Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla - Diagnoze

Ja pacientam rodas sāpes, kas saistītas ar ēdiena uzņemšanu, kopā ar sliktu dūšu un vemšanu epigastrālajā, pyloroduodenālajā reģionā vai labajā un kreisajā hipohondrijā, ir aizdomas par peptisku čūlu.

Klīniskā aina var būt atkarīga no čūlas defekta lokalizācijas, tā lieluma un dziļuma, kuņģa sekrēcijas funkcijas un pacienta vecuma. Vienmēr jāpatur prātā peptiskās čūlas slimības asimptomātiskas saasināšanās iespējamība.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Ķirurgs: ja ir aizdomas par komplikācijām - asiņošana, perforācija, čūlas iespiešanās, stenoze.
• Onkologs: ja ir aizdomas par čūlas ļaundabīgo raksturu.
• Saistītie speciālisti: ja nepieciešamas konsultācijas par blakus slimībām.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu izmeklēšanas plāns

Anamnēze un fiziskā apskate.

Obligātie laboratorijas testi

• vispārēja asins analīze;
• vispārēja urīna analīze;
• vispārēja fekāliju analīze;
• fekāliju slēpto asiņu tests;
• kopējā olbaltumvielu, albumīna, holesterīna, glikozes, seruma dzelzs līmenis asinīs;
• asinsgrupa un Rh faktors;
• kuņģa sekrēcijas frakcionēts pētījums.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obligātie instrumentālie pētījumi

• FEGDS ar 4-6 biopsiju ņemšanu no čūlas apakšas un malām, ja tā ir lokalizēta kuņģī, un ar to histoloģisko izmeklēšanu;
• Aknu, aizkuņģa dziedzera, žultspūšļa ultraskaņa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Papildu laboratorijas testi

• Helicobacter pylori infekcijas noteikšana ar endoskopisku ureāzes testu, morfoloģisko metodi, enzīmu imūnanalīzi vai elptestu;
• Seruma gastrīna līmeņa noteikšana.

[ 14 ], [ 15 ]

Papildu instrumentālie pētījumi (pēc norādījumiem)

• intragastrālā pH-metrija;
• endoskopiskā ultrasonogrāfija;
• Kuņģa rentgena izmeklēšana;
• datortomogrāfija.

[ 16 ]

Laboratoriskā izmeklēšana

Peptiskās čūlas slimībai nav patognomonisku laboratorisku pazīmju.

Jāveic pētījumi, lai izslēgtu komplikācijas, galvenokārt čūlaino asiņošanu:

• pilna asins aina (CBC);
• fekāliju slēpto asiņu tests.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu instrumentālā diagnostika

• FEGDS ļauj droši diagnosticēt un raksturot čūlas defektu. Turklāt FEGDS ļauj uzraudzīt tā dzīšanu, veikt kuņģa gļotādas morfoloģiskās struktūras citoloģisko un histoloģisko novērtējumu un izslēgt čūlas ļaundabīgo raksturu. Kuņģa čūlas gadījumā nepieciešams ņemt 4–6 biopsijas no čūlas apakšas un malām ar sekojošu histoloģisku izmeklēšanu, lai izslēgtu audzēja klātbūtni.
• Augšējā kuņģa-zarnu trakta kontrasta rentgena izmeklēšana ļauj noteikt arī čūlainos defektus, tomēr jutīguma un specifiskuma ziņā rentgena metode ir zemāka par endoskopisko metodi.
• Kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas rentgena pazīmes
  • "Nišas" simptoms ir kontrastvielas masas ēna, kas aizpilda čūlas krāteri. Čūlas siluetu var redzēt profilā (kontūras "niša") vai visā sejā uz gļotādas kroku fona ("reljefa niša"). Mazas "nišas" nav atšķiramas ar fluoroskopiju. Mazu čūlu kontūras ir gludas un skaidras. Lielu čūlu gadījumā kontūras kļūst nevienmērīgas granulācijas audu attīstības, gļotu uzkrāšanās un asins recekļu dēļ. Reljefa "nišai" ir noturīga apaļa vai ovāla kontrastvielas masas uzkrāšanās uz kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas iekšējās virsmas. Netiešas pazīmes ir šķidruma klātbūtne kuņģī tukšā dūšā, paātrināta kontrastvielas masas kustība čūlas zonā.
  • "Rādītājpirksta" simptoms - kuņģī un sīpolā spazma rodas čūlas līmenī, bet patoloģiskā procesa pretējā pusē.
• Intragastrālā pH mērīšana. Peptiskās čūlas slimības gadījumā visbiežāk novēro paaugstinātu vai saglabātu kuņģa skābes veidojošo funkciju.
• Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa, lai izslēgtu vienlaicīgas patoloģijas.

