Šizofrēnijas ar maldiem ārstēšana

Psihiatra centieni ir vērsti uz stabilas remisijas sasniegšanu, t. i., sāpīgu izpausmju novēršanu, kas ierobežo cilvēka personiskās brīvības pakāpi, kam nepieciešams nosacījums ir uzticības attiecību nodibināšana ar pacientu un viņa radiniekiem, sadarbība ar viņiem (t. s. atbilstība). Tas veicina efektīvāku terapiju, jo pacients patstāvīgi un apzinīgi ievēro ieteicamo medikamentu lietošanas režīmu un nepieciešamos dzīvesveida un uzvedības ierobežojumus, un tuvinieki viņu atbalsta un kontrolē.

Šizofrēnijas agrīna ārstēšana ir veiksmīgāka, t.i., pirmās epizodes kvalitatīva terapija ļauj panākt ātru psihopatoloģisko produktīvo simptomu - murgu un halucināciju - likvidēšanu un ilgstošu remisiju. Ja terapijas sākums tiek atlikts, tad apturēt turpmākās murgojoši halucinējošās psihozes epizodes ir ļoti grūti. Tas prasa lielākas neiroleptisko līdzekļu devas, simptomi kļūst rezistenti pret ārstēšanu, deficīta izmaiņu pieaugums ir izteiktāks, kā arī - palielinās nepieciešamība pēc pacienta hospitalizācijas un palielinās viņa straujas invaliditātes risks.

Pašlaik nav īpaša protokola šizofrēnijas ārstēšanai. Zāles un to devas tiek izvēlētas individuāli, un atkarībā no slimības stadijas tiek izmantotas dažādas ārstēšanas pieejas.

Katrs nākamais recidīvs samazina labvēlīgas prognozes iespējamību un palielina rezistences pret zāļu terapiju attīstības iespējamību. Tāpēc recidīvu profilakse ir galvenais ārstēšanas mērķis. [ 1 ]

Paasinājuma atvieglošana jāsāk nekavējoties, tiklīdz parādās pirmās delīrija pazīmes. Parasti tiek izrakstītas tās pašas zāles, kas bija efektīvas iepriekšējā epizodē, tikai lielākās devās.

Prognoze ir īpaši laba, ārstējot slimību, ja tā tiek atpazīta prodromālajā stadijā. Medikamentoza terapija parasti netiek nozīmēta, bet pacientu novēro psihiatrs, sadarbojas ar viņu, kas nodrošina savlaicīgu medikamentu izrakstīšanu pirmo simptomu izpausmes periodā. Mūsu gadījumā tie ir delīrijs un halucinācijas, tā sauktie produktīvie simptomi, kurus pašlaik tiek aicināti ārstēt ar neiroleptiskiem līdzekļiem.

Un, lai gan nesen daudzi psihiatri ir pauduši viedokli, ka ārstēšana agrīnās stadijās jāsāk vismaz gadu pirms pirmās psihozes epizodes attīstības, patiesībā joprojām nav skaidru kritēriju slimības prelūdijas atpazīšanai, tāpēc ārstēšanas uzsākšana pirmo simptomu izpausmes laikā ir ļoti svarīga, jo tā nosaka slimības tālākās gaitas prognozi. Kā noņemt maldīgas halucinācijas pacientam ar šizofrēniju? Tikai ar medikamentiem.

Mūsdienu uzskati par šizofrēnijas ārstēšanu liecina par monoterapiju, tas ir, ārstēšanu ar vienu medikamentu. Šī pieeja samazina blakusparādības, kas ir ļoti nozīmīgas psihotropajām zālēm un, lietojot tās kombinācijā, var izraisīt nevēlamu mijiedarbību. Vēl viens papildu arguments par labu vienu medikamentu lietošanai ir nepieciešamības trūkums regulāri uzraudzīt sirds un asinsvadu darbību. [ 2 ]

Lielākā daļa psihiatru visā pasaulē uzskata atipiskus antipsihotiskos līdzekļus par izvēles medikamentiem sākotnējai ārstēšanai. Tie ir vieglāk panesami, tiem ir plašs darbības spektrs un tie neitralizē deficīta simptomu attīstību. Tiek lietoti arī klasiskie antipsihotiskie līdzekļi, lai gan galvenokārt kā otrās izvēles medikamenti. Divu vai vairāku šīs klases zāļu vienlaicīga lietošana nav ieteicama, un lielākā daļa speciālistu uzskata politerapiju par bīstamu. Palielinās sirds un asinsvadu komplikāciju risks, un nevēlama ir arī kombinētā sedatīvā iedarbība, trombocītu disfunkcija un citas blakusparādības.

