Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla - simptomi

Jāsaprot, ka anamnētiski dati par iepriekš identificētu Helicobacter pylori infekciju un ilgstošu NPL lietošanu pacientam nevar būt izšķirošs faktors peptiskās čūlas slimības diagnozes noteikšanā. Anamnētiska peptiskās čūlas slimības riska faktoru identificēšana pacientiem, kuri lieto NPL, var būt noderīga, lai noteiktu FGDS indikācijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Galvenie peptiskās čūlas slimības simptomi

Galvenie kuņģa čūlas (peptiskās čūlas slimības) simptomi ir sāpes un dispepsijas sindromi (sindroms ir stabils simptomu kopums, kas raksturīgs konkrētai slimībai).

Sāpes ir tipiskākais kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas simptoms. Ir jānosaka sāpju raksturs, biežums, rašanās un izzušanas laiks, kā arī to saistība ar uztura uzņemšanu.

Līdz pat 75% pacientu sūdzas par sāpēm vēdera augšdaļā (parasti epigastrālajā rajonā). Apmēram 50% pacientu izjūt vājas sāpes, un aptuveni trešdaļa pacientu izjūt stipras sāpes. Sāpes var parādīties vai pastiprināties fiziskas slodzes, ēdot pikantu ēdienu, ilgstošas ēšanas pārtraukuma vai alkohola lietošanas laikā. Tipiskā peptiskās čūlas slimības gaitā sāpes ir nepārprotami saistītas ar ēdiena uzņemšanu, tās rodas slimības saasināšanās laikā un tām raksturīga sezonalitāte - biežāk pavasarī un rudenī. Turklāt diezgan tipiska ir sāpju samazināšanās vai pat izzušana pēc sodas, ēdiena, antisekretoro (omez, famotidīns u.c.) un antacīdu (almagel, gastalum u.c.) zāļu lietošanas.

Agrīnas sāpes rodas 0,5–1 stundu pēc ēšanas, pakāpeniski pastiprinās, saglabājas 1,5–2 stundas, samazinās un izzūd, kuņģa saturam pārvietojoties uz divpadsmitpirkstu zarnu; raksturīgas kuņģa ķermeņa čūlām. Ja tiek skartas sirds, subkardiālās un fundālās daļas, sāpes rodas tūlīt pēc ēšanas.

Vēlas sāpes rodas 1,5–2 stundas pēc ēšanas, pakāpeniski palielinoties, evakuējot kuņģa saturu; tas ir raksturīgi kuņģa pyloriskās daļas un divpadsmitpirkstu zarnas sīpola čūlām.

"Bada" (nakts) sāpes rodas 2,5–4 stundas pēc ēšanas, izzūd pēc nākamās ēdienreizes; ir raksturīgas divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa pyloriskās daļas čūlām. Kombinētu vai vairāku čūlu gadījumā novērojama agrīnu un vēlīnu sāpju kombinācija.

Sāpju intensitāte var būt atkarīga no vecuma (izteiktāka jauniešiem) un komplikāciju klātbūtnes.

Tipiskākā sāpju projekcija atkarībā no čūlainā procesa lokalizācijas tiek uzskatīta par šādu:

• kuņģa sirds un subkardiālo sekciju čūlu gadījumā - xiphoidālā procesa zona;
• kuņģa ķermeņa čūlu gadījumā - epigastriskais reģions pa kreisi no viduslīnijas;
• pyloric reģiona un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu gadījumā - epigastriskais reģions pa labi no viduslīnijas.

Epigastriskā reģiona palpācija var būt sāpīga.

Tipiska sāpju rakstura neesamība nav pretrunā ar peptiskās čūlas slimības diagnozi.

