Mugurkaula jostasvietas osteohondrozes diagnostika

Deģeneratīvi-distrofiskas izmaiņas starpskriemeļu diskos jostas-krustu daļas osteohondrozes gadījumā, ko pavada viena vai otra neiroloģiska simptomatoloģija, gandrīz vienmēr ir saistītas ar mugurkaula normālas statikas un biomehānikas traucējumiem, kas īpaši izpaužas jostas-krustu daļas mugurkaulā.

Pacienta klīniskā pārbaude tiek veikta stāvošā stāvoklī:

• Pārbaudot no sāniem, tiek noteikta jostasvietas izliekuma izmaiņu pakāpe (lordozes saplacināšana vai kifozes klātbūtne);
• Vizuālās novērošanas rezultātus apstiprina mugurkaula izaugumu palpācija (līdzīgi kā krūšu kurvja rajonā);
• Pārbaudot no aizmugures, tiek noteikts skoliozes veids un tā pakāpe;
• Tiek noteikta muguras un ekstremitāšu garo muskuļu klātbūtne, spriedzes pakāpe un puse;
• Tiek pārbaudīts kustību diapazons (aktīvā un pasīvā);
• Sāpju klātbūtne tiek konstatēta, palpējot mugurkaula izaugumus un starpskriemeļu telpas, kā arī sāpes paravertebrālajos punktos, kas atbilst starpskriemeļu telpām;
• Tiek identificēti miofasciālie sāpju punkti (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Muskuļu sistēmas izpēte

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Teļa un pēdas muskuļi

Kustības pēdas locītavās tiek veiktas ar muskuļu palīdzību, kas atrodas apakšstilbā trīs grupās: priekšējā, aizmugurējā un sānu.

Aizmugurējā muskuļu grupa ir 4 reizes spēcīgāka nekā priekšējā. Tas izskaidrojams ar to, ka pēda ir 1. un 2. veida svira atkarībā no pozīcijas un veicamās funkcijas.

• Miera stāvoklī pēda ir pirmšķirīga svira, kuras atbalsta punkts atrodas starp spēka un pretestības pielikšanas punktiem;
• Paceļoties uz pirkstgaliem, pēda darbojas kā otrās šķiras svira, kurā pretestības punkts atrodas starp spēka pielikšanas un atbalsta punktiem.

Pēdas muskuļu funkcija:

• Potītes locītavas plantāro locīšanos rada dažādi muskuļi atkarībā no tā, vai pēda ir noslogota vai nē.

Atslogojot pēdu (pacienta sākotnējā pozīcija ir guļus uz vēdera, pēdas nolaistas pāri dīvāna malai), plantāro saliekšanu veic ar mm. tibialis posterior, peroneus longus un mazākā mērā ar m. peroneus brevis.

UZMANĪBU! Gastrocnemius muskulis nesaraujas.

• Brīvi karājošās pēdas dorsālo fleksiju potītes locītavā veic mm. tibialis anterior, peroneus tertius. Sakarā ar to, ka m. tibialis anterior, saraujoties, noliek pēdu uz augšu, m. peroneus brevis saraujas kā sinerģists, lai iegūtu izolētu dorsālo fleksiju. Dorsālajā fleksijā piedalās īkšķa garais ekstensors un kopējais pirkstu garais ekstensors, kas arī piedalās pēdas pronācijā.
• Supinācija - pēdas pagriešana ar zoli uz iekšu, vienlaikus virzot pēdas priekšējo daļu uz ķermeņa vidusplakni - notiek talokalkanoneonavikulā locītavā. Pacienta SP guļus stāvoklī uz sāniem šo kustību rada tikai m. tibialis posterior. Bet, ja tiek pievienota pretestība, tad darbojas arī citi supinatori (m. tibialis anterior un triceps surae vienlaicīgi), jo tiem ir jāneitralizē sava saliekšanas-izstiepšanas darbība uz potītes locītavu un jāapkopo supinācija.

UZMANĪBU! Nav tāda muskuļa, kas veiktu izolētu pēdas addukciju.

• Pronācija ir kustība, kas ir pretēja supinācijai, un tai raksturīga pēdas rotācija ar zoli uz āru, vienlaikus atbīdot priekšpēdu no ķermeņa vidusplaknes. Pronāciju ierosina īsais peroneuss (peroneus brevis), kas rada tikai priekšpēdas atbīdīšanu. Garais peroneuss (peroneus longus) rada pēdas rotāciju uz āru, atbīdīšanu un plantāru saliekšanu. Turklāt pēdas pronācijā piedalās arī kopējais pirkstu garais ekstensors.

[ 12 ]

Atsevišķu muskuļu funkcijas izpēte

1. Garais ekstensors.

Muskuļa funkcija ir 1. pirksta un pēdas dorsālā fleksija.

Pacienta SP guļus stāvoklī tiek pārbaudīti muskuļi, pēda atrodas taisnā leņķī pret apakšstilbu. Pacientam lūdz veikt īkšķa dorsālo saliekšanu (kustība tiek veikta aktīvi, pretojoties ārsta rokai). Muskulim saraujoties, cīpsla ir viegli palpējama virs pirmā pleznas kaula.

2. Garais pirkstu ekstensors.

Muskuļa funkcija ir pēdas un pirkstu (II-III-IV-V) dorsālā fleksija, kā arī pēdas pronācija.

UZMANĪBU! Atalgojošais efekts tiek pastiprināts dorsālās fleksijas pozīcijā.

