Lokalizēts prostatas vēzis (prostatas vēzis) - Operācijas

Aktīva pacientu ar lokalizētu prostatas vēzi uzraudzība ietver regulāru, rūpīgu PSA līmeņa pārbaudi un noteikšanu (piemēram, reizi 3 mēnešos) bez jebkādas ārstēšanas, līdz parādās slimības simptomi vai PSA vērtība pārsniedz noteiktu līmeni.

Prostatas vēža (prostatas dziedzera vēža) konservatīva ārstēšana parasti ir piemērota tikai pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, ar ierobežotu (T1a) slimības stadiju un paredzamo dzīves ilgumu, kas ir mazāks par 10 gadiem. Šī slimības forma bieži tiek atklāta pēc transuretrālās rezekcijas (T1A) prostatas adenomas gadījumā. Šajā gadījumā prostatas vēzis 10 gadu laikā progresēs tikai 10–25% pacientu, tas reti attīstās plaši izplatītā formā 5 gadu laikā. Pacientiem ar ļoti diferencētu prostatas vēzi audzējs parasti aug un izplatās diezgan lēni, lielākajai daļai gados vecāku vīriešu nav nepieciešama ārstēšana aktīvā uzraudzībā.

Daži retrospektīvi pētījumi ar 5–10 gadu novērošanas periodu apšauba nepieciešamību pēc radikālas ārstēšanas pacientiem ar T1 stadiju.

Tomēr daudzi argumenti liedz izmantot nogaidīšanas metodi agrīnas stadijas prostatas vēža gadījumā. Aus et al. atklāja, ka no pacientu grupas ar nemetastātisku prostatas vēzi, kas izdzīvoja vairāk nekā 10 gadus, 63% galu galā nomira no slimības. Nav šaubu, ka pacientiem ar klīnisko T2 stadijas prostatas vēzi, kuri tiek ārstēti konservatīvi, ir augsts metastāžu attīstības un nāves no slimības risks.

Iesniegtie dati apstiprina daudzu speciālistu viedokļus par pacientu aktīvas novērošanas taktikas lietderību pacientu grupā ar paredzamo dzīves ilgumu, kas ir mazāks par 10 gadiem. Pašlaik nav šaubu, ka pacientiem ar klīnisko T2 stadijas prostatas vēzi, kuri tiek novēroti vai saņem konservatīvu ārstēšanu, ir augsts metastāžu attīstības un nāves risks no šīs slimības.

Tādējādi aktīvās uzraudzības politika ir pretrunīga un ārsti to bieži noraida.

Pašlaik reālākās alternatīvas aktīvai uzraudzības taktikai lokalizētu prostatas vēža formu gadījumā ir radikāla prostatektomija un staru terapija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikāla prostatektomija

Radikāla prostatektomija (RP) ir galvenā pacientu ar lokalizētām prostatas vēža formām ārstēšanas metode. Indikācijas tās ieviešanai:

• lokalizētas vēža formas (T1-2);
• paredzamais dzīves ilgums pārsniedz 10 gadus;
• nav kontrindikāciju anestēzijai.

Radikālas prostatektomijas veikšanai tiek izmantotas divu veidu ķirurģiskas pieejas: retropubiskā un starpenes. Abas ķirurģiskās metodes ir līdzīgas radikalitātes, sekojošās izdzīvošanas un pozitīvu ķirurģisko malu biežuma ziņā. Daži autori ziņo par nedaudz lielāku pozitīvu apikālo ķirurģisko malu biežumu, izmantojot retropubisko pieeju, salīdzinot ar biežāku priekšējo pozitīvu ķirurģisko malu, izmantojot starpenes pieeju; tomēr nav skaidrs, kāda ir šī fakta klīniskā nozīme.

