Meningokoka infekcijas simptomi pieaugušajiem

Meningokoku infekcijai ir inkubācijas periods, kas vispārinātās formās ilgst no 1 līdz 10 dienām, biežāk 2–4 dienas. Meningokoku infekcijas simptomi ir dažādi. Ir izstrādāta iekšzemes klasifikācija, kas ir tuva starptautiskajai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Meningokoku infekcijas formas

Meningokoku infekcijas simptomi ļauj klasificēt šo slimību. Izšķir šādas meningokoku infekcijas formas:

Lokalizētās formas:

• kariete;
• meningokoku nazofaringīts.

Vispārinātās formas:

• meningokokēmija:
  • akūta, nekomplicēta,
  • akūts, ko sarežģī infekciozi toksisks šoks (Waterhouse-Friderichsen sindroms),
  • hronisks;
• meningokoku meningīts:
  • nesarežģīts,
  • sarežģīta ONGM ar dislokāciju,
  • meningoencefalīts;
• kombinēts (jaukta forma):
  • nesarežģīts.
  • sarežģīta ITSH,
  • sarežģīts ONGM ar dislokāciju:
• citas formas:
  • artrīts,
  • iridociklīts,
  • pneimonija.
  • endokardīts.

[ 5 ], [ 6 ]

Meningokoku nēsāšana

Meningokoku nēsātājam nav meningokoku infekcijas simptomu, bet, veicot pārbaudi, var atklāt akūta folikulāra faringīta ainu.

Meningokoku nazofaringīts

Meningokoku nazofaringīts ir visizplatītākā meningokoku infekcijas izpausme. Tas var būt pirms ģeneralizētas meningokoku infekcijas formas, bet vairumā gadījumu tā ir neatkarīga slimības forma.

Pacienti sūdzas par šādiem meningokoku infekcijas simptomiem: apgrūtināta elpošana caur degunu, niecīga deguna izdalījumi, viegls klepus, iekaisis kakls, galvassāpes. Puse pacientu ziņo par drudzi (parasti subfebrilu), kas ilgst līdz četrām dienām. Smagākos gadījumos temperatūra sasniedz 38,5–39,5 °C, ko pavada drebuļi, muskuļu un locītavu sāpes. Izmeklējot, āda ir bāla, sklēras un konjunktīvas vaskularizācija. Priekšējās rīkles gļotāda ir bez patoloģiskām izmaiņām. Rīkles aizmugurējās sienas gļotāda ir hiperēmiska, tūskaina, bieži redzami gļotu nogulumi. 2.–3. dienā parādās limfoīdo folikulu hiperplāzija. Īpaši izteiktas ir iekaisuma izmaiņas nazofarneksā, tās izplatās uz deguna eju aizmuguri un hoānām, izraisot deguna elpošanas traucējumus. Pēc dažām dienām iekaisuma izmaiņas mazinās, bet folikulu hiperplāzija saglabājas līdz pat 2 nedēļām. Bērniem līdz 3 gadu vecumam ir izteikts iesnas un klepus, un iekaisuma izmaiņas izplatās uz mandeles, aukslēju arkām un mīkstajām aukslējām.

Izmaiņas asins ainā nav raksturīgas nazofaringītam; smagākos gadījumos ir neitrofilā leikocitoze ar formulas nobīdi pa kreisi un ESR palielināšanos.