Katrā konkrētā gadījumā zāļu izvēle ir ārsta ziņā. Atbilstības ietvaros pašlaik ieteicams zāļu izvēles procesā iesaistīt pacientu un viņa radiniekus, kā arī saistītos speciālistus, protams, nevis akūtas psihozes apturēšanas brīdī, bet gan ilgstošas profilaktiskas lietošanas gadījumā. Zāles tiek izrakstītas atkarībā no terapijas stadijas (akūtas psihozes atvieglošana, stāvokļa stabilizācijas stadija, uzturēšana vai profilaktiska), vadošā sindroma smaguma pakāpes, struktūras un smaguma pakāpes, vienlaicīgu slimību klātbūtnes pacientam, kontrindikācijām. Ja pacients lieto citas zāles, tiek analizētas to darbības pazīmes, lai izslēgtu zāļu mijiedarbības nevēlamās blakusparādības.

Tā sauktajiem atipiskajiem neiroleptiskajiem līdzekļiem, salīdzinot ar klasiskajiem, nav tik spēcīgas ietekmes uz pacienta motoriskajām funkcijām. Tieši izteiktu ekstrapiramidālu traucējumu neesamības dēļ to darbību sauc par atipisku, taču tiem ir arī vesels blakusparādību saraksts. To lietošana izraisa sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus, asins ainas traucējumus, aptaukošanos un citus vielmaiņas traucējumus. Nav izslēgta pat motorisko traucējumu attīstība. Tomēr ārstēšana parasti sākas ar otrās paaudzes neiroleptiskajiem līdzekļiem.

Pētījumos ir pierādīts, ka tādi atipiski neiroleptiķi kā olanzapīns, risperidons, amisulpirīds ir vēl efektīvāki par klasiskajiem līdzekļiem pozitīvo simptomu, īpaši delucionālā-halucinējošā sindroma, apturēšanā. Tie arī mazina negatīvos simptomus un pat veicina kognitīvo spēju un emocionalitātes daļēju atjaunošanos.

Olanzapīnu var ordinēt smagas delūzijas-halucinācijas sindroma gadījumā, īpaši gadījumos, kad to pavada afektīvi traucējumi, jo zālēm piemīt spēcīga sedatīva iedarbība. Lietojot olanzapīnu, pacientiem rodas apetītes palielināšanās, ko pavada straujš svara pieaugums un kas ir pilna ar atbilstošām komplikācijām, piemēram, diabēta veidā. Tipiskas šo zāļu blakusparādības, tomēr, kas rodas reti, ir neitrofilu skaita samazināšanās asinīs (kamikadzes šūnas, kas absorbē baktērijas), īslaicīgas izmaiņas aknu transamināžu aktivitātē un tardīvā diskinēzija.

Risperidonam, salīdzinot ar iepriekšējām zālēm, piemīt mērena antipsihotiska aktivitāte, kas joprojām ir augstāka nekā klasiskajām zālēm. To bieži lieto, lai novērstu saasinājumus. Visbiežākās blakusparādības, lietojot ilgstoši, ir hiperprolaktinēmija un krampji. Tūlīt pēc ārstēšanas sākuma var rasties hiperexcitācija, bezmiegs, galvassāpes, kas galu galā pāriet. [ 3 ]

Amisulpirīdu lieto lielās devās (0,6–1 g), lai mazinātu produktīvos simptomus. Zāles labi tiek galā ar tradicionāli pret zālēm rezistentiem stāvokļiem – hronisku sistematizētu delīriju, apsēstībām. Statistiski nozīmīga ārstēšanas efektivitāte tiek konstatēta jau pirmās nedēļas beigās, maldīgu pieredžu nozīme ievērojami samazinās otrās–trešās nedēļas beigās. Amisulpirīda antipsihotiskais efekts tiek kombinēts ar antidepresantu un antidepresantu iedarbību, un blakusparādības ir minimālas, jo tam piemīt augsta selektivitāte, selektīvi bloķējot limbiskās sistēmas dopamīnerģiskos (D2 un D3) receptorus un izlīdzinot dopamīna līdzsvaru, atšķirībā no abām iepriekšminētajām zālēm, kurām ir augsta afinitāte pret serotonīnerģiskajiem receptoriem. Tam arī nav afinitātes pret holīnerģiskajiem receptoriem, tāpēc antiholīnerģiskas iedarbības: sausums mutē, neskaidra redze, aizcietējums, apgrūtināta rīšana utt., arī nav raksturīgas šīm zālēm. Būtībā, lietojot to, tiek traucēts miegs, parādās pārmērīga apetīte, var rasties paradoksālas sekas – trauksme, paaugstināta uzbudināmība. Amisulpirīds, tāpat kā citi neiroleptiskie līdzekļi, var palielināt prolaktīna līmeni, kas izraisa seksuālās disfunkcijas attīstību.