Katras aprakstītās pieejas priekšrocības un trūkumi ir apspriesti vairākkārt. Viena no galvenajām starpenes pieejas priekšrocībām ir kontakta neesamība ar vēdera dobumu, kas samazina pēcoperācijas zarnu nosprostojuma risku, mazina pēcoperācijas sāpes un hospitalizācijas ilgumu; galvenie trūkumi ir taisnās zarnas bojājumu iespējamība, grūtības vizualizēt asinsvadu-nervu saišķus un dažreiz grūtības sēklas pūslīšu preparēšanā. Retropubiskās pieejas priekšrocības ir divpusējas iegurņa limfadenektomijas iespēja, kā arī visu asinsvadu-nervu saišķu un potences saglabāšana. Galvenais trūkums ir nepieciešamība pēc vēdera griezuma, kas palielina hospitalizācijas ilgumu. Galīgā izvēle ir individuāla, tā ir atkarīga arī no urologa vēlmēm (pamatojoties uz viņa pieredzi).

Viena no biežākajām radikālas prostatektomijas komplikācijām, kas rodas 30–100 % gadījumu, ir erektilā disfunkcija, kas ir atkarīga no pacienta vecuma un ķirurģiskās tehnikas (nervus saudzējoša vai nē). Vēl viena izplatīta komplikācija ir urīna nesaturēšana, kas pēc operācijas rodas 2–18 % pacientu (27,5 % pacientu vieglā formā). Impotences un urīna nesaturēšanas problēmu daļēji risina dažas ķirurģiskas metodes: urīnizvadkanāla garākā distālā gala, urīnpūšļa kakliņa un asinsvadu-nervu saišķu saglabāšana. Prostaglandīnu, kā arī fosfodiesterāzes-5 inhibitoru intrauretrāla un intrakorporāla ievadīšana ir diezgan efektīvas impotences ārstēšanas metodes pēc radikālas prostatektomijas.

Kā jau minēts iepriekš, pēc radikālas prostatektomijas patoloģiskā stadija diezgan bieži ir augstāka nekā klīniskā stadija, un tas rodas 30–40 % pacientu. Šādiem pacientiem audzējs parasti progresē daudz ātrāk. Turklāt pētījumā, kurā piedalījās 7500 pacientu, pozitīvu ķirurģisko malu sastopamība bija no 14 līdz 41 %. Pacientiem ar pozitīvām ķirurģiskajām malām un nenosakāmu PSA līmeni, iespējams, ir nepieciešama turpmāka adjuvanta ārstēšana.

Noslēgumā jāsaka, ka radikāla prostatektomija neapšaubāmi ir efektīva ārstēšanas metode pacientiem ar lokalizētu prostatas vēzi, neskatoties uz to, ka tā ir saistīta ar zināmu dzīves kvalitātes zudumu.

Endoskopiska radikāla prostatektomija

Laparoskopisku radikālu prostatektomiju pirmo reizi veica V. V. Šūslers 1990. gadā. Franču urologi iepazīstināja ar uzlabotu ķirurģisko tehniku. A. Rabo 1997. gadā izstrādāja ekstraperitoneālu endoskopisku radikālu prostatektomiju, un Bollens R. (2001) un Stolzenburg JU (2002) to modificēja un uzlaboja. Endoskopiskās prostatektomijas priekšrocības ir zema invazivitāte, precizitāte, mazāks asins zudums, īss hospitalizācijas un rehabilitācijas periods. Šīs tehnikas trūkumi ietver nepieciešamību pēc specializēta aprīkojuma un instrumentiem, kā arī ilgu urologu apmācības periodu.

Endoskopiskas radikālas prostatektomijas indikācijas ir tādas pašas kā retropubiskas prostatektomijas gadījumā, proti, lokāli progresējošs prostatas vēzis pacientiem ar paredzamo dzīves ilgumu vismaz 10 gadi. Kontrindikācijas tai, tāpat kā citām laparoskopiskām operācijām, ir asins recēšanas sistēmas traucējumi un izteiktas ārējās elpošanas un sirdsdarbības funkcijas izmaiņas, vispārējas infekcijas slimības, strutaini iekaisuma procesi vēdera priekšējā sienā. Relatīvās kontrindikācijas ir liekais ķermeņa svars, mazs un liels prostatas tilpums (mazāk par 20 cm2 ^un vairāk par 80 cm5 ⁾, neoadjuvanta ārstēšana, iepriekšējas prostatas operācijas (TUR, transvezikāla vai retropubiska adenomektomija). Šie faktori sarežģī prostatas izolāciju un veicina intraoperatīvu komplikāciju rašanos.