Meningokokēmija

Meningokokēmiju raksturo drudža-intoksikācijas sindroma kombinācija ar ādas bojājumiem un plašu smaguma pakāpi. Tipiskos gadījumos sākums ir pēkšņs vai uz nazofaringīta fona. Parādās šādi meningokoku infekcijas simptomi: drebuļi, sāpes muguras lejasdaļā, locītavās, muskuļos, galvassāpes, dažreiz vemšana, smags vājums, temperatūra dažu stundu laikā paaugstinās līdz 39 °C un augstāka. 6–24 stundas pēc drebuļu sākuma parādās meningokokēmijas kardinālais simptoms – polimorfi hemorāģiski izsitumi. Izsitumu elementiem ir neregulāra, bieži zvaigžņveida forma, to izmērs variē no petehijām līdz lielām ekhimozēm ar diametru 2–3 cm vai vairāk. Lieli elementi ir blīvi uz tausti, jutīgi pret palpāciju, paceļas virs ādas virsmas. Izsitumi galvenokārt lokalizējas ekstremitāšu distālajās daļās, augšstilbu un sēžamvietas sānu virsmās. Dienas laikā tie var kļūt bagātīgāki: vēlāk jauni elementi neparādās. Mazie elementi kļūst pigmentēti un izzūd pēc dažām dienām; lielie elementi piedzīvo nekrozi, pārklājas ar kreveli, pēc kā paliek erozīvi-čūlaini defekti, kam seko rētu veidošanās. Jo agrāk parādās izsitumi un jo lielāki ir elementi, jo smagāka ir slimība. Pirms hemorāģisko elementu parādīšanās var būt nelieli papulāri vai rožaini izsitumi, kas ātri izzūd vai pārvēršas asiņošanā. Iespējama arī asiņošana konjunktīvā un orofarīnga gļotādā, deguna asiņošana.

Vieglas meningokokēmijas formas bieži netiek diagnosticētas vai tiek diagnosticētas tikai tad, kad rodas komplikācijas (artrīts, iridociklīts). Tām raksturīgs īslaicīgs drudzis, kas ilgst vairākas stundas līdz dienai, tipiski, bet nelieli un ne bagātīgi izsitumi vai tikai rožaini un papulāri elementi.

Fulminanta meningokokēmija norit pavisam citādi. Sākums ir vētrains, ar satriecošiem drebuļiem. Raksturīga ir izteikta toksikoze jau no pirmajām slimības stundām, kas izpaužas ar intensīvām galvassāpēm un vemšanu, reiboni, sāpēm muguras lejasdaļā, ekstremitātēs, locītavās, tahikardiju, elpas trūkumu. Temperatūra dažu stundu laikā sasniedz 40:00 ^un vairāk. Izsitumi parasti parādās pirmo 12 stundu laikā pēc drebuļu sākuma. Elementi ir lieli, ātri nekrotizējas un iegūst purpursarkanu zilganu krāsu, lokalizējas ne tikai tipiskās vietās, bet arī uz sejas, kakla, vēdera, krūškurvja priekšējās virsmas, un šajās vietās tie bieži ir bagātīgāki. Iespējama deguna gala, ausu ļipiņu hemorāģiska nekroze, nagu falangu gangrēna un pat roku un kāju gangrēna. Izsitumu parādīšanās sākas ar bagātīgām asiņošanām acu konjunktīvā un sklērā, kā arī orofarinksa gļotādās.

Ņemot to vērā, attīstās infekciozi toksiska šoka simptomi.

Pirmās šoka fāzes simptomi: motorisks nemiers, trauksme, samazināta kritiskā attieksme pret savu stāvokli; hiperestēzija, bāla āda, aukstas ekstremitātes, lūpu un nagu falangu cianoze, elpas trūkums. Šajā laikā asinsspiediens joprojām ir normas robežās, dažreiz pat paaugstināts. Otrā šoka fāze attīstās pēc dažām stundām. Uz jaunatklātu izsitumu elementu fona pazeminās ķermeņa temperatūra, asinsspiediens pazeminās līdz 50% no normas (īpaši diastoliskais), sirds skaņas kļūst apslāpētas, palielinās elpas trūkums, samazinās diurēze, palielinās cianoze. Pāreju uz trešo šoka fāzi raksturo asinsspiediena pazemināšanās līdz mazāk nekā 50% no normas. Bieži vien spiedienu uz elkoņa artēriju nevar noteikt, lai gan miega un augšstilba artēriju pulsācija saglabājas. Ķermeņa temperatūra pazeminās līdz 35-36 °C, cianoze kļūst difūza. Uz ādas parādās purpursarkani plankumi. Attīstās deguna, kuņģa-zarnu trakta, nieru, dzemdes asiņošana, oligūrija. Pacienti bieži saglabā samaņu, taču atrodas noguruma stāvoklī, ir vienaldzīgi, viņiem ir aukstuma sajūta; hiperestēziju nomaina anestēzija. Dažiem pacientiem var zaudēt samaņu, rasties krampji. Sirds skaņas ir apslāpētas, rodas aritmija. Elpošana plaušās ir novājināta, īpaši apakšējās daļās. Prognozējot, vissmagākie gadījumi ir tad, kad izsitumi parādās pirmajās 6 slimības stundās vai šoka simptomi parādās pirms ādas izsitumiem, kā arī gadījumos ar smagiem dispepsijas traucējumiem.

