilepsijas formas gadījumā. Klonazepāms ir efektīvs REM miega uzvedības traucējumu gadījumā. Šiem pacientiem jāveic papildu pārbaudes, lai izslēgtu vidussmadzeņu vai citu smadzeņu stumbra daļu fokālos bojājumus. Ja cēlonis tiek identificēts, jāārstē pamatā esošais traucējums. Parasomniju gadījumā zāļu terapijas efektivitāte ir ierobežota. Šajos gadījumos visefektīvākās ir psiholoģiskās konsultācijas un uzvedības modifikācijas metodes.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diennakts ritma miega traucējumi

Šajā miega traucējumu grupā ietilpst endogēni diennakts ritma traucējumi, piemēram, progresējošas miega fāzes sindroms, aizkavētas miega fāzes sindroms, neregulāri miega un nomoda cikli (ar ilgumu, kas atšķiras no 24 stundām) un miega traucējumi, ko izraisa darbs maiņās vai laika joslu maiņas efekts.

Šo traucējumu ārstēšana galvenokārt ietver psiholoģiskas konsultācijas un uzvedības modeļu korekciju, kuru mērķis ir pielāgoties izmainītajam diennakts ritmam. Fototerapiju izmanto arī miega traucējumu gadījumā, kas saistīti ar diennakts ritma traucējumiem. Gaismas iedarbība tiek veikta noteiktos 24 stundu cikla periodos, lai to nobīdītu vēlamajā virzienā. Piemēram, gaismas iedarbība vakarā ļauj mainīt endogēno ritmu tā, lai miegs iestātos vēlāk, un gaismas iedarbība agrā rītā ļauj mainīt ritmu tā, lai miegs iestātos agrāk. Acīmredzot, gaismas iedarbības ietekmi uz endogēno diennakts ritmu ietekmē melatonīna sekrēcijas izmaiņas.

No farmakoloģiskā viedokļa melatonīna lietošana ir jauns daudzsološs virziens miega traucējumu ārstēšanā, kas saistīti ar diennakts ritma traucējumiem, taču ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai novērtētu tā efektivitāti. Melatonīna spēja izraisīt miega-nomoda cikla fāzes nobīdi ir pierādīta gan eksperimentālos, gan klīniskajos pētījumos. Ir publicēti vairāki sākotnējie ziņojumi par melatonīna labvēlīgo ietekmi uz miega traucējumiem, ko izraisa darbs maiņās vai laika joslu maiņas efekts. Ir pierādīts, ka melatonīns izraisa fāzes nobīdi un tam ir tieša hipnotiska iedarbība. Kā optimizēt līdzsvaru starp melatonīna ietekmi uz diennakts ritmu un hipnotisko efektu, ir jautājums, kas jārisina. Pašlaik tiek meklēts savienojums melatonīna ķīmisko analogu vidū, kas būtu pārāks par melatonīnu selektivitātes, efektivitātes un drošības ziņā.

Citas bezmiega ārstēšanas metodes

Apmēram pusei pacientu ar bezmiegu cēloni nevar noteikt pat pēc rūpīgas izmeklēšanas. Ārstēšana šādos gadījumos, kas tiek uzskatīti par idiopātisku bezmiegu, galvenokārt ir simptomātiska un vērsta uz jaunas miega traucējumu attīstības novēršanas novēršanu. Lielākā daļa ekspertu uzskata, ka miegazāles lielākajai daļai pacientu ar bezmiegu jālieto ārkārtīgi piesardzīgi. Nesen ir ierosinātas vairākas metodes, kas var kalpot kā alternatīva vai papildinājums bezmiega ārstēšanai ar medikamentiem. Dažas no tām ir aprakstītas turpmāk.

1. Miega higiēnas noteikumi. Dažādu miega higiēnas aspektu apspriešana ar pacientu bieži vien palīdz mainīt viņa uzvedības modeļus, kas pozitīvi ietekmē miega kvalitāti. Lai izstrādātu visefektīvākos pasākumus, pacientam ieteicams kādu laiku uzturēt detalizētu "miega dienasgrāmatu", analizējot, kurus svarīgus modeļus var identificēt.
2. Stimulu kontrole. Šī ir uzvedības modifikācijas metode, kas var samazināt bezmiega iespējamību un palīdzēt pacientam labāk tikt galā ar stresu, ko rada bezmiegs. Piemēram, stimulu kontrole iesaka pacientam iet gulēt tikai tad, kad viņš vai viņa jūtas ļoti miegains. Ja viņš vai viņa nevar aizmigt saprātīgā laikā, viņam vai viņai ieteicams negaidīt, kamēr iestāsies miegs, bet gan piecelties un doties uz citu istabu. Ir svarīgi arī negulēt dienas laikā.
3. Relaksācijas metodes. Dažādas relaksācijas metodes, tostarp bioatgriezeniskā saite, meditācija, dziļās muskuļu relaksācijas tehnikas, ļauj sasniegt vienu lietu – relaksāciju, kas ir īpaši svarīga paaugstinātas spriedzes situācijā. Ir svarīgi iemācīt pacientam relaksācijas metodes, ar kuru palīdzību viņš varēs ātrāk aizmigt.
4. Kognitīvā terapija. Lai gan sākotnēji tā tika izstrādāta depresijas ārstēšanai, kognitīvā terapija var būt noderīga arī pacientiem ar miega traucējumiem. Daudzi pacienti ar miega traucējumiem mēdz uztvert simptomus katastrofāli, kas var veicināt bezmiega hroniskumu. Ar slimību saistīto negatīvo ideju identificēšana un racionālākas attieksmes pret to veidošana var ievērojami uzlabot pacientu stāvokli.
5. Miega ierobežošanas terapija. Nesen izstrādāta metode, kas ietver gultā pavadītā laika ierobežošanu naktī (piemēram, no plkst. 1:00 līdz 6:00). Pēc piecelšanās no gultas plkst. 6:00 pacients par katru cenu izvairās no miega dienā, neatkarīgi no tā, cik daudz viņam vai viņai izdevās izgulēties iepriekšējā naktī, un iet gulēt ne agrāk kā plkst. 1:00. Tādā veidā pakāpeniski uzkrājas miega deficīts, kura dēļ laika gaitā pacients aizmieg ātrāk un viņa miegs kļūst mierīgāks. Pēc stabila uzlabojuma sasniegšanas gultā pavadītais laiks tiek pakāpeniski palielināts. Šī metode, kas ir diezgan skarba pret pacientiem, bieži vien dod labus rezultātus.
6. Psihoterapija. Daudzi cilvēki cieš no bezmiega nopietnu psihosociālu vai personisku problēmu dēļ. Šādos gadījumos pacients jānosūta pie speciālista psihoterapijas veikšanai. Ja cilvēks nespēj identificēt un efektīvi atrisināt savas psiholoģiskās problēmas, viņš ir lemts miega traucējumu recidīviem.

Ārstam ir svarīgi izprast dažādas bezmiega ārstēšanas metodes bez medikamentiem. Ir publicētas vairākas populāras grāmatas, kurās aprakstītas šīs metodes. Dažos gadījumos ieteicams pacientus nosūtīt pie psihoterapeitiem vai somnologiem, kuri labi pārzina miega traucējumu ārstēšanu bez medikamentiem.