Pašlaik nav ilgtermiņa onkoloģisko rezultātu laparoskopiskai un endoskopiskai prostatektomijai. Tomēr provizoriskie rezultāti liecina par vienlīdzīgu atklātas un laparoskopiskas prostatektomijas onkoloģisko efektivitāti. Pozitīvas ķirurģiskās robežas tiek konstatētas atkarībā no slimības stadijas 11–50 % gadījumu. Kopējā un koriģētā 5 gadu dzīvildze ir 98,6 % un 99,1 %, 3 gadi bez recidīva — 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternatīva prostatas vēža ārstēšana

Efektīvu un drošu prostatas vēža ārstēšanas metožu meklēšana pēdējā desmitgadē joprojām ir viens no aktuālākajiem jautājumiem uroloģijā. Visizplatītākās mūsdienu minimāli invazīvās lokalizēta prostatas vēža ārstēšanas metodes ir brahiterapija, krioablācija un augstfrekvences fokusēta ultraskaņa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krioablācija

Krioablācija ir prostatas audu iznīcināšana, tos sasaldējot. To panāk, iznīcinot šūnu membrānas ar ledus kristāliem, dehidratējot audus un traucējot mikrocirkulāciju hipotermijas dēļ. Esošajās sistēmās to nodrošina argona cirkulācija adatās, kas ievietotas dziedzeru audos. Vienlaikus ir nepieciešams sildīt urīnizvadkanālu, lai novērstu tās nekrozi, izmantojot speciālu katetru. Procesu kontrolē vairāki sensori. Temperatūra dziedzeru audos samazinās līdz -40 °C. Krioablācija ir piemērojama pacientiem ar lokalizētām prostatas vēža formām, prostatas tilpuma robeža ir 40 cm3 ^, ar lielāku dziedzera tilpumu to var nosegt ar iegurņa kauliem, tāpat kā starpenes brahiterapijas gadījumā. Lai samazinātu prostatas tilpumu, ir iespējama iepriekšēja hormonāla ārstēšana. Pirmās paaudzes prostatas vēža krioterapijas sistēmu pirmsākumos entuziasmu izraisīja metodes vienkāršība, audu apstarošanas nepieciešamības neesamība, zemā traumatizācija un labā panesamība. Tomēr, uzkrājot pieredzi, tika atklāti metodes negatīvie aspekti – augsts taisnās zarnas sieniņas bojājumu risks ar fistulu veidošanos, impotence, grūtības kontrolēt "ledus bumbas" zonas robežu ap zondi, urīna nesaturēšana. Lielas cerības tiek saistītas ar tā sauktajām trešās paaudzes krioķirurģiskajām iekārtām, kurās audu atdzesēšanai izmanto argonu, bet sildīšanai – hēliju. Tām ir sarežģīta audu temperatūras kontroles sistēma ar vairākiem temperatūras sensoriem urīnpūšļa kakliņa un ārējā sfinktera zonā, kā arī vizualizācija, izmantojot taisnās zarnas ultraskaņu reāllaikā.

Krioablācijas indikācija ir lokalizēts prostatas vēzis, īpaši pacientiem, kuri nav ieinteresēti saglabāt potenci vai kuriem tās nav ārstēšanas uzsākšanas laikā. Krioablāciju var veikt pacientiem ar nelieliem audzējiem, kas iebrūk kapsulā, ja pastāv iespēja, ka audzēja ekstraprostatiskā daļa nonāk sasaldēšanas zonā. Dziedzera tilpums, kas pārsniedz 50 cm3, ^var sarežģīt procedūru, jo rodas problēma ar liela audu tilpuma vienpakāpes adekvātu sasaldēšanu un traucējumi no kaunuma simfizes. Šādos gadījumos ir iespējama iepriekšēja hormonāla ārstēšana, lai samazinātu prostatas tilpumu.
Efektivitātes novērtējums ir atkarīgs no izmantotajiem veiksmes kritērijiem un pacienta riska grupas. Ar PSA slieksni 0,5 ng/ml un 1 ng/ml 5 gadu recidīva brīvais periods zema riska grupā (PSA mazāks par 10, Glīsona summa mazāka par 6, stadija mazāka par T2a) sasniedz attiecīgi 60 un 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ļoti fokusēta ultraskaņa

Ļoti fokusētai ultraskaņai ir arī vieta lokalizēta prostatas vēža ārstēšanā.

