Mekonija aspirācijas sindroma ārstēšana un profilakse

Intrapartum amnija šķidruma infūzija mekonija klātbūtnē dzemdību šķidrumā

Šī procedūra ir visvairāk indicēta, ja amnija šķidrums ir stipri iekrāsots ar mekoniju. Hofmeira veiktā metaanalīzē tika apstrādāti četru pēdējo gadu randomizētu pētījumu rezultāti. Rezultātā tika konstatēta ķeizargriezienu biežuma samazināšanās augļa indikāciju (augļa distresa) gadījumā, ievērojami samazinājās to jaundzimušo skaits, kuriem mekonijs atradās elpceļos, nevis zem balss saitēm, un mekonija aspirācijas sindroms bija ievērojami retāks. Ne amnija infūzijas grupā, ne kontroles grupā netika novērota perinatāla nāve.

Amnija infūzijas komplikācijas ir dzemdes hipertoniskuma attīstība un, iespējams, jaundzimušā elpošanas mazspēja.

Kā zināms, elpošanas distress var attīstīties tūlīt pēc dzimšanas. Tomēr tā simptomi visbiežāk parādās pēc 12–24 stundām cianozes, tahipnojas, sēkšanas, starpribu telpu paplašināšanās vai ievilkšanās, vai krūškurvja pārstiepšanās veidā. Auskultācija atklāj rupju sēkšanu, vieglu krepitāciju un ilgstošu izelpu. Rentgenogrāfiski redzami lieli, neregulāras formas tumšāki laukumi, kas mijas ar palielinātas caurspīdības laukumiem. Bieži plaušas izskatās emfizemālas, diafragma ir saplacināta, plaušu pamatnes ir ļoti caurspīdīgas, un krūškurvja anteroposteriorais izmērs ir palielināts. Pusē gadījumu pleirā un starplobālajās telpās tiek konstatēts šķidrums un gaiss. Pneimotorakss parasti attīstās pirmo 24 stundu laikā, bieži vien spontāni jaundzimušajiem, kuri nav saņēmuši mākslīgo plaušu ventilāciju. Drosmīgai aspirācijai raksturīgs radiogrāfisks "sniega vētras" un kardiomegālijas simptoms. Jāatzīmē, ka mekonija aspirācijai nav radiogrāfisku patognomonisku simptomu, un dažreiz to ir grūti atšķirt no pneimonijas un plaušu asiņošanas. Radioloģiskais attēls parasti normalizējas pēc 2 nedēļām, bet pastiprināta plaušu pneimatizācija un pneimatoceles veidošanās var novērot vairākus mēnešus.

Metaboliskā acidoze pirmajās stundās pēc dzimšanas norāda, ka jaundzimušajam jau ir bijusi asfiksija. Sākotnēji minūtes ventilācija ir normāla vai pat nedaudz palielināta, bet smagākos gadījumos hiperkapnijas attīstībai nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija. Hipoksēmijas smagums lielā mērā ir atkarīgs no plaušu bojājuma pakāpes, kā arī no pastāvīgas plaušu hipertensijas. Lai gan vieglus gadījumus var ārstēt ar skābekļa terapiju vairākas stundas vai dienas, smagos gadījumos var attīstīties elpošanas distress vai būt nepieciešama ilgstoša (dienas, nedēļas) mākslīgā plaušu ventilācija. Elpošanas ceļu komplikācijas, piemēram, gaisa noplūde, sekundāra infekcija un bronhopulmonāla displāzija, paildzina atveseļošanās laiku. Kombinētas komplikācijas, tostarp hipoksiski-išēmiska encefalopātija, nieru mazspēja, koagulopātija un nekrotizējošs enterokolīts, rodas perinatālas asfiksijas, nevis mekonija aspirācijas dēļ.

Mekonija aspirācijas sindroma ārstēšana dzemdību telpā

• orofarīnga satura atsūkšana tūlīt pēc galvas piedzimšanas, līdz mazulis ieelpo pirmo reizi;
• papildu apkure bērnam;
• mekonija izvadīšana no mutes, rīkles, deguna ejām un kuņģa pēc bērna piedzimšanas;
• trahejas intubācija, kam seko traheobronhiālā koka sanitārija;
• Manuāla plaušu ventilācija ar ambu maisiņu caur masku vai intubācijas cauruli.

Tālāk tiek noteikta skābekļa terapijas metode: caur masku, skābekļa telts vieglai aspirācijai; mākslīgā plaušu ventilācija masīvai aspirācijai pēc mekonija izņemšanas no trahejas, ievadot trahejā 1-2 ml sterila izotoniska nātrija hlorīda šķīduma. Sanitārija pirmajās 2 dzīves stundās tiek atkārtota ik pēc 30 minūtēm, izmantojot stājas drenāžu un muguras masāžu.