Dispepsijas sindromu raksturo grēmas, atraugas, slikta dūša, vemšana, vēdera izejas traucējumi, kā arī apetītes izmaiņas, pilnuma vai vēdera uzpūšanās sajūta kuņģī un diskomforta sajūta epigastrālajā rajonā. Grēmas novēro 30–80 % pacientu, tās var būt pastāvīgas un parasti parādās 1,5–3 stundas pēc ēšanas. Vismaz 50 % pacientu sūdzas par atraugas. Slikta dūša un vemšana ir bieži sastopama peptiskās čūlas slimības gadījumā, visbiežāk vemšana attīstās sāpju kulminācijā un atvieglo pacienta stāvokli, tāpēc pacienti var mākslīgi izraisīt vemšanu. Gandrīz 50 % pacientu cieš no aizcietējumiem, kas biežāk novērojami procesa saasināšanās laikā. Caureja nav raksturīga. Izteikti apetītes traucējumi peptiskās čūlas slimības gadījumā parasti netiek novēroti. Stipru sāpju gadījumā, kas rodas saasināšanās laikā, pacients var ierobežot sevi uzturā.

Ir svarīgi pārbaudīt pacientu, vai nav asiņu vemšanas vai melnas fēces (melēnas) epizodes. Turklāt fiziskās apskates laikā īpaši jācenšas identificēt iespējamās čūlas ļaundabīgā rakstura pazīmes vai peptiskās čūlas slimības komplikāciju klātbūtni.

Labvēlīgā gaitā slimība norit bez komplikācijām, mainoties paasinājuma periodiem, kas ilgst no 3 līdz 8 nedēļām, un remisijas periodiem, kuru ilgums var būt no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem. Iespējama arī asimptomātiska slimības gaita: peptiskās čūlas slimības diagnoze dzīves laikā netiek noteikta 24,9–28,8% gadījumu.

Peptiskās čūlas slimības simptomi atkarībā no čūlas atrašanās vietas

Kuņģa sirds un subkardiālās daļas čūlu simptomi

Šīs čūlas ir lokalizētas vai nu tieši barības vada-gastrālās savienojuma vietā, vai distāli no tās, bet ne vairāk kā 5-6 cm.

Sirds un subkardiālajām čūlām raksturīgas šādas pazīmes:

• vīrieši, kas vecāki par 45 gadiem, biežāk saslimst;
• sāpes rodas agri, 15-20 minūtes pēc ēšanas, un tās ir lokalizētas augstu epigastrijā netālu no xiphoid procesa;
• sāpes diezgan bieži izstaro sirds apvidū un var tikt kļūdaini novērtētas kā stenokardija. Diferenciāldiagnostikā jāņem vērā, ka išēmiskās sirds slimības sāpes parādās ejot, fiziskās aktivitātes kulminācijā un izzūd miera stāvoklī. Sāpes sirds un subkardiālo čūlu gadījumā ir nepārprotami saistītas ar ēdiena uzņemšanu un nav atkarīgas no fiziskās slodzes, staigāšanas, un neizzūd pēc nitroglicerīna lietošanas zem mēles, kā stenokardijas gadījumā, bet gan pēc antacīdu, piena lietošanas;
• ko raksturo vāja sāpju sindroma izpausme;
• sāpes bieži vien pavada grēmas, atraugas, vemšana sirds sfinktera nepietiekamības un gastroezofageālā refluksa attīstības dēļ;
• Bieži vien kuņģa sirds un subkardiālās daļas čūlas tiek kombinētas ar diafragmas barības vada atveres trūci, refluksa ezofagītu;
• Visbiežāk sastopamā komplikācija ir asiņošana; čūlas perforācija ir ļoti reta.

Mazākā izliekuma kuņģa čūlas simptomi

Mazākā izliekuma forma ir visbiežāk sastopamā kuņģa čūlu vieta. Raksturīgās pazīmes ir šādas:

• pacientu vecums parasti pārsniedz 40 gadus, bieži šīs čūlas rodas gados vecākiem un veciem cilvēkiem;
• sāpes ir lokalizētas epigastrālajā rajonā (nedaudz pa kreisi no viduslīnijas), rodas 1-1,5 stundas pēc ēšanas un apstājas pēc tam, kad pārtika ir izvadīta no kuņģa; dažreiz ir vēlu, "nakts" un "bada" sāpes;
• sāpes parasti ir nomācošas, to intensitāte ir mērena; tomēr akūtā fāzē var rasties ļoti intensīvas sāpes;
• bieži novēro grēmas, sliktu dūšu un retāk vemšanu;
• kuņģa sekrēcija parasti ir normāla, bet dažos gadījumos ir iespējama arī kuņģa sulas skābuma palielināšanās vai samazināšanās;
• 14% gadījumu tos sarežģī asiņošana, reti perforācija;
• 8–10 % gadījumu ir iespējams čūlas ļaundabīgs audzējs, un ir vispārpieņemts, ka ļaundabīgs audzējs visbiežāk raksturīgs čūlām, kas lokalizējas mazā izliekuma līkumā. Čūlas, kas lokalizējas mazā izliekuma augšdaļā, pārsvarā ir labdabīgas.

Kuņģa lielākās izliekuma čūlas simptomi

Kuņģa lielākās izliekuma čūlām ir šādas klīniskās pazīmes:

• ir reti sastopami;
• pacientu vidū dominē vecāki vīrieši;
• simptomi maz atšķiras no tipiskās kuņģa čūlas klīniskās ainas;
• 50% gadījumu kuņģa lielā izliekuma čūlas ir ļaundabīgas, tāpēc ārstam vienmēr jāuzskata čūla šajā vietā par potenciāli ļaundabīgu un jāveic atkārtotas vairākas biopsijas no čūlas malām un apakšas.

Antrālās čūlas simptomi

Antrālās kuņģa daļas čūlas ("prepiloriskās") veido 10–16% no visiem peptiskās čūlas slimības gadījumiem, un tām ir šādas klīniskās pazīmes:

• sastopamas galvenokārt jauniešiem;
• simptomi ir līdzīgi divpadsmitpirkstu zarnas čūlas simptomiem, kam raksturīgas vēlas, "nakts", "bada" sāpes epigastrijā; grēmas; skāba satura vemšana; augsts kuņģa sulas skābums; pozitīvs Mendela simptoms labajā pusē epigastrijā;
• Vienmēr ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnostiku ar primāro čūlaino vēža formu, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, jo antral reģions ir iecienīta kuņģa vēža lokalizācija;
• 15–20 % gadījumu tos sarežģī kuņģa asiņošana.

Pyloriskās čūlas simptomi

Pyloriskā kanāla čūlas veido aptuveni 3–8% no visām kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlām, un tām raksturīgas šādas pazīmes:

• noturīga slimības gaita;
• raksturīgs izteikts sāpju sindroms, sāpes ir paroksizmālas, ilgst apmēram 30–40 minūtes, 1/3 pacientu sāpes ir vēlu, naktī, “saistītas ar badu”, tomēr daudziem pacientiem tās nav saistītas ar ēdiena uzņemšanu;
• sāpes bieži vien pavada skāba satura vemšana;
• raksturo pastāvīga grēmas, paroksizmāla pārmērīga siekalošanās, vēdera uzpūšanās un pilnuma sajūta epigastrijā pēc ēšanas;
• Ilgstoši atkārtojot pylorus kanāla čūlas, tās sarežģī pylorus stenoze; citas bieži sastopamas komplikācijas ir asiņošana (pylorus kanāls ir ļoti vaskularizēts), perforācija un iekļūšana aizkuņģa dziedzerī; ļaundabīgs audzējs tiek novērots 3-8% gadījumu.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas simptomi

Divpadsmitpirkstu zarnas sīpola čūlas visbiežāk lokalizējas uz priekšējās sienas. Slimības klīniskajam attēlam ir šādas pazīmes:

• pacientu vecums parasti ir jaunāks par 40 gadiem;
• vīrieši slimo biežāk;
• sāpes epigastrijā (vairāk labajā pusē) parādās 1,5–2 stundas pēc ēšanas, bieži naktī, agri no rīta, kā arī “bada” sāpes;
• vemšana ir reta;
• paasinājumu sezonalitāte ir raksturīga (galvenokārt pavasarī un rudenī);
• labajā pusē epigastrijā tiek noteikts pozitīvs Mendela simptoms;
• Visbiežākā komplikācija ir čūlas perforācija.