Pacienti mirst no sirdsdarbības apstāšanās, retāk no elpošanas mazspējas (ar vienlaicīgu smadzeņu tūsku).

Ārstēšanas laikā dažiem pacientiem šoka laikā galvenokārt rodas trombohemorāģisks sindroms, bet citiem rodas šoka plaušu vai akūta nieru mazspēja. Gados vecākiem pacientiem nāves cēlonis vēlākās stadijās ir progresējoša sirds mazspēja (miokarda kontraktilitātes samazināšanās saskaņā ar ultraskaņas datiem), smadzeņu tūska ar dislokāciju un sekundāra bakteriāla pneimonija.

Asins ainai pacientiem ar meningokokēmiju raksturīga izteikta neitrofilā leikocitoze līdz 30–40 tūkstošiem šūnu 1 μl, leikocītu formulas nobīde pa kreisi, mielocītu un promielocītu parādīšanās asinīs un bieži tiek atzīmēta mērena trombocitopēnija. Smagās meningokokēmijas formās, ko sarežģī šoks, leikocitoze bieži vien nav sastopama, iespējama leikopēnija un neitropēnija, kā arī trombocitopēnija līdz 40–50 tūkstošiem un mazāk. Trombocitopēnija tiek kombinēta ar strauju trombocītu funkcionālās aktivitātes samazināšanos. Leikopēnija un trombocitopēnija ir nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes.

Urīna izmaiņas nav raksturīgas, bet smagos gadījumos tiek novērota proteinūrija, hematūrija un samazināts blīvums. Izmaiņas hemostāzes sistēmā ir atkarīgas no slimības smaguma pakāpes. Nekomplicētās formās dominē hiperkoagulācijas tendence fibrinogēna līmeņa paaugstināšanās un fibrinolīzes inhibīcijas dēļ. Smagos gadījumos attīstās patēriņa koagulopātija ar strauju fibrinogēna līmeņa pazemināšanos, trombocītu un plazmas koagulācijas faktoru aktivitātes samazināšanos un ne tikai fibrīna, bet arī fibrinogēna degradācijas produktu parādīšanos asinīs.

Smagos gadījumos skābju-bāzes līdzsvara izmaiņas samazinās līdz metaboliskajai acidozei (dekompensētai šoka attīstībā), hipoksēmijai un arteriāli-venozās skābekļa attiecības samazinājumam asiņu šuntēšanas dēļ plaušu asinsritē. Parasti šoka attīstībā novēro hipokaliēmiju, ko akūtas nieru mazspējas attīstībā aizstāj hiperkaliēmija, apvienojumā ar kreatinīna satura palielināšanos.

Izmeklējot asins uztriepi, bieži tiek konstatēti raksturīgie diplokoki, kas parasti atrodas ārpusšūnu telpā, dažreiz klasteros.