Pārbaudot pirkstu garā ekstensora muskuļu spēku, pacientam tiek lūgts novietot pēdu maksimālās dorsālās fleksijas pozīcijā ar iztaisnotiem pirkstiem. Citā gadījumā ārsts ar vienu roku neitralizē šo kustību, bet ar otru palpē muskuļa cīpslu.

3. Priekšējais stilba kaula muskulis.

Muskuļa galvenā funkcija ir muguras

Potītes saliekšana un supinācija. Muskulis arī palīdz saglabāt pēdas garenisko velvi.

Lai noteiktu šī muskuļa funkcijas, pēda, ja iespējams, tiek novietota vieglas plantāras saliekšanas un nolaupīšanas pozīcijā, un pacientam tiek lūgts veikt muguras saliekšanu, paceļot pēdas iekšējo malu, to pašu kustību, bet ārsts ar vienu roku pretojas kustībai un ar otru palpē cīpslu zem pēdas muguriņas ādas.

4. Peroneus longus muskulis.

Muskuļi veic dažādas funkcijas:

• rada pēdas plantāru saliekšanu,
• rada pronāciju (pēdas ārējās malas pacelšanu),
• saglabā maksimālu pēdas velvi.

Muskuļu funkciju nosaka ar ceļa locītavā saliektu kāju, pēdu novieto uz kušetes virsmas ar tās iekšējo malu. Pacientam lūdz pacelt pēdas distālo daļu virs kušetes virsmas (tā pati kustība, bet ārsts pretojas šai kustībai ar vienu roku). Muskuļa sasprindzinājumu nosaka ar otru roku pie mazā mazā kaula galviņas.

UZMANĪBU! Cīpslas sasprindzinājumu nevar noteikt, jo pēdas iekšpusē pirms pārejas uz plantāro virsmu tā iet blakus peroneus brevis muskuļa cīpslai.

5. Peroneus brevis muskulis.

Muskuļa funkcija ir radīt pēdas ārējās malas plantāru saliekšanu, nolaupīšanu un pacelšanu.

UZMANĪBU! Peroneus brevis ir vienīgais muskulis, kas nodrošina tīru pēdas abdukciju.

Lai noteiktu muskuļa funkciju, pacientam tiek lūgts pārvietot pēdu uz āru (tā pati kustība, bet ar ārsta pretestību). Cīpslas sasprindzinājumu nosaka aiz 5. pleznas kaula stiloīdā izauguma.

6. Triceps suae ir visspēcīgākais apakšstilba muskulis. Muskulis sastāv no 3 galvām - divām virspusējām un vienas dziļas. Divas virspusējās galviņas veido gastrocnemius muskuli, bet dziļā galviņa - soleus muskuli.

Šis muskulis ir spēcīgs pēdas plantārais saliecējs. Tā sasprindzinājums notur ķermeni vertikālā stāvoklī.

Lai noteiktu muskuļu funkciju, pacientam tiek piedāvāts:

• sākuma pozīcijā, stāvot, piecelieties uz pirkstgaliem;
• sākuma pozīcijā, stāvus, apsēdieties uz pirkstgaliem. Ārsts mēra attālumu (cm) starp jūsu papēžiem un grīdu;
• sākotnējā stāvoklī - guļot uz muguras, kāja ir saliekta gūžas un ceļa locītavā;
• veicot pēdas plantāru saliekšanu, kamēr ārsts pretojas kustībai;
• Pacients veic to pašu kustību bez pretestības.

7. Aizmugurējais stilba kaula muskulis.

Muskuļa funkcija ir radīt pēdas plantāro saliekšanu un supināciju. Turklāt tas piedalās pēdas gareniskās velves saglabāšanā un novērš papēža kaula nobīdi uz mediālo pusi.

Muskuļu funkcija tiek pārbaudīta ar saliektu kāju gūžas un ceļa locītavās, pēda tiek novietota uz dīvāna virsmas ar ārējo malu. Pacientam tiek lūgts pacelt pēdas distālo daļu, ārsts ar vienu roku nodrošina izmērītu pretestību kustībai; ar otru roku viņš palpē muskuļa cīpslu starp iekšējo malleolu un laivas kaula bumbuli (tā pati kustība tiek veikta bez pretestības).

8. Pirkstu garš saliecējs.

Muskulis rada II-V pirkstu un pēdas gala falangu plantāru saliekšanu, turklāt tas paceļ pēdas iekšējo malu.

Muskuļu funkciju pārbauda ar pēdu taisnā leņķī pret apakšstilbu. Pacientam lūdz saliekt pirkstus, ārsts ar vienu roku pretojas kustībai, bet ar otru palpē muskuļa cīpslu aiz iekšējās potītes (tā pati kustība, bet bez pretestības).

9. Saliecējmuskulis (flexor pollicis longus).

Muskuļa funkcija ir radīt pirmā pirksta plantāru saliekšanu un pacelt pēdas iekšējo malu.

Muskuļu funkcija tiek pārbaudīta, pēdai atrodoties taisnā leņķī pret apakšstilbu. Pacientam lūdz saliekt lielo pirkstu, ārsts ar vienu roku pretojas kustībai, bet ar otru roku palpē cīpslu, kas atrodas aiz iekšējās potītes (tā pati kustība, bet bez pretestības).

Tādējādi, atsevišķi nosakot katra muskuļa funkciju, ārstam ir pilnīgs priekšstats par teļa muskuļu stāvokli.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Augšstilba muskuļi

A. Gūžas locīšanā piedalās šādi muskuļi:

• gūžas-jostas muskulis;
• taisnais augšstilba muskulis;
• sartorius;
• pektīna muskulis;
• muskulis, kas sasprindzina augšstilba plato fasciju.