Kad čūla atrodas divpadsmitpirkstu zarnas spuldzes aizmugurējā sienā, klīniskajā attēlā visbiežāk izpaužas šādas izpausmes:

• galvenie simptomi ir līdzīgi iepriekš aprakstītajiem simptomiem, kas raksturīgi čūlas lokalizācijai divpadsmitpirkstu zarnas spuldzes priekšējā sienā;
• bieži tiek novērota Oddi sfinktera spazma, žultspūšļa hipotoniska diskinēzija (smaguma sajūta un blāvas sāpes labajā hipohondrijā, kas izstaro uz labo subskapulāro reģionu);
• Slimību bieži sarežģī čūlas iespiešanās aizkuņģa dziedzerī un hepatoduodenālajā saitē, kā arī reaktīvā pankreatīta attīstība.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, atšķirībā no kuņģa čūlas, nekļūst ļaundabīgas.

Ekstrabulbāru (postbulbāru) čūlu simptomi

Ekstrabulbāras (postbulbāras) čūlas ir tās, kas atrodas distāli no divpadsmitpirkstu zarnas sīpola. Tās veido 5–7 % no visām kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlām, un tām ir šādas raksturīgas pazīmes:

• visbiežāk sastopama vīriešiem vecumā no 40 līdz 60 gadiem, slimība sākas 5-10 gadus vēlāk nekā divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
• Akūtā fāzē ļoti raksturīgas intensīvas sāpes vēdera labajā augšējā kvadrantā, kas izstaro uz labo zemādas reģionu un muguru. Bieži vien sāpes ir paroksizmālas un var atgādināt urolitiāzes vai holelitiāzes lēkmi;
• sāpes parādās 3-4 stundas pēc ēšanas, un ēdiena, jo īpaši piena, lietošana uzturā mazina sāpju sindromu ne uzreiz, bet pēc 15-20 minūtēm;
• slimību bieži sarežģī zarnu asiņošana, periviscerīta, perigastrīta, divpadsmitpirkstu zarnas iespiešanās un stenozes attīstība;
• čūlas perforācija, atšķirībā no lokalizācijas divpadsmitpirkstu zarnas spuldzes priekšējā sienā, tiek novērota daudz retāk;
• Dažiem pacientiem var attīstīties mehāniska (subhepatiska) dzelte, ko izraisa kopējā žultsvada saspiešana ar iekaisuma periulcerozu infiltrātu vai saistaudiem.

Kombinētu un vairāku kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas čūlu simptomi

Kombinētas čūlas rodas 5–10 % pacientu ar peptisku čūlu. Šajā gadījumā sākotnēji attīstās divpadsmitpirkstu zarnas čūla, bet pēc vairākiem gadiem — kuņģa čūla. Pieņemtais šādas čūlas attīstības secības mehānisms ir šāds.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā attīstās gļotādas tūska, zarnu spazmas un bieži vien divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļas rētaudu stenoze. Tas viss sarežģī kuņģa satura izvadīšanu, izstiepjas ašrā daļa (antrālā stāze), kas stimulē gastrīna hiperprodukciju un attiecīgi izraisa kuņģa hipersekrēciju. Rezultātā tiek radīti priekšnoteikumi sekundāras kuņģa čūlas attīstībai, kas visbiežāk lokalizējas kuņģa leņķa rajonā. Čūlas attīstība sākotnēji kuņģī un pēc tam divpadsmitpirkstu zarnā ir ārkārtīgi reta un tiek uzskatīta par izņēmumu. Iespējama arī to vienlaicīga attīstība.