Papildus primārajai vēža ārstēšanai ļoti fokusēta ultraskaņa tiek izmantota kā glābšanas terapija lokālu recidīvu gadījumā pēc ārējās staru terapijas. Metode ietver ultraskaņas viļņu iedarbību uz audiem, kuru temperatūras paaugstināšanās noved pie to letāla bojājuma, nekrotiska fokusa parādīšanās. Galīgais efekts tiek panākts, iznīcinot lipīdu membrānas un denaturējot olbaltumvielas, kā arī mehāniski izjaucot normālo audu struktūru gāzes burbuļu veidošanās un kavitācijas laikā. Pēdējie divi punkti rada tehnisku problēmu ar ļoti precīzu enerģijas dozēšanu, jo tie apgrūtina nekrotiska fokusa robežu skaidru prognozēšanu. Tā tilpums ir mazs, tāpēc procedūra ir jāatkārto vairākas reizes, lai apstrādātu lielus audu laukumus. Esošajās ierīcēs ultraskaņu izmanto gan audu iznīcināšanai, gan vizualizācijai; taisnās zarnas galviņa apvieno divus kristālus ar dažādām frekvencēm vai vienu kristālu ar mainīgu frekvenci. Procedūras laikā ir svarīgi pastāvīgi uzraudzīt taisnās zarnas sienas pozīciju, lai izvairītos no bojājumiem. Pirms procedūras ir iespējams samazināt prostatas tilpumu, izmantojot neoadjuvantu hormonālo ārstēšanu vai TUR. Izmērs ir ierobežots līdz 60 cm2 ^. Ir iespējams veikt arī divas seansus pēc kārtas, jo pēc pirmās prostatas izmērs samazinās. Augsti fokusēta ultraskaņa ir minimāli invazīva un droša procedūra, kurai nav nepieciešama ilgstoša hospitalizācija. Parasti urīnizvadkanāla katetru atstāj uz vairākām dienām pēc procedūras.

Iespējamās, lai arī retās, komplikācijas ir urīnizvadkanāla-taisnās zarnas fistula (1%), pēcoperācijas urīna aizture bieži sastopama pacientiem, kuriem iepriekš nav veikta prostatas transuretrālā rezekcija, var būt nepieciešama kateterizācija vai epicistostomija. Impotence rodas katram otrajam pacientam. Urīna nesaturēšana var būt ārējā sfinktera termisku bojājumu sekas un dažādās pakāpēs rodas 12% pacientu.

Veiksmes kritēriji ir negatīvas kontroles biopsija, PSA līmeņa samazināšanās līdz robežvērtībai 0,6 ng/ml (sasniegta 3 mēnešus pēc procedūras) un tā pieauguma dinamikas neesamība turpmākās novērošanas laikā. Pašlaik nav pietiekamu datu, lai novērtētu attālinātus rezultātus. Tomēr pacientiem ar zemu risku, saskaņā ar kontroles biopsijas datiem 6 mēnešus pēc ārstēšanas, negatīvs rezultāts ir 87% novērojumu. Kopumā šī metode jau tiek plaši izmantota daudzās Eiropas valstīs, un, uzkrājoties pieredzei, tā atrod savu vietu prostatas vēža ārstēšanā.