Mekonija aspirācijas novēršana

Lai uzlabotu jaundzimušo aspirācijas sindroma novēršanas iespējas, ir izstrādāta un pētīta jauna augļūdeņu intraamniotiskās perfūzijas metode dzemdību laikā ar tās mikrofiltrāciju.

Jāuzsver, ka mūsdienu literatūrā liela uzmanība tiek pievērsta mekonija koncentrācijas noteikšanai augļūdeņos, kas tiek iedalīts nesen izvadītā mekonijā ("svaigajā"), kura koncentrācijas palielināšanās prasa ātru piegādi, un "vecajā". Tādējādi zinātnieki ir izstrādājuši metodi mekonija koncentrācijas spektrofotometriskai noteikšanai ūdeņos, izmantojot bilirubīna noteikšanas principu augļa un jaundzimušā hemolītiskās slimības gadījumā. Mekonijs tiek noteikts 410 nm (405-415 nm) spektrā, un tā daudzums var svārstīties ticamības intervālos no 370 līdz 525 nm. Veicners un līdzautori arī izstrādāja objektīvu metodi mekonija satura noteikšanai ūdeņos, jo mekonija daudzumu parasti nosaka subjektīvi, vizuāli un iedala divos veidos: neliels mekonija piejaukums un nozīmīgs mekonija piejaukums ūdeņos. Autori ir izstrādājuši vienkāršu, ātru un lētu metodi mekonija noteikšanai ūdeņos ("Mekonija krits") un tā koncentrācijas noteikšanai ūdeņos. Metode bija šāda: tika paņemti 15 g svaiga jaundzimušā mekonija (ne vairāk kā 3 stundas veca), ievietoti dzidrā augļūdeņos un novēroti 15 minūtes. Pēc tam 15 g mekonija atšķaidīja 100 ml augļūdeņu un pēc tam atšķaidīja koncentrācijā 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g un 1,5 g uz 100 ml augļūdeņu. Pēc tam 1 ml katra parauga papildus atšķaidīja ar tīru ūdeni 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml un 9 ml. 10 ml mekonija un ūdens maisījuma ievietoja standarta hematokrīta noteikšanas mēģenē, centrifugēja un pēc tam noteica mekonija daudzumu, nosakot hematokrītu. Šīs metodes ir svarīgas, jo aspirācijas sindroma attīstība (apmēram 2%) var izraisīt jaundzimušo mirstību vairāk nekā 40% jaundzimušo. Tā sauktā "biezā" mekonija klātbūtnē jaundzimušajiem palielinās komplikāciju biežums. Tāpēc vairāki autori veic amnioinfūziju "bieza" mekonija klātbūtnē. Atšķirībā no Molčo u.c. metodes, kas prasa ļoti spēcīgu mekonija atšķaidīšanu zem klīniski nozīmīgās (maksimālā koncentrācija bija 1 g/100 ml), Veicnera u.c. metode parasti izmanto tās mekonija koncentrācijas, kas tiek novērotas klīniskajā praksē, un tai nepieciešama tikai centrifūgas klātbūtne dzemdību telpā. Kodolmagnētiskā rezonanse tiek izmantota arī mekonija noteikšanai augļūdeņos. Divos neatkarīgos pētījumos ārsti noteica "bieza" mekonija klātbūtni augļūdeņos, izmantojot ehogrāfiju. Ohi, Kobajaši, Sugimura, Tegao izstrādāja jaunu metodi mekonija noteikšanai augļūdeņos, izmantojot monoklonālās antivielas ar mekonija komponenta - mucīna tipa glikoproteīna - noteikšanu. Horiuči u.c. arī izolēja un identificēja cinka koproporfirīnu kā galveno mekonija fluorescējošo komponentu.

Deivija, Bekera un Deivisa darbs apraksta jaunus datus par mekonija aspirācijas sindromu: fizioloģiskas un iekaisuma izmaiņas jaundzimušu sivēnu modelī. Ir pierādīts, ka mekonija aspirācijas sindroms izraisa akūtu gāzu apmaiņas un plaušu dinamiskās plastiskuma samazināšanos, kas atgriežas sākotnējā līmenī pēc 48 stundām. Mekonijs ievērojami kavē arī endogēno virsmaktīvo vielu funkciju. Visas plaušu bojājuma pazīmes bija ievērojami izteiktākas dzīvnieku grupā, kuriem ūdenī bija mekonijs. Pēc Kariniemi un Harrelas domām, pēdējais ir vairāk saistīts ar placentas nepietiekamību, salīdzinot ar nabassaites asinsrites nepietiekamību. Pamatojoties uz šiem datiem, amnija infūzija jāveic pēc iespējas agrāk dzemdību laikā, jo tā vienlaikus uzlabo augļa stāvokli un novērš augļa distresu.