Kombinētai kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas čūlai ir šādas raksturīgas klīniskās pazīmes:

• kuņģa čūlas pievienošana reti pasliktina slimības gaitu;
• sāpes epigastrijā kļūst intensīvas, kā arī vēlu, nakts, "bada" sāpes, parādās agrīnas sāpes (rodas drīz pēc ēšanas);
• sāpju lokalizācijas zona epigastrijā kļūst plašāk izplatīta;
• pēc ēšanas kuņģī ir sāpīga pilnuma sajūta (pat pēc neliela daudzuma ēdiena apēšanas), smaga grēmas, un bieži vien bažas rada vemšana;
• pārbaudot kuņģa sekrēcijas funkciju, tiek novērota izteikta hipersekrēcija, savukārt sālsskābes ražošana var kļūt vēl lielāka salīdzinājumā ar vērtībām, kas bija izolētā divpadsmitpirkstu zarnas čūlā;
• raksturīga tādu komplikāciju attīstība kā rētainās pyloriskās stenozes, pilorospazmas, kuņģa-zarnu trakta asiņošanas, čūlas perforācijas (parasti divpadsmitpirkstu zarnas) attīstība;
• 30–40 % gadījumu kuņģa čūlas pievienošana divpadsmitpirkstu zarnas čūlai būtiski nemaina slimības klīnisko ainu, un kuņģa čūlu var noteikt tikai ar gastroskopiju.

Vairākas čūlas ir divas vai vairākas čūlas, kas vienlaikus atrodas kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā. Vairākām čūlām raksturīgas šādas pazīmes:

• tendence lēni veidoties rētām, bieži atkārtojas, attīstās komplikācijas;
• Dažiem pacientiem klīniskā gaita var neatšķirties no vienas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gaitas.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas milzu čūlu simptomi

Saskaņā ar ES Risa un Ju. I. Fišzona-Risa (1995) datiem, milzu čūlas ir tās, kuru diametrs pārsniedz 2 cm. AS Loginovs (1992) klasificē čūlas ar diametru virs 3 cm kā milzu čūlas.

Milzu čūlas raksturo šādas pazīmes:

• galvenokārt atrodas uz kuņģa mazākā izliekuma, retāk subkardiālajā rajonā, uz lielākā izliekuma un ļoti reti divpadsmitpirkstu zarnā;
• sāpes ir ļoti izteiktas, to periodiskums bieži izzūd, tās var kļūt gandrīz nemainīgas, kas prasa diferenciāldiagnozi ar kuņģa vēzi; retos gadījumos sāpju sindroms var būt viegls;
• raksturo strauji attīstošs izsīkums;
• ļoti bieži attīstās komplikācijas - masīva kuņģa asiņošana, iekļūšana aizkuņģa dziedzerī, retāk - čūlas perforācija;
• Nepieciešama rūpīga milzu čūlu diferenciāldiagnoze ar primāro čūlaino kuņģa vēža formu; milzu kuņģa čūlu ļaundabīgums ir iespējams.

Ilgstošu nedzīstošu čūlu simptomi

Saskaņā ar A. S. Loginova (1984) un V. M. Mejorova (1989) teikto, čūlas, kurām nav rētas 2 mēnešu laikā, sauc par ilgstoši nedzīstošām. Galvenie iemesli, kāpēc čūlas dzīšanas laiks strauji pagarinās, ir:

• iedzimta slodze;
• vecums virs 50 gadiem;
• smēķēšana;
• alkohola ļaunprātīga izmantošana;
• smagas gastroduodenīta klātbūtne;
• kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rētaudu deformācija;
• Helicobacter infekcijas noturība.

Ilgstošas nedzīstošas čūlas raksturo izzuduši simptomi, un sāpju smagums terapijas laikā samazinās. Tomēr šādas čūlas bieži sarežģī periviscerīts, penetrācija, un tad sāpes kļūst pastāvīgas, nemainīgas, monotoniskas. Var būt novērojama progresējoša pacienta svara zudums. Šie apstākļi diktē nepieciešamību pēc rūpīgas diferenciāldiagnostikas ilgstošai nedzīstošai čūlai ar primāro čūlaino kuņģa vēža formu.