Prostatas vēža (prostatas vēža) adjuvanta ārstēšana

Prostatas vēža (prostatas vēža) adjuvantai terapijai bija būtiska ietekme uz recidīvu biežumu un mirstību pacientiem ar lokalizētu krūts vēzi. Šādu rezultātu ekstrapolācija pacientiem ar prostatas vēzi ir svarīga pacientiem ar pozitīvām ķirurģiskām malām vai PSA līmeni zem zemākā līmeņa. Tiek ieteikts, ka adjuvanta terapija ir efektīva arī pacientiem ar ierobežotu slimības formu, pozitīvām ķirurģiskām malām, pirms operācijas esošu PSA līmeni virs 10 ng/ml un Glīsona punktu skaitu 7 vai vairāk. Iespējamās iespējas ietver antiandrogēnu monoterapiju, luteinizējošā hormona atbrīvojošā hormona (LHRH) analogus un, iespējams, finasterīdu. Adjuvanta ārstēšana ar orhiektomiju un staru terapiju pacientiem ar T3N0M0 stadijas slimību, kuriem tika veikta radikāla prostatektomija, izraisīja procesa lokālu un sistēmisku progresēšanu bez būtiskām izdzīvošanas izmaiņām. Pašlaik tuvojas noslēgumam plašs, placebo kontrolēts pētījums, kurā piedalījās 8000 pacientu, kurā tiek vērtēta bikalutamīda (150 mg/dienā) lietošana monoterapijā pēc radikālas prostatektomijas vai staru terapijas pacientiem ar ierobežotu prostatas vēzi. Pētījuma galvenie mērķa kritēriji ir dzīvildze, laiks līdz slimības progresēšanai un izmaksas par katru iegūto dzīves gadu.

Pašlaik ir pieejami rezultāti no pētījumiem par adjuvantu ārstēšanu pacientiem ar lokāli progresējošu slimību pēc staru terapijas. Nesen veikts Eiropas Urīnpūšļa vēža pētniecības un ārstēšanas organizācijas pētījums, kurā piedalījās 415 pacienti ar lokāli progresējošu vēzi, parādīja, ka depo goserelīna lietošana tieši pirms un 3 gadus pēc staru terapijas ievērojami uzlabo lokālo kontroli un izdzīvošanu pēc 45 mēnešu novērošanas. Kaplana Meiera aprēķinātie piecu gadu izdzīvošanas rādītāji ir attiecīgi 79 un 62% pētījuma adjuvanta grupā un pacientu grupā, kuri saņēma tikai staru terapiju (novērošanas periods 5 gadi). Adjuvanta terapija ir efektīva arī lielu audzēju gadījumā pēc staru terapijas (pētījumu veica RTOG, izmantojot depo goserelīnu).

Tādējādi adjuvanta hormonālā terapija ir daudzsološa ārstēšanas metode, kas pašlaik tiek detalizēti pārbaudīta. Izdzīvošanas rādītāji pēc staru terapijas ir objektīvi labāki, lietošana pēc radikālas prostatektomijas prasa turpmākus pētījumus. Galvenie hormonālās adjuvantas terapijas lietošanas kritēriji ir efektivitāte, laba panesamība, dzīves kvalitātes uzturēšana pietiekamā līmenī (īpaši seksuālā funkcija), ērta ievadīšana un dozēšanas režīms.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Secinājumi

Liela nozīme lokalizēta prostatas vēža ārstēšanas taktikas noteikšanā ir audzēja procesa stadijai, pacienta vecumam un somatiskajam stāvoklim. Pacientiem ar lokalizētu prostatas vēzi paredzamais dzīves ilgums pēc ārstēšanas neatšķiras no paredzamā dzīves ilguma populācijā. Šādi pozitīvi rezultāti ir vairāku faktoru rezultāts:

• labvēlīga latenta vēža gaita (īpaši diagnosticēta ar
• agresīvu slimības formu identificēšana un efektīva ārstēšana;
• racionāla hormonālās ārstēšanas lietošana, lai novērstu recidīvu.