Lai noteiktu gūžas locītavas saliekšanā iesaistīto muskuļu funkciju, pacientam tiek lūgts saliekt kāju gūžas un ceļa locītavās. Veicot šo kustību, ir iespējamas šādas izmeklēšanas iespējas:

• Ārsts ar vienu roku tur pacienta apakšstilbu (apakšējā trešdaļā vai aiz papēža)! Ar otru roku viņš palpē saspringtos muskuļus;
• ārsts neļauj gūžas locīšanai ar vienu roku;
• pacients aktīvi saliec kāju gūžas un ceļa locītavās.

Augšstilba muskuļu priekšējā grupā ietilpst augšstilba četrgalvu augšstilba muskulis, kuram ir četras galvas:

• taisnais augšstilba muskulis;
• plats sānu;
• plats starpposms;
• platais mediālais muskulis.

Platie augšstilba muskuļi sākas no augšstilba kaula priekšējās, sānu un daļēji aizmugurējās virsmas. Augšstilba apakšējā trešdaļā visas četras galviņas apvienojas kopējā cīpslā, kas piestiprinās pie stilba kaula bumbuļa.

Patella atrodas cīpslas biezumā.

Muskuļu funkcija:

• izstiepj kāju;
• Vēdera taisnais muskulis saliec augšstilbu.

Muskuļu funkcionālā stāvokļa izpēte tiek veikta pacienta sākotnējā stāvoklī - guļus uz muguras:

• aktīva kustība - kājas pagarināšana;
• kustība ar ārsta roku pretestību.

UZMANĪBU! Ja ir augšstilba muskuļu aizmugurējās grupas saīsinājums, nav iespējams veikt pilnīgu četrgalvu muskuļa kontrakciju. Ja tiek konstatēts muskuļa tensor fasciae lata saīsinājums, tiek novērota četrgalvu muskuļa mediālās daļas disociācija.

B. Gūžas locītavas izstiepšanā ir iesaistīti šādi faktori:

• lielais sēžas muskulis;
• augšstilba bicepss;
• pusmembranozais muskulis;
• puscīpslas muskulis.

Augšstilba aizmugurējo muskuļu kontrakcija notiek:

• noliecot ķermeni uz priekšu;
• hiperlordoze;
• spondilolistēze, kad paceļas iegurņa aizmugurējā mala un līdz ar to arī sēžas bumbuļa paugurs, no kura šie muskuļi rodas.

Bicepsa muskuļa saspiežot peroneālā nerva šķiedras (kad tas joprojām ir sēžas nerva daļa), var rasties tā bojājuma tuneļa sindroms ar noslīdējuma simptomiem līdz pat pēdas parēzei. To pašu lomu var spēlēt arī puscīpslas un pusmembrānas muskuļi. Tas jo īpaši attiecas uz cilvēkiem, kuru darbs prasa pietupienus vai nomešanos ceļos.

Muskuļu funkcionālais stāvoklis tiek pārbaudīts pacienta sākotnējā stāvoklī, guļot uz vēdera. Kad muskuļi ir novājināti, pacients nespēj pacelt kāju virs horizontālā līmeņa. Parasti, pēc I.Durianovas domām, pacientam tā jāpaceļ 10–15° virs horizontālā līmeņa. Tiek veikta izolēta sēžas muskuļu grupas izmeklēšana ar saliektu kāju ceļa locītavā (lai novērstu aizvietošanas stresu augšstilba muskuļu aizmugurējā grupā).

Tās pašas kustības var veikt ar izmērītu pretestību (ar ārsta roku).

B. Gūžas locītavas addukcijā ir iesaistīti šādi faktori:

• lielais pievilcējs;
• garie un īsie adduktora muskuļi;
• pektīna muskulis;
• maigs muskulis.

Augšstilba adduktora muskuļu pārbaude tiek veikta pacientam sākotnējā stāvoklī, guļot uz muguras un sēžot.

1. Augšstilba īso adduktormuskuļu funkcija tiek pārbaudīta ar saliektu kāju gūžas un ceļa locītavās.
2. Ieteicams noteikt garo pievilcēju muskuļu funkciju ar taisnām kājām.

Testa kustība tiek veikta ar ārsta roku pretestību. Mēģinot atnest kāju, pacientam var rasties sāpes. Šādos gadījumos ieteicams palpēt mialģisko zonu. Saskaņā ar K. Levita (1993) datiem, mialģiskā zona sakroiliālās locītavas bojājumu gadījumos atrodas augšstilba adduktorisko muskuļu piestiprināšanās vietā, uz tā mediālās virsmas, bet koksalģijas gadījumos - acetabula malā gūžas-ciskas kaula saites rajonā.

G. Gūžas locītavas abdukcijā ir iesaistīti šādi subjekti:

• vidējais sēžas muskulis;
• mazais sēžas muskulis.

Pētījums tiek veikts ar pacientu sākotnējā stāvoklī, guļot uz muguras un sēžot. Testa kustība tiek veikta ar ārsta roku pretestību.

D. Augšstilba iekšējo rotāciju veic šādi muskuļi:

• gluteus medius muskuļa priekšējie saišķi;
• gluteus minimus muskuļa priekšējie saišķi.

Muskuļu pārbaude tiek veikta pacienta sākotnējā stāvoklī guļus uz muguras. Testa kustība tiek veikta ar ārsta roku pretestību.

