Mākslīgā plaušu ventilācija

Tradicionālā plaušu mākslīgā ventilācija

Kontrolēta ventilācija tiek veikta, ja pacientam nav spontānas elpošanas vai tā nav vēlama konkrētajā klīniskajā situācijā.

Jaundzimušajiem kontrolētu un atbalstītu plaušu mākslīgo ventilāciju veic tikai ar spiedienam orientētiem ventilatoriem, kas ieslēdzas laikā, ar nepārtrauktu gāzes plūsmu elpošanas lokā. Šīs ierīces ļauj viegli kompensēt gāzes noplūdes elpošanas lokā, kas parasti rodas mazu bērnu ventilācijas laikā. Augsts gāzes plūsmas ātrums šādu respiratoru lokā nodrošina nepieciešamo gāzes daudzumu ātru piegādi spontānas ieelpas laikā, kas samazina elpošanas darbu. Turklāt palēninātā ieelpas plūsma nodrošina labāku gāzes sadalījumu plaušās, īpaši, ja ir zonas ar nevienmērīgām mehāniskām īpašībām.

Indikācijas mākslīgajai ventilācijai

Indikācijas mākslīgajai ventilācijai jānosaka katram jaundzimušajam individuāli. Jāņem vērā stāvokļa smagums un slimības raksturs, bērna gestācijas un pēcdzemdību vecums, elpošanas un sirds un asinsvadu mazspējas klīniskās izpausmes, rentgena dati, skābju-bāzes līdzsvars un asins gāzu sastāvs.

Galvenās klīniskās indikācijas mehāniskai ventilācijai jaundzimušajiem:

• apnoja ar bradikādiju un cianozi,
• refraktāra hipoksēmija,
• pārmērīgs elpošanas darbs,
• akūta sirds un asinsvadu mazspēja.

Papildu kritēriji var ietvert skābju-bāzes līdzsvara un asins gāzu sastāva rādītājus:

• paO2 <50 mm Hg. Art. pie FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg ar CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg un pH <7,25

Analizējot laboratorijas izmeklējumu datus, tiek ņemtas vērā gan indikatoru absolūtās vērtības, gan dinamika. Asins gāzu sastāvs noteiktu laiku var saglabāties pieņemamās robežās kompensācijas mehānismu slodzes dēļ. Ņemot vērā, ka jaundzimušo elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu funkcionālā rezerve ir daudz mazāka nekā pieaugušajiem, pirms dekompensācijas pazīmju parādīšanās ir jāizlemj par pāreju uz mākslīgo ventilāciju.

Mākslīgās ventilācijas mērķis ir uzturēt paO2 vismaz 55–70 mm Hg (SO2 – 90–95%), paCO2 – 35–50 mm Hg, pH – 7,25–7,4 līmenī.

Mākslīgās ventilācijas veidi

Normālais režīms

Sākuma parametri:

• FiO2 - 0,6–0,8,
• ventilācijas frekvence (VR) - 40–60 minūtē,
• ieelpas ilgums (ID) - 0,3–0,35 s,
• PIP - 16-18 cm ūdens. st.
• PEEP - 4-5 cm ūdens. Art.

Pieslēdzot bērnu respiratoram, vispirms jāpievērš uzmanība krūškurvja izliekumam. Ja tas ir nepietiekams, tad ik pēc dažām ieelpām jāpalielina spiediens par 1–2 cm H₂O, līdz tas kļūst apmierinošs un VT sasniedz 6–8 ml/kg.

Bērnam tiek nodrošināts ērts stāvoklis, novēršot ārējos kairinātājus (pārtrauciet manipulācijas, izslēdziet spilgtas gaismas, saglabājiet neitrālu temperatūras režīmu).

Tiek nozīmēti trankvilizatori un/vai narkotiskie pretsāpju līdzekļi: midazolāms - piesātinājuma deva 150 mkg/kg, balstdeva 50-200 mkg/(kg h), diazepāms - piesātinājuma deva 0,5 mg/kg, trimeperidīns - piesātinājuma deva 0,5 mg/kg, balstdeva 20-80 mkg/(kg h), fentanils - 1-5 mkg/(kg h).

Pēc 10–15 minūtēm no mākslīgās ventilācijas sākuma ir jākontrolē asins gāzu sastāvs un jāpielāgo ventilācijas parametri. Hipoksēmiju novērš, palielinot vidējo spiedienu elpceļos, un hipoventilāciju novērš, palielinot elpošanas apjomu.

"Pieļaujamās hiperkapnijas" režīms

"Pieļaujamā hiperkapnijas" režīms tiek noteikts, ja pastāv augsts baro- un volutraumas attīstības vai progresēšanas risks.