Meningokoku meningīts

Meningīts, tāpat kā meningokokēmija, sākas akūti, bet ne tik spēcīgi. Parādās šādi meningokoku infekcijas simptomi: drebuļi, galvassāpes, temperatūra pirmajā dienā sasniedz 38,5–39,5 °C. Galvassāpes strauji pastiprinās un dienas beigās kļūst nepanesamas, iegūst eksplozīvu raksturu. Tās parasti ir difūzas, bet var lokalizēties galvenokārt frontāli-parietālajā vai pakauša rajonā. Galvassāpes pastiprinās pēkšņu kustību laikā, spilgtas gaismas un skaļu skaņu ietekmē. Nedaudz vēlāk pievienojas slikta dūša, un pēc tam vemšana, bieži vien "strūklaka". Vienlaikus parādās ekstremitāšu un vēdera ādas hiperestēzija. Dienas otrajā pusē vai slimības otrajā dienā izmeklēšanas laikā skaidri izpaužas meningeāli simptomi, kas var kombinēties ar sasprindzinājuma simptomiem (Neri, Lasegē simptomi). Meningeālā sindroma smagums progresē, attīstoties meningītam. Sākot ar 3.-4. slimības dienu, pacienti (īpaši bērni) ieņem piespiedu meningeāla pozu: uz sāniem ar galvu atliektu atpakaļ un kājām pievilktām pie ķermeņa ("pointer suņa" poza). Maziem bērniem pirmie meningokoku meningīta simptomi var būt monotona raudāšana, atteikšanās ēst, atvemšana, avotiņa izspiešanās un pulsācijas apstāšanās, Lesāža simptoms (suspensija), "trijkāja" simptoms. Sākot ar otro dienu, pastiprinās vispārējais smadzeņu sindroms: nomākums, stupors, psihomotoriska uzbudinājums. 2.-3. dienā var parādīties arī fokālie simptomi: galvaskausa nervu (parasti sejas un okulomotorisko) parēze, piramīdas pazīmes, dažreiz ekstremitāšu parēze. Iegurņa traucējumi. Īpaši nopietna ir VIII galvaskausa nervu pāra strutaina labirintīta vai kohleārā neirīta attīstība. Tajā pašā laikā ausī (ausīs) parādās troksnis, pēc tam nekavējoties attīstās kurlums (pacienti saka, ka "dzirde ir izslēgta"). No iekšējo orgānu puses būtiska patoloģija netiek novērota. Iespējama relatīva bradikardija, paaugstināts asinsspiediens, īpaši sistoliskais.

Asins aina meningokoku meningīta gadījumā ir līdzīga meningokokēmijas ainai, bet leikocitoze ir mazāk izteikta, 15–25 tūkstoši 1 μl robežās. Urīnā izmaiņu nav. Pētot skābju-bāzes stāvokli, tiek atzīmēta tendence uz respiratoro alkalozi. Visinformatīvākās izmaiņas ir cerebrospinālajā šķidrumā. Mugurkaula punkcijas laikā šķidrums izplūst paaugstinātā spiedienā no pirmajām slimības stundām, bet ar biežu vemšanu ir iespējama arī cerebrospinālā šķidruma hipotensija. Pirmā lieta, kas tiek atzīmēta, ir glikozes līmeņa paaugstināšanās līdz 3,5–4,5 mmol/l. Pēc tam šis līmenis pazeminās, un 3.–4. dienā glikozi var nekonstatēt. Tad cerebrospinālajā šķidrumā parādās neitrofili ar normālu citozi. Šajā laikā, faktiski, pirms iekaisuma attīstības, patogēnu var noteikt subarahnoidālajā telpā ar visām pieejamajām metodēm. Pēc tam dažu stundu laikā cerebrospinālais šķidrums kļūst strutains, duļķains, satur līdz 3–10 tūkstošiem neitrofilu 1 μl (un tie veido vairāk nekā 90% no visām šūnām), olbaltumvielu daudzums palielinās līdz 1,5–6,0 g/l un vairāk. Laktāta saturs palielinās līdz 10–25 mmol/l. Nogulšņu testi kļūst strauji pozitīvi, cerebrospinālā šķidruma pH samazinās līdz 7–7,1 (acidoze). Pārbaudot cerebrospinālo šķidrumu, ir svarīgi pievērst uzmanību ksantohromijas klātbūtnei un eritrocītu piejaukumam, kas norāda uz subarahnoidālu asiņošanu uz meningīta fona.

Visbiežākā meningokoku meningīta komplikācija ir dažādas pakāpes smadzeņu tūska. Smaga, dzīvībai bīstama smadzeņu tūska ar dislokācijas sindromu un smadzeņu stumbra iesprūšanu novērojama 10–20 % pacientu ar ģeneralizētu meningokoku infekciju. Smadzeņu tūska var attīstīties jau no slimības pirmajām stundām (fulminants meningīts), kad smadzeņu membrānās vēl nav izveidojies strutains eksudāts, un pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, ar sākotnēji samazinātu smadzeņu asinsriti – līdz pat 3.–5. ārstēšanas dienai.