Peptiska čūla gados vecākiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem

Senilas čūlas ir tās, kas pirmo reizi attīstījās pēc 60 gadu vecuma. Vecāka gadagājuma cilvēku vai vecāka gadagājuma cilvēku čūlas ir tās, kas pirmo reizi parādījās jaunībā, bet paliek aktīvas līdz sirmam vecumam.

Šajās vecuma grupās peptiskās čūlas slimības raksturīgās iezīmes ir:

• komplikāciju, galvenokārt asiņošanas, skaita un smaguma palielināšanās, salīdzinot ar vecumu, kad čūla pirmo reizi izveidojās;
• tendence palielināt čūlas diametru un dziļumu;
• slikta čūlu dzīšana;
• sāpju sindroms ir viegls vai mērens;
• akūta "senilu" čūlu attīstība, to dominējošā lokalizācija kuņģī, bieža asiņošanas komplikācija;
• nepieciešamība pēc rūpīgas diferenciāldiagnozes ar kuņģa vēzi.

Sieviešu peptiskās čūlas slimības gaitas īpatnības

Ar normālu menstruālo ciklu čūlas slimība norit relatīvi viegli, remisija iestājas ātri, čūlas rētas veidojas parastajā laika posmā, un ilgstošas nedzīstošas čūlas nav raksturīgas. Sāpju sindroms čūlas slimības gadījumā sievietēm ir mazāk izteikts nekā vīriešiem, komplikācijas novēro retāk. Grūtniecība parasti izraisa remisiju vai veicina tās strauju sākšanos.

Ar menstruālā cikla traucējumiem un menopauzes laikā peptiskās čūlas slimības gaita kļūst smagāka.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Peptiskās čūlas slimības gaitas īpatnības pusaudža gados un pusaudža gados

Peptiskās čūlas slimībai pusaudža gados un pusaudža gados raksturīgas šādas pazīmes:

• kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu sastopamība šajās vecuma grupās ir ievērojami augstāka nekā gados vecākiem cilvēkiem;
• slimība bieži norit latentā vai netipiskā formā, sāpju sindroms ir vāji izteikts un to var maskēt ievērojamas neirovegetatīvas izpausmes (svīšana, arteriāla hipotensija, paaugstināta uzbudināmība);
• čūla parasti ir lokalizēta divpadsmitpirkstu zarnā;
• komplikācijas attīstās reti;
• funkcionālās kapacitātes pārbaude atklāj smagu kuņģa hipertensiju;
• čūlas dzīšana notiek relatīvi ātri;
• Peptiskās čūlas slimības komplikācijas attīstās reti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Netipiska peptiskās čūlas slimības gaita

Novirzes no tipiskās peptiskās čūlas slimības gaitas (atipiskas formas) ir šādas:

• sāpes bieži lokalizējas galvenokārt labajā hipohondrijā vai labajā iegurņa rajonā, un tad pacientiem parasti tiek diagnosticēts hronisks holecistīts (bieži vien kalkulārs), hronisks vai akūts apendicīts (peptiskās čūlas slimības maskas "holecistīts" vai "apeudicīts"). Jāuzsver, ka pašlaik ne visi piekrīt hroniska apendicīta esamībai;
• iespējama netipiska sāpju lokalizācija: sirds rajonā (ar kuņģa mazā izliekuma čūlām - "sirds" maska); jostasvietas rajonā ("radikulīta" maska);
• Dažos gadījumos pastāv "klusas" čūlas, kas neizpaužas ar sāpēm vai dispepsijas sindromu. Šādas "klusas" čūlas var pēkšņi izpausties ar kuņģa asiņošanu un perforāciju. Dažreiz "klusas" čūlas pakāpeniski noved pie rētainās pyloriskās stenozes attīstības. Šajā gadījumā rūpīgi apkopota anamnēze neuzrāda nekādas dispepsijas traucējumu vai sāpju pazīmes premorbidālajā periodā. Pacienti ar rētainās pyloriskās stenozes gadījumu konsultējas ar ārstu tikai tad, kad sāk izpausties subjektīvi pašas stenozes simptomi. Peptiskās čūlas slimības "klusās" gaitas iemesli nav zināmi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]