Līdz ar populācijas skrīninga parādīšanos ar PSA testu ir jāatbild uz jautājumu, vai mēs patiešām diagnosticējam klīniski nozīmīgu prostatas vēzi un vai mums vajadzētu veikt radikālu prostatektomiju visiem šādiem pacientiem - pieejamā informācija liecina, ka lielākā daļa diagnosticēto ļaundabīgo audzēju ir klīniski nozīmīgi. Tomēr skrīnings ir pretrunīgs; Amerikas Vēža biedrības vadlīnijas iesaka PSA skrīningu vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem, vienlaikus informējot par tā iespējamiem riskiem un ieguvumiem. Amerikas Savienotajās Valstīs prostatas vēža saslimstības un mirstības samazināšanos var saistīt ar skrīningu (PSA + digitālā taisnās zarnas izmeklēšana). Tāpēc ir steidzami nepieciešami papildu randomizēti kontrolēti pētījumi par šo jautājumu.

Pašlaik ir veikti daudzi pētījumi par alternatīvu ārstēšanas metožu efektivitāti pacientiem ar prostatas vēzi (radikāla prostatektomija, ārējā staru terapija, aktīva uzraudzība ar aizkavētu hormonālo terapiju).

Dažiem pacientiem terapijas potenciālais ieguvums ir neliels. Tāpēc ārstēšanas alternatīvas lielā mērā ir atkarīgas no pacienta izvēles. Turpmāka analīze liecina, ka noteiktai pacientu grupai (jaunākiem pacientiem un pacientiem ar ļoti diferencētu prostatas vēzi) radikāla prostatektomija vai staru terapija ir izvēles ārstēšanas metode. Aktīva uzraudzība ir piemērota alternatīva lielākajai daļai cilvēku, īpaši tiem, kuriem ir slikts somatiskais stāvoklis. Tomēr ārstēšanas izvēles precizitāte ir atkarīga arī no ietekmes uz pacienta dzīves kvalitāti, un šajā jomā ir nepieciešami turpmāki pētījumi.

Svarīgs ir arī izmaksu efektivitātes aprēķins, un tas jāveic, ņemot vērā "iegūtos" dzīves gadus. Radikālā prostatektomija, kas ir tik populāra daudzās valstīs, ir salīdzinoši dārga ārstēšanas alternatīva. ASV tās izmaksas ir divreiz lielākas nekā staru terapijai (18 140 USD pretstatā 9800 USD). Saskaņā ar apdrošināšanas sabiedrību datiem, katru gadu tiek veiktas aptuveni 60 000–70 000 radikālu prostatektomiju, un to izmaksas ir augstas. Tiek ņemta vērā arī komplikāciju ārstēšana.

Kopumā neviens nevar paredzēt audzēja progresēšanas tendenci, tāpēc vairums ārstu mēdz veikt aktīvu ķirurģisku ārstēšanu, īpaši pacientiem, kas jaunāki par 75 gadiem un kuru paredzamais dzīves ilgums pārsniedz 10 gadus. Laiks rādīs, vai tas ir pamatoti.

No otras puses, pacientiem, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 10 gadiem, kā alternatīva jāapsver hormonālā terapija un nogaidoša novērošana. Antiandrogēniem ir arvien lielāka nozīme slimības agrīno stadiju ārstēšanā, un notiekošie pētījumi apstiprinās vai atspēkos šo nostāju. Ārstējot ar antiandrogēniem, urologam jāpievērš uzmanība tādiem stāvokļiem kā panesamība un dozēšanas režīms, lai panāktu atbilstību. Neoadjuvanta ārstēšana pirms staru terapijas ir pamatota, taču pirms operācijas tās ikdienas lietošanu ierobežo atbilstošas informācijas trūkums. Sākotnējie izmēģinājumi tiek veikti arī tādām metodēm kā audzēja augstfrekvences intersticiālā radioablācija un augstas intensitātes fokusēta ultraskaņa. Interesanta ir krioterapija, fotodinamiski uzlabota lāzerterapija un brahiterapija. Tomēr ir nepieciešami turpmāki šo alternatīvu pētījumi.

Turpmākie pētījumi šajā jomā pievēršas augšanas faktoru, onkogēnu, audzēja nomācošo gēnu un apoptozes induktoru lomai.

[ 32 ], [ 33 ]