E. Augšstilba ārējo rotāciju veic šādi muskuļi:

• lielais sēžas muskulis;
• vidējā gūžas muskuļa un mazā gūžas muskuļa aizmugurējās daļas;
• sartorius;
• iekšējie un ārējie obturatora muskuļi;
• augšstilba kvadrātmuskulis;
• piriformis muskulis.

Muskuļu funkcionālais stāvoklis tiek pārbaudīts pacienta sākotnējā stāvoklī guļus uz muguras. Testa kustība tiek veikta ar ārsta roku pretestību.

Iegurņa muskuļi

Iegurņa rajonā izšķir iekšējos un ārējos muskuļus.

A. Iegurņa iekšējie muskuļi.

1. Iliopsoas muskulis.

Funkcija:

• saliec gurnu un pagriež to uz āru;
• ar fiksētu apakšējo ekstremitāti, noliec iegurni un rumpi uz priekšu (saliekšana).

Muskuļa funkcionālais stāvoklis tiek pārbaudīts pacientam guļot uz muguras:

• aktīvas kāju kustības, saliektas gūžas un ceļa locītavās. Tā pati kustība tiek veikta ar ārsta rokas pretestību;
• aktīvas kustības - gūžas locīšana, ko veic ar taisnām kājām( pārmaiņus un vienlaicīgi).Tā pati kustība tiek veikta ar ārsta rokas pretestību.
• aktīvas kustības - ar fiksētām apakšējām ekstremitātēm - ķermeņa noliekšana uz priekšu. Tā pati kustība tiek veikta ar ārsta roku pretestību vai ar svariem.

2. Piriformis muskulis.
3. Obturatora iekšējais muskulis.

Funkcija: pagriež augšstilbu uz āru.

B. Ārējie iegurņa muskuļi.

1. Lielais sēžas muskulis.

Muskuļu funkcija:

• pagarina gurnu, pagriež to uz āru;
• ar fiksētām ekstremitātēm, pagarina rumpi.

Lai pārbaudītu lielā sēžas muskuļa funkciju, pacientam sākotnējai guļus stāvoklī uz vēdera ir nepieciešams:

• salieciet kāju ceļa locītavā;
• Ar fiksētām kājām iztaisnojiet rumpi.

Tās pašas kustības tiek veiktas ar ārsta roku pretestību.

2. Vidējais sēžas muskulis.

Muskuļu funkcija:

• nolaupa gūžu;
• priekšējie saišķi rotē augšstilbu uz iekšu;
• Aizmugurējie saišķi rotē augšstilbu uz āru.

3. Minimālais sēžas muskulis.

Muskuļa funkcija ir līdzīga vidējā gūžas muskuļa funkcijai.

Vidējā sēžas muskuļa (gluteus medius) un mazā sēžas muskuļa (gluteus minimus) funkcionālais stāvoklis tiek pārbaudīts pacientam guļot uz sāniem. Pacientam lūdz pārvietot taisnu kāju uz sāniem. Normāls kājas leņķis pret sāniem ir 45°. Kustību var veikt ar ārsta roku pretestību.

UZMANĪBU! Ja, nolaupot taisnu kāju, pēda pagriežas uz āru, tas norāda uz vidējā un minimālā gūžas muskuļa muskuļu šķiedru sasprindzinājumu.

4. Sānu fascijas muskulis.

Funkcija - sasprindzina plašo fasciju.

5. Kvadrātveida augšstilba muskulis.

Funkcija - pagriež augšstilbu uz āru.

6. Ārējais obturatora muskulis.

Funkcija - pagriež gūžu uz āru. Vēl viena skriemeļu sindroma sastāvdaļa ir paravertebrālo muskuļu reflekss sasprindzinājums, kura mērķis ir ierobežot kustības skartajā mugurkaula segmentā.

Kontraktūra ir skaidri redzama vienkāršas pārbaudes laikā, tā bieži ir asimetriska un izteiktāka skartajā pusē. Ar mugurkaula kustībām, īpaši mēģinot saliekt rumpi, muskuļu kontraktūra palielinās un kļūst pamanāmāka.

[ 16 ], [ 17 ]

Paravertebrālo muskuļu izmeklēšana

A. Virspusējie paravertebrālie muskuļi:

• pacienta sākotnējā stāvoklī stāvus. Ja ir skarts muguras lejasdaļas muskulis, viņš var saliekt rumpi tikai par dažiem grādiem.

UZMANĪBU! Šajā pozīcijā atbilstošo muskuļu palpācija ir neefektīva stājas muskuļu sasprindzinājuma un veselo muskuļu aizsargājošās iesaistes dēļ.

• Lai labāk atslābinātu muskuļus, pacients jānovieto uz sāniem, pievelkot kājas pie krūtīm. Šī pozīcija atvieglo efektīvāku muskuļa palpāciju.

B. Dziļie paravertebrālie muskuļi:

• sākotnējā stāvoklī stāvot pacients nevar brīvi veikt rumpja noliekumus uz sāniem, rumpja rotāciju un pagarinājumu;
• saliekot ķermeni, starp mugurkaula izaugumiem var konstatēt ieplaku vai saplacinājumu;
• multifidus muskuļu vai rotatora muskuļu bojājumus pavada sāpes blakus esošo dzeloņkaula izaugumu zonā.

UZMANĪBU! Palpācijas virziens ir skriemeļa ķermeņa virzienā, kur lokalizējas vislielākās sāpes.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vēdera muskuļu izmeklēšanas metodoloģija

Vēdera dobuma TP parasti attīstās muskuļos, kas ir pakļauti akūtai vai hroniskai pārstiepšanai, vai muskuļos, kas atrodas sāpju zonā, kas rodas no iekšējiem orgāniem.