Smagas progresējošas smadzeņu tūskas-pietūkuma simptomi ir apjukums, psihomotoriska uzbudinājums ar strauju komas attīstību, ģeneralizēti kloniski-toniski krampji.

Izšķiroša diagnostiska nozīme ir elpošanas traucējumiem: tahipnejai, aritmijai (gan elpošanas kustību biežumā, gan dziļumā), trokšņainas paralītiskas elpošanas parādīšanās ar palīgmuskuļu piedalīšanos ar nelielu diafragmas nobīdi. Šāda veida elpošanu pavada hipoksēmijas un hipokapnijas palielināšanās. Tas veicina elpošanas centra nomākšanu, plaušu apakšējo daļu hipoventilāciju un pēc tam pneimonijas attīstību. Dažiem pacientiem tiek reģistrēta Šeina-Stoksa elpošana. Tad rodas apnoja (sirdsdarbība, kā parasti, turpinās vēl vairākas minūtes). Izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā ir diezgan indikatīvas. Bradikardija tiek novērota reti, biežāk tahiaritmija ar straujām sirdsdarbības ātruma izmaiņām 120–160 sitienu minūtē robežās (divreiz biežāk nekā vecuma norma). Asinsspiediens ir paaugstināts sistoliskā spiediena dēļ līdz 140–180 mm Hg, nestabils. Dažiem pacientiem, īpaši bērniem, gluži pretēji, tiek novērota izteikta hipotensija. Raksturīgi veģetatīvie traucējumi: sejas violeti zila (ar hipotensiju - pelnu pelēka) krāsa, pastiprināta svīšana un sebuma sekrēcija. Asins analīzes uzrāda hiperglikēmiju, tieksmi uz hiponatriēmiju, hipoksēmiju, hipokapniju ar pCO2 samazināšanos _līdz 25 mm un zemāk, dekompensētu respiratoro alkalozi.

Jaukta meningokoku infekcijas forma

Visizplatītākā meningokoku infekcijas forma ir kombinētā (jauktā) forma. Meningokokēmija vienmēr notiek pirms meningokoku meningīta attīstības, kas var attīstīties pēc īslaicīgas (vairāku stundu) remisijas pēc izsitumu parādīšanās. Temperatūra atkal paaugstinās, pastiprinās galvassāpes un parādās meningeāli simptomi. Kombinētajai formai, tāpat kā meningokokēmijai, bieži vien priekšā ir meningokoku nazofaringīts.

Meningokoku pneimonija parasti klīniski nediferencējas no pneimokoku pneimonijas, tāpēc nav ticamu datu par tās biežumu. Meningokoku artrīts un iridociklīts parasti ir nediagnosticētas meningokokēmijas rezultāts.

Hroniska meningokokēmija rodas ar periodisku temperatūras paaugstināšanos, ko pavada izsitumi uz ādas, artrīts vai poliartrīts. Pēc vairākiem uzbrukumiem sirds apvidū parādās sistoliskais troksnis, kas norāda uz endokardīta attīstību. Pacienti parasti vēršas pie ārsta meningokoku meningīta attīstības rezultātā.

Papildus iepriekš aprakstītajam, visbiežākā meningokoku infekcijas ģeneralizētās formas komplikācija ir poliartrīts. Tas parasti attīstās pacientiem ar meningokokēmiju un kombinētu slimības formu un ļoti reti ar meningokoku meningītu. Poliartrīts var attīstīties slimības pirmajās dienās. Šādos gadījumos galvenokārt tiek skartas mazās rokas locītavas. 2.-3. nedēļā biežāk tiek novērots artrīts un poliartrīts ar lielu un vidēju locītavu (ceļa, potītes, pleca, elkoņa) bojājumiem. Ar vēlīnu artrītu locītavas dobumā uzkrājas serozs vai strutains eksudāts. Iespējams arī miokardīts vai mioperikardīts, kas rodas kā infekciozi alerģisks tips. Smagās slimības formās, ko sarežģī šoks vai smadzeņu tūska, bieži attīstās stafilokoku, pseudomonas aeruginosa, klebsiella izraisīta pneimonija. Tās var būt destruktīvas un ievērojami pasliktināt prognozi. Pēc šoka, īpaši lietojot lielas glikokortikoīdu devas, var attīstīties sepse.