Mekonija un amnija šķidruma aspirācija

Mekonija aspirācijas sindroms (MAS) ir elpošanas distresa traucējums jaundzimušajam, ko izraisa mekonija klātbūtne traheobronhiālajos elpceļos. Ar mekoniju iekrāsota augļūdeņa aspirācija var notikt pirmsdzemdību vai dzemdību laikā un var izraisīt elpceļu nosprostojumu, alveolu gāzu apmaiņas traucējumus, ķīmisku pneimonītu un surfaktantu disfunkciju. Šīs plaušu blakusparādības izraisa smagu ventilācijas-perfūzijas neatbilstību. Situāciju vēl vairāk sarežģī fakts, ka daudziem zīdaiņiem ar mekonija aspirāciju ir primāra vai sekundāra persistējoša jaundzimušā plaušu hipertensija hroniska intrauterīna stresa un plaušu asinsvadu sabiezēšanas rezultātā. Lai gan mekonijs ir sterils, tā klātbūtne elpceļos var veicināt zīdaiņa plaušu infekcijas attīstību. Mekonija aspirācija būtībā ir klīniska diagnoze, un tā vienmēr ir jāpatur prātā zīdainim ar elpošanas distresu un ar mekoniju iekrāsotu augļūdeņu piedzimstot.

Mekonija iziešana galvvidū jau sen ir piesaistījusi dzemdību speciālistu uzmanību. Tomēr līdz šim mekonija loma kā augļa distresa pazīme nav pilnībā noteikta; tā iziešanas cēloņi un mehānisms, kā arī mekonija iziešanas laika nozīme dzemdību iznākumā nav pilnībā noskaidrota.

Mekonija iziešanas biežums svārstās no 4,5 līdz 20% un vidēji veido 10% no dzemdībām ar augļa galvas formu pat ar optimālu grūtnieces aprūpi. Mekonija noteikšanas biežuma neatbilstība ir izskaidrojama ar atšķirīgo pārbaudīto grūtnieču un dzemdētāju kontingentu. Vairāki autori norāda, ka mekonija klātbūtne amnija šķidrumā neliecina par hipoksiju ne pētījuma laikā, ne arī nosaka tā attīstības periodu, un tāpēc nevar kalpot par absolūtu kritēriju augļa stāvokļa novērtēšanai dzemdību laikā.

Citi pētnieki šo faktu saista ar augļa zarnu refleksīvu reakciju uz dažiem kairinājumiem, kas varēja tikt novēroti ilgi pirms pētījuma.

[ 1 ]

Mekonija aspirācija biežāk sastopama pēcnāves zīdaiņiem. Tās sastopamība mainās atkarībā no gestācijas vecuma. Vienā pētījumā ziņots par mekonija aspirāciju attiecīgi 5,1 %, 16,5 % un 27,1 % priekšlaicīgi dzimušu, iznēsātu un pēcnāves zīdaiņu.[ 2 ]

Tiek uzskatīts, ka mekonija iziešana norāda uz augļa draudošu stāvokli.

Lielākā daļa pētnieku norāda, ka mekonija klātbūtne augļūdeņos palielina augļa hipoksijas, perinatālās mirstības un saslimstības biežumu jaundzimušajiem. Gadījumos, kad augļūdeņi dzemdību sākumā ir caurspīdīgi, perinatālā mirstība ir zema, savukārt, ja augļūdeņi ir iekrāsoti ar mekoniju, šis rādītājs palielinās līdz 6%. Mekonija klātbūtnē augļūdeņos smaga jaundzimušā perioda komplikācija ir mekonija aspirācijas sindroms, kas izraisa augstu mirstību jaundzimušajiem. Tomēr tikai 50% jaundzimušo, kuru augļūdeņi dzimšanas brīdī bija iekrāsoti ar mekoniju, trahejā bija primārās fekālijas; pēdējā grupā, ja tika veikti pasākumi, elpošanas traucējumi (elpošanas distress) attīstījās % gadījumu. Tādējādi simptomātiska mekonija aspirācijas sindroma vidējā sastopamība ir 1-2%. Aspirācijas sindroms tiek novērots pēcdzemdību zīdaiņiem, tiem, kas dzimuši laikā, bet hipoksijas stāvoklī, un bērniem ar intrauterīnu augšanas aizturi. Mekonija aspirācijas sindroms reti rodas normālas augļa attīstības gadījumā, ja dzemdības notiek pirms 34. grūtniecības nedēļas.

Tika konstatēts, ka intrauterīnam auglim ar mekonija klātbūtni amnija šķidrumā nabas vēnā ir zemāks skābekļa spriegums nekā ar dzidriem ūdeņiem.

Daži autori mekonija iziešanu saistīja ar normāla augļa nejaušu defekāciju ar pārstieptu zarnu, dažreiz to saistīja ar dažādu zāļu iedarbību. Tomēr daudzos gadījumos augļūdeņu iekrāsošanās ar mekoniju signalizē par augļa draudošu stāvokli, ko norāda monitoringa dati un bioķīmiskās izmaiņas asinīs.