UZMANĪBU! Vēdera muskuļu sasprindzinājums ļauj atšķirt miofasciālās sāpes no viscerālajām sāpēm.

Garš tests:

• pacienta sākotnējā pozīcija - guļus uz muguras, kājas taisnas;
• Pacients paceļ taisnas kājas no dīvāna; ārsts palpē saspringtos muskuļus. Ja sāpes ar šo kustību nepalielinās, tad tas norāda uz to muskuļu izcelsmi; ja sāpes samazinās, tad var spriest par to viscerālo ģenēzi.

Vēdera taisno muskuļu pārbaude:

• pacienta sākotnējā pozīcija - guļus uz muguras, kājas saliektas ceļos un gūžas locītavās, rokas aiz galvas; pēc komandas pacientam lēnām, bez raustīšanās, jāpieceļas sēdus;
• Pēc ārsta pavēles pacients lēnām iztaisno kājas, paceļ galvu un plecus un tur tos 5-7 sekundes.

Iekšējo un ārējo slīpo vēdera muskuļu pārbaude:

• pacienta sākotnējā pozīcija - guļus uz muguras, kājas saliektas ceļos un gūžas locītavās, rokas aiz galvas;
• Pēc ārsta pavēles pacients lēnām paceļ rumpi (45° leņķī) un nedaudz to pagriež (30°). Tiek salīdzināta slīpo vēdera muskuļu darbība skartajā un veselajā pusē (J. Durianova).

Kustību diapazona testēšana

A. Aktīvo kustību izpēte:

• Pacientu noliekšanās uz priekšu parasti ir ierobežota - mugura paliek plakana, neizveido loka formu, un pati noliekšanās tiek panākta, saliekot gūžas locītavas un nelielā mērā ar krūšu kurvja mugurkaulu.

UZMANĪBU! Dažiem pacientiem ķermeņa noliekšanās uz priekšu ir iespējama tikai par 5–10°, un turpmāki mēģinājumi izraisa pastiprinātas sāpes.

• 90% pacientu atliekšanās atpakaļ ir ierobežota (lordozes un kifozes saplacināšanas kompensējošā un aizsargājošā loma) – jo vairāk lordoze ir iztaisnota, jo mazāka ir atliekšanās pakāpe.

UZMANĪBU! Funkcionālās blokādes laikā pacienti cenšas izstiept krūšu kurvja un pat kakla mugurkaulu, saliekot kājas ceļa locītavās, kas ārēji rada šīs kustības ilūziju.

• Sānu slīpumi visbiežāk ir ierobežoti un ir atkarīgi no:

A) skoliotiskā mugurkaula izlīdzināšanas veids. Tipisks ir asas vai pat pilnīgas kustību blokādes attēls izliekuma izliekuma virzienā ar apmierinošu kustību saglabāšanu pretējā virzienā.

UZMANĪBU! Šis mehānisms ir pilnībā atkarīgs no saknes attiecības ar diska trūci, jo jebkura kustība skoliozes izliekuma virzienā palielina saknes sasprindzinājumu.

B) PDS funkcionālā blokāde (L3 L4) - ierobežots kustību diapazons tiek panākts ar mugurkaula virsējiem segmentiem.

• rotācijas kustības būtiski neietekmē un samazinās par 5–15° (rumpja rotācija ar fiksētām kājām par 90° tiek uzskatīta par normālu).

B. Pasīvo kustību izpēte.

Starpskriemeļu locītavu struktūras anatomiskās iezīmes nosaka šīs sadaļas relatīvi augsto mobilitāti sagitālajā plaknē, ievērojami mazāku frontālajā plaknē un nenozīmīgu (izņemot jostas-krustu daļas locītavu) horizontālajā plaknē.

Sānu līkumi:

• pacienta sākotnējā pozīcija - guļus uz sāniem ar kājām, kas saliektas taisnā leņķī (ceļgalos un gūžas locītavās);
• Ārsts, satverot pacienta kājas potītes rajonā ar rokām, paceļ kājas un iegurni, vienlaikus veicot pasīvu sānu noliekšanu jostas segmentos.

Paplašinājums:

• pacienta sākotnējā pozīcija - guļus uz sāniem ar saliektām kājām;
• Ar vienu roku ārsts lēnām un vienmērīgi iztaisno pacienta kājas, kontrolējot šo kustību katrā segmentā ar otras rokas rādītājpirkstu, kas atrodas starp mugurkaula izaugumiem.

Fleksija:

• pacienta sākotnējā pozīcija - guļus uz sāniem, kājas saliektas;
• Izmantojot savu ceļgalu, ārsts lēnām un vienmērīgi saliec pacienta rumpi, kontrolējot kustību katrā segmentā ar rokām, kas atrodas uz mugurkaula.

Rotācija:

• pacienta sākotnējā pozīcija - sēdus vai guļus stāvoklī;
• Ārsts novieto rokas pirkstus uz 2-3 blakus esošo skriemeļu mugurkaula izaugumiem, secīgi virzoties galvaskausa virzienā.

UZMANĪBU! Tā kā rotācija segmentos L4-5 ir nenozīmīga, diagnostiska vērtība ir tikai L5 mugurkaula izauguma nobīdes pētījumam attiecībā pret S1.