Jāuzsver, ka, pēc Pārsona domām, mekonija aspirācijas sindroms saglabājas nemainīgs 6,8–7% robežās. Citi autori nosaka biežumu aptuveni 2% apmērā, neskatoties uz aktīvu mekonija atsūkšanu no augšējiem elpceļiem. Tajā pašā laikā Kārsona u.c. darbos, kuros gļotu atsūkšana netika veikta, aspirācijas sindroma biežums saglabājās zems. Tāpēc Gudlins uzskata, ka efektīvāka mekonija aspirācijas sindroma ārstēšanas metode ir apnojas izraisīšana auglim ar medikamentiem, īpaši augļiem ar paaugstinātu motorisko aktivitāti mekonija klātbūtnē ūdenī. Šīs pieejas piemērotību apstiprina Gudlina agrīnie darbi, kuros tika atklāts, ka aspirācijas sindroms nerodas jaundzimušajiem, kuru mātes saņēma sedatīvus un narkotiskos līdzekļus. Tomēr šis jautājums prasa turpmākus pētījumus, jo mekonija aspirācijas sindroma biežums joprojām ir augsts – līdz pat 7%.

Ārsti ir izstrādājuši šādu intraamnija šķidruma perfūzijas metodi ar mikrofiltrāciju. Amnija dobums tiek kateterizēts ar divu lūmenu katetru, pēc tam caur ārēju sistēmu, kas satur mikrofiltrus ar caurumu diametru 4 μm, tiek uzsākta perfūzija ar bērna paša augļūdeņiem ar ātrumu 10–50 ml/min, līdz bērns piedzimst. Augļa klātesošajai daļai tiek pievadīta blīvējoša aproce, kas ļauj veikt ilgstošu perfūziju bez ievērojama augļūdeņu zuduma.

29 gadījumos, kad dzemdību pirmajā posmā augļūdeņos bija ievērojama mekonija piejaukšanās, to pilnīga attīrīšana notika 60–80 minūtes pēc perfūzijas sākuma, ja mekonija iekļūšana nebija atkārtota. Atkārtota mekonija iekļūšana tika konstatēta 14 dzemdētājām (49%). Šajos gadījumos arī perfūzijas sistēmas pilnīga attīrīšana notika 60–80 minūšu laikā. Paralēli ūdens mikrofiltrācijai, ņemot vērā, ka mekonija klātbūtne var liecināt par iespējamu augļa asfiksijas sākumu, periodiski tika veikta augļa stāvokļa uzraudzība, izmantojot Zalinga testu. Patiešām, 24 dzemdētājām tika konstatētas augļa hipoksijas pazīmes, pamatojoties uz augļa asiņu pH, pO2 _un pCO2 _. Šajos gadījumos viena no augļa hipoksijas ārstēšanas metodēm tika izmantota, izmantojot antihipoksantus, antioksidantus un citus līdzekļus. Perfūzija tika turpināta gadījumos, kad antihipoksiskā terapija bija pietiekami efektīva. 22 dzemdētājām (76%) ar apmierinošu augļa stāvokli dzemdību laikā no mekonija noteikšanas brīža līdz bērna piedzimšanai tika izmantota intraamniotiska perfūzijas metode, vidējais perfūzijas ilgums bija 167 minūtes.

Jaundzimušo stāvoklis pēc Apgar skalas 18 gadījumos (82%) atbilda 8-10 punktiem, 4 novērojumos (18%) - 6-7 punktiem. Perinatālās mirstības gadījumu nebija. Nākamo 10 dienu laikā, veicot visaptverošu izmeklēšanu, bērniem netika konstatēts respiratorā distresa sindroms vai ārējās elpošanas traucējumi.

Ņemot vērā jaundzimušo elpošanas traucējumu biežumu ar mekonija klātbūtni amnija šķidrumā, amnija šķidruma intraamniotiskās perfūzijas metode ar tā mikrofiltrāciju var kļūt par efektīvu profilaktisko metodi, atklājot mekonija piejaukumu ūdeņos pirmajā dzemdību periodā un ar pietiekamu terapiju augļa hipoksiskiem stāvokļiem, kas bieži rodas šajos gadījumos.