Tipiski antipsihotiskie līdzekļi tiek izmantoti arī šizofrēnijas, īpaši paranoidālas, ārstēšanā, jo tie labi mazina deluzionālas-halucinācijas izpausmes. Tos bieži izraksta gadījumos, kad slimība izpaužas ar psihomotorisku uzbudinājumu un tās ģenēze vēl nav skaidra. Ja tie ir efektīvi konkrētam pacientam un labi panesami, tos lieto arī uzturošās terapijas stadijā. Nav ieteicams mainīt zāles bez pietiekama iemesla.

Tipiski neiroleptiskie līdzekļi novērš delūzionāli halucinējošā sindroma recidīvu, bet praktiski nemazina deficīta izmaiņas, tomēr slimības paranoidālajā formā tās gandrīz nav pamanāmas, īpaši sākumposmā. Arī klasiskajām zālēm nav antidepresanta efekta un tās var pat izraisīt paaugstinātu trauksmi, nomāktu garastāvokli un negatīvu simptomu izpausmi. No tipiskajiem neiroleptiskajiem līdzekļiem flupentiksols, zuklopentiksols un haloperidols tiek uzskatīti par drošākajiem - visefektīvākajiem delīrija un halucināciju apturēšanā, bet arī izraisa daudzas blakusparādības, jo īpaši ekstrapiramidālas, īpaši lielās devās.

Nav absolūtu kontrindikāciju neiroleptisko līdzekļu izrakstīšanai šizofrēnijas gadījumā, izņemot smagu fulminantu alerģiju. Relatīvās kontrindikācijas ir grūtniecība, dekompensētas sirds un asinsvadu slimības, smaga aknu un nieru mazspēja, hipotensija, prolaktīnatkarīgas neoplazmas, glaukoma, leikopēnija, prostatas adenoma, leikopēnija, akūta zāļu intoksikācija ar centrālas darbības zālēm un ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms.

Blakusparādību attīstība ir individuāla un atkarīga no pacienta vecuma, ģenētiskās noslieces uz noteiktu slimību attīstību, vienlaicīgu patoloģiju klātbūtnes un konkrētā pacienta farmakodinamiskajām īpašībām.

Neiroleptiskie līdzekļi var izraisīt daudzas blakusparādības, un gandrīz trešdaļai pacientu tās ir diezgan smagas. [ 4 ]

Visbiežāk sastopamā neiroloģiskā komplikācija, kas rodas, lietojot neiroleptiskos līdzekļus, ir ekstrapiramidāli traucējumi. Tie ir iemesls pastāvīgai jaunu zāļu meklēšanai, jo tie nopietni sarežģī šīs jau tā nopietnās slimības gaitu un samazina pacienta dzīves kvalitāti, kā arī ir iemesls terapijas atteikšanai. Tie var izpausties kā jebkuri šī traucējumu spektra simptomi: trīce ekstremitātēs un visā ķermenī; muskuļu spazmas un raustīšanās; iekšēja un ārēja motora nemiera rašanās, haotiskas, saraustītas kustības, kas atbilst akatīzijas, tiku, atetozes, horejas simptomiem; stereotipi; dažreiz attīstās pilns neiroloģisko simptomu klāsts - zāļu izraisīts parkinsonisms. Šīs blakusparādības vissmagākā izpausme ir ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms. Jaunais motorisko traucējumu komplekss ir saistīts ar smadzeņu dopamīnerģiskās aktivitātes izmaiņām, pirmās paaudzes neiroleptisko līdzekļu, īpaši haloperidola, lietošana bieži vien beidzas ar ekstrapiramidālu komplikāciju attīstību. Tomēr arī jaunāku zāļu lietošana negarantē šīs ietekmes neesamību. Vēl lielāks tā attīstības risks rodas, ja neiroleptiķi kombinē ar antidepresantiem, holinomimētiskiem līdzekļiem, pretkrampju līdzekļiem, antiaritmiskiem līdzekļiem un citām centrālas darbības zālēm, kas nepieciešamas, lai mazinātu delīrija un halucināciju pavadošo simptomu izpausmes, jo tās pašas var izraisīt arī motoriskus traucējumus. [ 5 ]

Vēlākās paaudzes medikamentu galvenās blakusparādības ir negatīva ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu, izteiktāka ietekme uz vielmaiņas procesiem un hormonālo metabolismu, kā rezultātā rodas aptaukošanās, hiperprolaktinēmija, seksuāla disfunkcija un diabēta attīstība.