Tieša iegurņa joslas veidojumu palpācija ir iespējama relatīvi ierobežotās vietās. Iegurņa kaula pamatne atrodas dziļi mīksto audu biezumā un dažos gadījumos nav pieejama tiešai palpācijai. Tā rezultātā tieša iegurņa palpācija vairumā gadījumu ļauj tikai daļēji noteikt bojājuma lokalizāciju. Dziļi esošo iegurņa daļu bojājumi tiek noteikti ar šādām metodoloģiskām metodēm:

1. iegurņa šķērsvirziena koncentriskas saspiešanas simptoms. Ārsts novieto rokas uz pacienta iegurņa sānu virsmām (sp - guļus uz muguras), fiksējot gūžas kaula cekulus, un pēc tam saspiež iegurni šķērsvirzienā. Skartajā zonā rodas sāpes.
2. Iegurņa šķērsvirziena ekscentriskās saspiešanas simptoms:

• pacienta sākotnējā pozīcija - guļus uz muguras;
• Ārsts, satverot iegurņa kaula cekulus (netālu no priekšējām augšējām iegurņa kaula smailēm), mēģina "atlocīt" (izplest) iegurņa malas, pavelkot cekulu priekšējās daļas prom no ķermeņa viduslīnijas. Bojājuma gadījumā rodas sāpes.

3. Ārsta roku vertikālā spiediena simptoms virzienā no sēžas bumbuļa (2) līdz gūžas kaula cekulam (I) papildina datus par dziļi iesakņojušos iegurņa kaulu bojājumu lokalizāciju.

Iegurņa joslas ass nobīdes gadījumā mugurkaula, apakšējo ekstremitāšu, locītavu deformācijas u. c. slimību dēļ ieteicams noteikt iegurņa spārnu nobīdes lielumu pēc priekšējo augšējo gūžas kaula smailīšu attāluma no ķermeņa viduslīnijas (iespējams, pēc attāluma no krūšu kaula xiphoidālā izauguma gala) līdz priekšā esošajiem priekšējiem augšējiem iegurņa smailītēm un no viena skriemeļa dzeloņainā izauguma līdz aizmugurējiem augšējiem smailītēm (dislokāciju, gūžas kaula subluksāciju gadījumā sakroiliālajā locītavā).

UZMANĪBU! Sakroiliālās locītavas bojājumu gadījumos, veicot diferencētas tehnikas, jāizvairās no jebkādām kustībām jostas daļā, kas var atdarināt locītavas kustīguma parādīšanos un līdz ar to sāpju rašanos.

Šīs metodes ietver sekojošo:

1. V. V. Kerniga manevrs. Pacients atrodas sākuma stāvoklī guļus uz muguras. Ārsts novieto vienu roku zem muguras apakšējo jostas skriemeļu rajonā. Ar šo roku nepieciešams palpēt L5 un S1 skriemeļu dzeloņizaugumus. Ar otru roku ārsts, satverot pacienta taisno kāju, lēnām saliec to gūžas locītavā. Lai noteiktu, kura no locītavām ir skarta - sakroiliakālā vai jostas-krustu daļas, ir svarīgi precīzi noteikt sāpju rašanās laiku. Ja sāpes parādās pirms jostas skriemeļu kustību sākuma (tās sajūt ārsta roka, kas novietota zem pacienta muguras), tad tas norāda uz sakroiliakālās locītavas slimību; ja sāpes parādās no mugurkaula kustību sākuma brīža, tad tas norāda uz jostas-krustu daļas locītavas slimību.

UZMANĪBU! Veicot procedūru, atcerieties, ka kustība vispirms notiek sakroiliālajā locītavā. Izmeklēšana tiek veikta abās pusēs.

Sāpju rašanās pacientiem, veicot šo metodi, tiek izskaidrota ar nelielām kustībām sakroiliakālajās un jostasvietas locītavās, kas rodas sēžas bumbulim piestiprināto muskuļu (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus) vilkšanas dēļ.

2. Kaunuma simfizes spiediena tehnika. Pacienta sākotnējā pozīcija ir guļus uz muguras. Veicot šo tehniku, var rasties kustības sakroiliālajā locītavā, un kā reakcija uz to skartajā pusē var rasties sāpes.
3. Kājas hiperekstensijas manevrs. Simptoma pamatā ir sāpes sakroiliālajā locītavā, ko izraisa pasīvas kustības izmeklējamajā locītavā. Pārbaude tiek veikta abās pusēs. Pacientu novieto uz galda malas tā, lai kāja izmeklējamās locītavas pusē brīvi karātos. Otra kāja tiek saliekta ar pacienta roku palīdzību un pievilkta pie vēdera, lai nostiprinātu iegurni. Ārsts uzmanīgi hiperekstendē brīvi karājošos augšstilbu, pakāpeniski palielinot piepūli. Hiperekstensija izraisa rotācijas kustību sakroiliālajā locītavā, pateicoties gūžas-ciskas kaula saites un muskuļu, kas piestiprināti pie priekšējās (augšējās un apakšējās) gūžas kaula smailēm, vilkšanai. Kustību rezultātā izmeklējamajā locītavā rodas lokālas, izstarojošas sāpes.
4. Kempbela simptoms. Pacients sēž uz krēsla. Kad ir skarta sakroiliālā locītava, iegurnis paliek fiksēts un sāpes nerodas, kad rumpis ir noliekts uz priekšu. Kad rumpis ir iztaisnots, sāpes rodas skartās locītavas rajonā.
5. Ceļa-papēža tests (gūžas abdukcijas tehnika). Pacienta sākotnējā pozīcija ir guļus uz muguras, iegurni fiksē ārsta roka. Augšstilba ekstremāla abdukcija, saliekta gūžas un ceļa locītavās un pagriezta uz āru (papēdis pieskaras iztaisnotas otras kājas augšstilbam), izraisa sāpes tāda paša nosaukuma sakroiliālajā locītavā un ierobežo augšstilba kustību diapazonu. Šajā gadījumā jāizmēra attālums (cm) starp ceļgalu un kušetīti, un rezultāts jāsalīdzina ar otrā pusē veikto pētījumu rezultātiem. Parasti saliektās kājas celim jāatrodas uz kušetes virsmas.