Tāpēc pašlaik vairums autoru mekonija klātbūtni amnija šķidrumā mēdz uzskatīt par augļa hipoksijas sākuma pazīmi.

Kā attīstās mekonija aspirācija?

Augļa hipoksija var izraisīt mezentērija asinsvadu spazmas, zarnu peristaltiku, anālā sfinktera relaksāciju un mekonija iziešanu. Nabas saites saspiešana stimulē vagālu reakciju, kas noved pie mekonija iziešanas pat normālā augļa stāvoklī. Konvulsīvas elpošanas kustības gan intrauterīni (augļa hipoksijas rezultātā), gan tūlīt pēc dzemdībām veicina mekonija aspirāciju trahejā. Mekonija pārvietošanās maza kalibra elpceļos notiek ātri, 1 stundas laikā pēc dzemdībām.

Mekonija aspirācijas sekas ir agrīna elpceļu mehāniska obstrukcija ar pakāpenisku ķīmiskā pneimonīta attīstību pēc 48 stundām. Pilnīga mazo elpceļu obstrukcija noved pie subsegmentālas atelektāzes. Tām blakus ir pastiprinātas aerācijas zonas, kas rodas vārstuļa efekta ("lodveida vārsta") dēļ daļējas obstrukcijas laikā un "gaisa slazdu" veidošanās laikā. Tā rezultātā samazinās ventilācijas-perfūzijas attiecība un plaušu elastība, samazinās to difūzijas kapacitāte, palielinās intrapulmonālā šuntēšana un elpceļu pretestība. Pastiprinātas elpošanas un nevienmērīgas ventilācijas fonā alveolas var plīst, izraisot gaisa noplūdi no plaušām.

Vazospazmas un traucēta mikrocirkulācija plaušās nosaka ilgstošu plaušu hipertensiju un ekstrapulmonālu šuntu attīstību.

Amnioskopija var noteikt mekoniju augļūdeņos pirms dzemdībām vai to laikā. Augļu šķidruma krāsas noteikšana un tā optiskā blīvuma noteikšana var būt vērtīga metode augļa distresa diagnosticēšanai. Ir atsevišķi ziņojumi par iespēju noteikt mekoniju šķidrumā, izmantojot ehogrāfiju.

Mekonijs ir zaļganmelna viskoza viela, kas aizpilda augļa resno zarnu. Tās ķīmiskais sastāvs, morfoloģiskie un ultrastrukturālie dati ir labi pētīti.

Ir konstatēts, ka mekonija daļiņas ar izmēru 5–30 µm ir glikoproteīnu saturošs sialomukopolisaharīds; spektrofotometriski novērtējot, mekonijam ir visaugstākā adsorbcija pie izmēra 400–450 µm. Pētījumi liecina, ka serotonīna līmeņa paaugstināšanās ūdeņos vairāk nekā 2 reizes acīmredzami izraisa zarnu peristaltikas palielināšanos. Predisponējošie faktori ir:

• hipertensija;
• cukura diabēts;
• izoimunizācija;
• vēlīna grūtniecības toksikoze;
• Rēzus konflikts;
• mātes vecums;
• dzemdību un abortu skaits;
• nedzīvi dzimušu bērnu anamnēze;
• sadursmes ar nabassaiti.

Nabassaites sapīšanās gadījumā mekonija izdalīšanās dzemdību laikā tiek novērota 74 % gadījumu. Ir konstatēts, ka dzemdības beidzas ātrāk pēc augļa urīnpūšļa plīsuma un zaļa augļūdeņu izdalīšanās, kas var būt saistīts ar augsto oksitocīna saturu mekonijā. Vāju dzemdību gadījumā mekonija izdalīšanās tiek konstatēta katrai piektajai dzemdētājai. Nav pietiekami pētīta augļa faktoru nozīme, kas ietekmē mekonija izdalīšanos augļūdeņos. Tie ietver:

• hialīna membrānas;
• pneimonija;
• horioamnionīts;
• eritroblastoze.

Mekonija izvadīšana biežāk tiek novērota, ja augļa svars pārsniedz 3500 g, un bērniem, kuru svars ir mazāks par 2000 g, mekonijs tiek izvadīts ārkārtīgi reti, kas var būt saistīts ar tā nenozīmīgo uzkrāšanos augļa zarnās priekšlaicīgu dzemdību laikā vai priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu samazinātu jutību pret hipoksisku stāvokli.

Dzemdību laikā auglis var aspirēt augļūdeņus, gan tīrus, gan saturošus mikroorganismus (pat strutas) un asinis. Tas var izraisīt pārejošu tahipneju vai pastāvīgu plaušu hipertensiju. Ja šķidrums ir strutains, pneimonijas profilaksei tiek ievadītas antibiotikas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]