Pacientu aptaujas liecina, ka viņiem ir grūtības paciest tādas blakusparādības kā pārmērīga sedācija, spēka zudums, letarģija, miegainība, aizmāršība un grūtības koncentrēties.

Arī antiholīnerģiskie efekti dzīvi neuzlabo - sausums mutē, problēmas ar redzi un urīnpūšļa iztukšošanos līdz pat dizūrijai. Neiroleptiskie līdzekļi spēj mainīt asins ainu, īpaši klozapīns, izraisot citas patoloģiskas izmaiņas somatiskajā veselībā - zāļu lietošanas instrukcijā ir sniegts garš iespējamo komplikāciju saraksts. Dažreiz somatiskās patoloģijas, kas attīstās šizofrēnijas ārstēšanas laikā, ir ļoti nopietnas, un tomēr pacienti (saskaņā ar aptaujām) vairāk uztraucas par blakusparādībām garīgo traucējumu jomā. Uzbudinājumu, bezmiegu, trauksmi mazina īslaicīgi benzodiazepīnu (fenazepāma, diazepāma) kursi.

Ņemot vērā ārstēšanas blakusparādības un to, ka terapijai jābūt nepārtrauktai un ilgstošai, zāļu izrakstīšana un to devas noteikšana ir vissvarīgākais uzdevums un prasa individuālu pieeju katram pacientam. Pašlaik šizofrēniju nevar pilnībā izārstēt; ārstēšanas galvenais uzdevums ir sasniegt un uzturēt ilgstošu terapeitiskā efekta stāvokli. Biežas psihozes saasināšanās gadījumā var ieteikt efektīva neiroleptiķa lietošanu visu mūžu.

Pētnieku novērojumos atzīmēts, ka pēkšņa spontāna zāļu lietošanas pārtraukšana (un tas notiek bieži - sāpīgas blakusparādības, nevēlēšanās mainīt dzīvesveidu un atteikties no sliktiem ieradumiem utt.), saasinājums vairumā gadījumu neaizņem ilgu laiku un notiek nākamo nedēļu laikā. Tāpēc motivācijas veidošanās ilgstošai ārstēšanai un medicīnisko ieteikumu ievērošana tiek uzskatīta par ļoti svarīgu šizofrēnijas ārstēšanā.

Tiek izmantotas dažādas pacienta apziņas ietekmēšanas metodes – dažādas psihoterapijas metodes, pastāvīgs pacienta atbalsts no ģimenes locekļu, sociālo dienestu un medicīnas personāla puses, kuriem ar visiem spēkiem jācenšas saglabāt vai atjaunot pacienta sociālo un darba stāvokli.

Ir atzīmēts, ka cilvēkiem ar diagnosticētu šizofrēniju, kuriem ir vispusīgs atbalsts no visām iespējamām pusēm, neiroleptiskie līdzekļi, īpaši lielu devu gadījumā, ir nepieciešami mazāk, nekā pacientiem, kuru palīdzība aprobežojas tikai ar farmakoterapiju. Vienlaikus var novērot arī apgrieztu attiecību - tie, kuri saņem atbilstošu medikamentozo terapiju, ir vairāk noskaņoti sadarboties un ievērot ierobežojumus, piekrīt apmeklēt psihoterapeitu un neatsakās no dažādām palīdzības formām, un attiecīgi viņu ārstēšanas rezultāti ir augstāki.

Psihoterapijai ir liela nozīme šizofrēnijas pacientu atbilstības nodrošināšanā, ārstēšanā, rehabilitācijā un paasinājumu profilaksē. Tā tiek veikta dažādās formās – individuālā, ģimenes un grupas. Tā tiek uzsākta pēc iespējas agrāk, galvenais uzdevums ir pārvarēt šizofrēniķa stigmatizāciju vai etiķeti. Darba stils ar pacientu ar šizofrēniju parasti ir direktīvs, taču ārstam jācenšas izvairīties no acīmredzama spiediena uz pacientu, lai neradītu noraidījuma, trauksmes un baiļu reakciju. Nav vēlams mainīt psihoterapeitu, ar kuru ir izveidotas uzticības pilnas attiecības. [ 6 ]

Tiek izmantotas dažādas metodes darbā ar pacientu: psihoanalītiski orientēta, eksistenciālā, uz klientu orientēta, kognitīvi biheiviorālā terapija, hipnoterapija, ergoterapija, zooterapija un to kombinācijas. Kopā ar sociālo atbalstu (palīdzība izglītībā, nodarbinātībā, mājokļa apstākļu uzlabošanā) šāda visaptveroša pieeja nodrošina diezgan augstus ārstēšanas rezultātus.