Šis simptoms pārbauda saliekšanu (flexio), abdukciju (abductio), ārējo rotāciju (rotatio) un izstiepšanu (extensio). To sauc arī par Fabera zīmi, kas tiek piešķirta pēc katras kustības sākuma burta. Vēlākajos izdevumos šo simptomu sauca par Patrika fenomenu.

Šie ir indikatīvi testi sakroiliālās locītavas izmeklēšanai, pamatojoties uz sāpju rašanos locītavā noteiktu kustību laikā:

• sāpju parādīšanās, kad pacients ātri apsēžas (Larreja tests);
• sāpju parādīšanās, pieceļoties uz krēsla, vispirms ar veselo kāju, tad ar sāpošo kāju, un nolaižot sāpošo kāju, tad ar veselo kāju, no krēsla (Fergusona tests);
• sāpju parādīšanās novietojuma laikā - viena kāja tiek novietota uz otras; pacients sēž uz krēsla (Soobraze tests);
• sāpes, nospiežot ar roku uz vidējā sakrālā cekulu; pacienta stāvoklis - guļus uz vēdera (Volkmana-Ernesena tests);
• sāpes, pagriežot augšstilbu uz iekšu ar ceļa locītavu saliektu kāju; pacienta stāvoklis - guļus uz muguras (Bonnet tests);
• Sāpes sakroiliālās locītavas rajonā, ko izraisa jostasvietas nervu saknīšu kairinājums, var atšķirt ar Steindlera testu; novokaīna šķīduma injekcija sāpīgākajā vietā jostasvietā nemazina sāpes sakroiliālās locītavas rajonā.

[ 21 ], [ 22 ]

Statiskie pārkāpumi

A. Jostas lordozes saplacināšana ir viens no kompensācijas mehānismiem, kas nodrošina trūces diska tilpuma samazināšanos, kas savukārt samazina saspiešanu uz aizmugurējo garenisko saiti un blakus esošo sakni.

UZMANĪBU! Statikas izmaiņas jostas lordozes saplacināšanās vai izzušanas veidā mugurkaula osteohondrozes gadījumā ir rumpja aizsargpozīcija.

B. Jostas kifoze. Fiksētās kifozes aizsargmehānisms sastāv no aizmugurējā šķiedru pusgredzena izstiepšanas, kas ir zaudējis savu elastību un izturību.

UZMANĪBU! Jostas daļas kifozes stāvoklī samazinās šķiedru gredzena fragmentu prolapss kopā ar kodolu pulposus mugurkaula kanāla lūmenā, kas uz noteiktu laiku noved pie neiroloģisku traucējumu samazināšanās vai pārtraukšanas.

B. Hiperlordoze rodas kā ķermeņa aizsargājoša un kompensējoša reakcija, reaģējot uz ķermeņa smaguma centra nobīdi uz priekšu (piemēram, grūtniecības, aptaukošanās, gūžas locītavas fleksijas kontraktūras u.c. laikā).

Ar hiperlordozi samazinās starpskriemeļu atveres diametrs, palielinās spiediens uz starpskriemeļu diska aizmugurējām daļām, rodas priekšējās gareniskās saites pārstiepšanās, starpskriemeļu saišu saspiešana starp saplūstošajiem mugurkaula izaugumiem un starpskriemeļu locītavu kapsulu pārstiepšanās. Pagarināšana ir sarežģīta, jo tā veicina intravertebrālās telpas samazināšanos.

G. Mugurkaula skoliotisko novietojumu izraisa muskuļu sistēmas refleksa reakcija, kas nodrošina, ka mugurkaulam tiek piešķirta pozīcija, kas veicina saknes pārvietošanos no trūces diska izvirzījuma maksimālā izmēra uz sāniem (pa labi vai pa kreisi), tādējādi samazinot saknes sasprindzinājuma pakāpi un ierobežojot sāpju impulsu plūsmu.

UZMANĪBU! Skoliozes puse būs atkarīga no trūces atrašanās vietas (sānu vai paramedianāla), tās lieluma, saknes kustīguma, kā arī no mugurkaula kanāla strukturālajām iezīmēm un rezerves telpu rakstura.

• Homolaterālā skoliozes gadījumā sakne ir nobīdīta uz sāniem un bieži cieši piespiesta pie dzeltenās saites iekšējās virsmas. Trūces lokalizācija ir paramediana.
• Heterolaterālā skoliozes gadījumā novērojamas pretējas attiecības – diska trūce atrodas laterālāk, un sakne mēdz nobīdīties mediāli.

Papildus statiskiem traucējumiem pacientiem ir arī ievērojami mugurkaula biomehānikas traucējumi, galvenokārt jostasvietas mobilitātes dēļ.