Aptuvenie gāzes maiņas kursi:

• CO2 līmenis asinīs - 45–60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hiperkapnija ir kontrindicēta intraventrikulāras asiņošanas, sirds un asinsvadu nestabilitātes un plaušu hipertensijas gadījumā.

Atteikšanās no mākslīgās ventilācijas sākas, kad uzlabojas gāzu apmaiņas stāvoklis un stabilizējas hemodinamika.

Pakāpeniski samaziniet FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Pēc tam bērns tiek ekstubēts un pārnests uz CPAP aparātu caur deguna kanulu.

Aktivizēšanas režīmu (B1MU, A/S, RBU) izmantošana atradināšanas no ventilatora periodā sniedz vairākas priekšrocības, galvenokārt saistītas ar baro- un tilpuma traumu biežuma samazināšanu.

Augstas frekvences svārstību mākslīgā plaušu ventilācija

Augstfrekvences oscilācijas ventilāciju (HFOV) raksturo frekvence (300–900 minūtē), zems elpas tilpums mirušajā telpā un aktīva ieelpa un izelpa. Gāzu apmaiņa HFOV laikā notiek gan ar tiešas alveolāras ventilācijas palīdzību, gan dispersijas un molekulārās difūzijas rezultātā.

Svārstīga mākslīgā plaušu ventilācija pastāvīgi uztur plaušas iztaisnotā stāvoklī, kas veicina ne tikai plaušu funkcionālās atlikušās kapacitātes stabilizāciju, bet arī hipoventilēto alveolu mobilizāciju. Tajā pašā laikā ventilācijas efektivitāte praktiski nav atkarīga no elpošanas sistēmas mehānisko īpašību reģionālajām atšķirībām un ir vienāda ar augstu un zemu elastību. Turklāt augstās frekvencēs gaisa noplūdes daudzums no plaušām samazinās, jo fistulu inerce vienmēr ir augstāka nekā elpceļu inerce.

Visbiežākās HFOV indikācijas jaundzimušajiem:

• nepieņemami stingri tradicionālās mehāniskās ventilācijas parametri (MAP>8-10 cm H2O),
• gaisa noplūdes sindromu klātbūtne no plaušām (pneimotorakss, intersticiāla emfizēma).

HFV parametri

• Vidējais elpceļu spiediens (MAP) tieši ietekmē skābekļa līmeni. Tas tiek iestatīts par 2–5 cm H2O augstāks nekā tradicionālajā mehāniskajā ventilācijā.
• Svārstību frekvence (OV) parasti tiek iestatīta 8–12 Hz diapazonā. Ventilācijas frekvences samazināšana palielina elpošanas tilpumu un uzlabo oglekļa dioksīda izvadīšanu.
• Svārstību amplitūda (AP) parasti tiek izvēlēta tā, lai pacientam būtu redzama krūškurvja vibrācija. Jo lielāka amplitūda, jo lielāks elpošanas tilpums.
• BYu2 (frakcionālā skābekļa koncentrācija). Tā tiek iestatīta tāpat kā tradicionālajā mākslīgajā plaušu ventilācijā.

HF mehāniskās ventilācijas parametru korekcija jāveic saskaņā ar asins gāzu sastāva rādītājiem:

• hipoksēmijas gadījumā (paO2 <50 mm Hg),
• palielināt MAP par 1–2 cm ūdens staba, līdz pat 25 cm ūdens staba,
• palielināt B102 par 10%,
• pielietot plaušu iztaisnošanas tehniku,
• hiperoksēmijas gadījumā (paO2>90 mm Hg),
• samazināt BYu2 līdz 0,4–0,3,
• hipokapnijas gadījumā (paCO2 <35 mm Hg),
• samazināt AR par 10–20 %,
• palielināt frekvenci (par 1-2 Hz),
• hiperkapnijas gadījumā (paCO2>60 mm Hg),
• palielināt AP par 10–20 %,
• samazināt svārstību frekvenci (par 1-2 Hz),
• palielināt MAR.

HF mehāniskās ventilācijas pārtraukšana

Uzlabojoties pacienta stāvoklim, SO2 pakāpeniski tiek palielināts (ar soli 0,05–0,1), sasniedzot 0,4–0,3. Arī MAP pakāpeniski tiek samazināts (ar soli 1–2 cm H2O) līdz 9–7 cm H2O. Pēc tam bērns tiek pārnests vai nu uz vienu no parastās ventilācijas palīgrežīmiem, vai uz CPAP caur deguna kanulām.