Helicobacter pylori noteikšana

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu invazīvā diagnostika

Tiek ņemtas vismaz 5 kuņģa gļotādas biopsijas: divas no antrālā un fundālā sektora un viena no kuņģa leņķa. Lai apstiprinātu mikrobu iznīcināšanas panākumus, šis pētījums tiek veikts ne agrāk kā 4-6 nedēļas pēc terapijas pabeigšanas.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu morfoloģiskās diagnostikas metodes

Helicobacter pylori diagnostikas "zelta standarts" ir baktēriju krāsošana kuņģa gļotādas histoloģiskajās daļās.

• Citoloģiskā metode - baktēriju iekrāsošana kuņģa gļotādas biopsijas paraugu uztriepēs un izdrukās saskaņā ar Romanovska-Gīmsa un Grama metodi (pašlaik tiek uzskatīta par nepietiekami informatīvu).
• Histoloģiskā metode - griezumi tiek iekrāsoti pēc Romanovska-Gīmsas, Vartina-Starija u.c. metodēm.

Bioķīmiskā metode (ātrais ureāzes tests) - ureāzes aktivitātes noteikšana kuņģa gļotādas biopsijā, ievietojot to šķidrā vai želejveida vidē, kas satur urīnvielu un indikatoru. Ja biopsijā ir H. pylori, tās ureāze pārvērš urīnvielu par amonjaku, kas maina vides pH un līdz ar to arī indikatora krāsu.

Bakterioloģiskā metode ikdienas klīniskajā praksē tiek reti izmantota.

Imūnhistoķīmiskā metode, izmantojot monoklonālās antivielas: tai ir lielāka jutība, jo izmantotās antivielas selektīvi iekrāso H. pylori. Ikdienas klīniskajā praksē H. pylori diagnostikai to maz izmanto.

Neinvazīva kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu diagnostika

• Seroloģiskās metodes: antivielu pret H. pylori noteikšana asins serumā. Metode ir visinformatīvākā epidemioloģisko pētījumu veikšanā. Testa klīnisko pielietojumu ierobežo fakts, ka tas šobrīd neļauj atšķirt infekcijas faktu anamnēzē no H. pylori klātbūtnes. Nesen ir parādījušās jutīgākas sistēmas, kas ļauj diagnosticēt eradikāciju, samazinot anti-Helicobacter antivielu titru pacientu asins serumā standarta laika posmā 4-6 nedēļu laikā, izmantojot enzīmu imūnanalīzes metodi.
• _{Elptests - ar}^14C vai ^13C izotopu iezīmēta CO2 noteikšana pacienta izelpotajā gaisā, kas veidojas H.pylori ureāzes darbības rezultātā iezīmētās urīnvielas sadalīšanās rezultātā kuņģī. Ļauj efektīvi diagnosticēt eradikācijas terapijas rezultātu.
• PCR diagnostika. Var pārbaudīt gan pacienta biopsiju, gan fekālijas.

Ja tiek ievēroti visi metožu veikšanas noteikumi un endoskopiskā iekārta ir pareizi sterilizēta, H.pylori primārā diagnoze attaisno anti-Helicobacter terapijas uzsākšanu, kad baktērijas tiek atklātas ar kādu no aprakstītajām metodēm.

H. pylori eradikācijas terapijas rezultātu diagnostika

Diagnostika ar jebkuru metodi tiek veikta ne agrāk kā 4-6 nedēļas pēc anti-Helicobacter terapijas kursa beigām.

H.pylori eradikācijas terapijas panākumu noteikšanas references metode ir elptests ar urīnvielas testa brokastīm, kas iezīmēta ar ^14C. Izmantojot metodes baktēriju tiešai noteikšanai biopsijā (bakterioloģiskās, morfoloģiskās, ureāzes), ir jāpārbauda vismaz divas biopsijas no kuņģa ķermeņa un viena no antrālā sekcijas.

Citoloģiskā metode nav piemērojama eradikācijas efektivitātes noteikšanai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu diferenciāldiagnostika

Diferenciālā diagnoze tiek veikta starp dažādu lokalizāciju čūlām, starp peptisku čūlas slimību un simptomātiskām čūlām, kā arī starp labdabīgām čūlām un kuņģa vēža čūlaino formu.

Ja kuņģī tiek atklāts čūlains defekts, nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp labdabīgām čūlām un primāro čūlaino kuņģa vēža formu. Šī vēža forma kādu laiku var noritēt zem labdabīgas čūlas "maskas". Par ļaundabīgu čūlu liecina sekojošais: tās lielais izmērs (īpaši jauniem pacientiem), čūlainā defekta lokalizācija uz kuņģa lielā izliekuma, paaugstināts ESR. Ļaundabīgu kuņģa čūlu gadījumos rentgenoloģiski un endoskopiski izmeklējot atklājas neregulāras formas čūlains defekts ar nelīdzenām un nelīdzenām malām; kuņģa gļotāda ap čūlu ir infiltrēta, kuņģa siena čūlas vietā ir stingra. Galīgais secinājums par čūlas raksturu tiek izdarīts pēc biopsijas paraugu histoloģiskās izmeklēšanas. Lai izvairītos no viltus negatīviem rezultātiem, biopsija jāatkārto, līdz čūla ir pilnībā sadzijusi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]