• Rumpja noliekšanās uz priekšu parasti ir ierobežota, mugura paliek plakana, neieņem loka formu, kā tas ir normāli, un pati noliekšanās tiek veikta, noliecoties gūžas locītavās un nelielā mērā krūšu kurvja daļā. Dažiem pacientiem rumpja noliekšanās uz priekšu ir iespējama tikai par 5–10 grādiem, un turpmāki mēģinājumi izraisa strauju sāpju pieaugumu. Tikai pacienti ar izveidojušos jostas kifozi parasti var noliekties uz priekšu pilnībā.
• Ķermeņa sasvēršanos atpakaļ visbiežāk ierobežo tas, ka, jo vairāk lordoze ir iztaisnota, jo mazāka ir atpakaļejošās izstiepšanās pakāpe. Jostas daļas kustību pilnīgu neesamību vienā vai otrā virzienā sauc par "bloku". Kad jostas daļa ir bloķēta atpakaļ, pacienti cenšas veikt izstiepšanos uz krūšu un pat kakla daļas rēķina, saliecot kājas ceļa locītavās, kas ārēji rada šīs kustības ilūziju.
• Parasti tiek traucēts ķermeņa kustību diapazons uz sāniem, kas ir atkarīgs no skoliozes veida. Tipiska aina ir straujš kustību ierobežojums vai pat pilnīgs bloks skoliozes izliekuma virzienā ar apmierinošu kustību saglabāšanu pretējā virzienā. Šis mehānisms ir atkarīgs no saknes attiecības ar diska trūci, jo jebkura kustība skoliozes izliekuma virzienā noved pie saknes sasprindzinājuma palielināšanās. Līdz ar to bieži vien ir nepieciešams novērot kustību blokādi jostas rajonā abos virzienos, savukārt III-V un dažreiz II jostas skriemeļi ir pilnībā izslēgti no kustībām. Ierobežotais kustību diapazons tiek veikts mugurkaula pārklājošo segmentu dēļ. Dažiem pacientiem rodas visu veidu kustību blokāde jostas rajonā, ko izraisa visu muskuļu grupu refleksīva kontrakcija, kas imobilizē skarto mugurkaula daļu visizdevīgākajā stāvoklī.
• Mugurkaula rotācijas kustības būtiski neietekmējas un samazinās par 5–15° (rumpja rotācija ar fiksētām kājām par 90° tiek uzskatīta par normālu).

Jostas-krustu daļas savienojums un iegurnis Iegurņa joslas kauli priekšpusē ir savienoti viens ar otru ar kaunuma puslocītavu, bet aizmugurē tie veido sakroiliālās locītavas ar krustkaulu. Rezultātā veidojas iegurnis.

Sakroiliālā locītava veidojas no krustu kaula un zarnkaula ausu virsmām, un tā ir plakana locītava. Locītavas kapsulu nostiprina spēcīgas īsas saites priekšā un aizmugurē. Sakroiliālā starpkaulu saite, kas izstiepta starp zarnkaula bumbuli un krustu kaula bumbuli, spēlē galveno lomu locītavas stiprināšanā.

Kaunuma simfizi (pubic symphysis) veido kaunuma (pubic) kauli, kas ir stingri saauguši ar starp tiem esošo šķiedru skrimšļaino starpkauliņu disku. Diska biezumā ir spraugai līdzīgs dobums. Kaunuma simfizi no augšas stiprina augšējā kaunuma saite, bet no apakšas - lokveida kaunuma saite.

Iegurnis parasti ir slēgts gredzens ar nedaudz kustīgām saitēm. Iegurņa stāvoklis un slīpums ir atkarīgs no jostas daļas stāvokļa, gūžas locītavu un vēdera muskuļu stāvokļa, kā arī no muskuļiem, kas bloķē iegurņa apakšējo atveri. Pastāv tieša saistība starp iegurni un apakšējo ekstremitāšu stāvokli. Iedzimtas dislokācijas, koksīta, ankilozes, gūžas locītavas kontraktūras gadījumā iegurņa stāvoklis ievērojami mainās. Savstarpēji kustīgās iegurņa daļas ir gūžas kauli un krustu kauls vienā pusē un kaunuma kauls otrā pusē. Starp gūžas kaulu un krustu kaulu atrodas artikulācija (art. sacroiliaса), kas nemanāmi papildina kustības sakroiliālajā locītavā un gūžas locītavā.

Lai ķermenis atrastos vertikāli telpā, iegurnim jābūt novietotam stingri horizontāli. Ar asimetrisku iegurņa novietojumu tiek traucēta cilvēka ķermeņa vestibulocerebellārā, striopallidālā un antigravitācijas sistēmu normāla darbība.

Mugurkaula izmaiņas (skoliotiskā izlīdzināšana) izraisa stājas defektus un nepareizu kāju novietojumu. Šie deformētie biomehāniskie efekti tiek pārnesti caur iegurņa locītavām, kas var būt pseidoradikulāru sāpju avots, kas izstaro uz cirkšņa zonu, sēžamvietu, apakšstilbu un augšstilba posterolaterālo virsmu. Saskaņā ar Klevita (1993) datiem, sāpes no sakroiliālās locītavas nekad neizstaro pa ķermeņa viduslīniju. Šī ir svarīga sakroiliālās locītavas sāpju atšķirības pazīme.

Vizuālās pārbaudes laikā jāpievērš uzmanība:

• iespējama sakrālā Miķeļa romba deformācija;
• gūžas kroku asimetrija;
• iespējama viena sēžamvietas nobīde uz leju;
• iegurņa joslas līnijas asimetrija.

Palpācija ir obligāta:

• gūžas kaula cekuls;
• dzeloņainie izaugumi;
• astes kauls.

[ 23 ], [ 24 ]