Krūškurvja trauma

Miera laikā visbiežāk sastopamie krūškurvja traumu cēloņi ir autoavārijas, kritieni no augstuma, truls trieciens un caururbjošas krūškurvja brūces. Kara laikā krūškurvja traumu struktūrā dominē šautas brūces, kurām ir caururbjošs raksturs.

Slēgtu krūškurvja traumu kaujas apstākļos raksturo mīnu sprādzienbīstamas brūces, kurām parasti ir kombinēts bojājumu raksturs.

ICD-10 kods

• S20 Virspusēja krūškurvja trauma
• S21 Atvērta krūškurvja brūce
• S22 Ribas(-u), krūšu kaula un krūšu mugurkaula lūzums
• S23 Locītavu un krūšu kurvja kapsulāri-saišu aparāta izmežģījums, sastiepums un bojājums
• S24 Nervu un muguras smadzeņu bojājums krūšu kurvja rajonā
• S25 Krūškurvja reģiona asinsvadu bojājums
• S26 Sirds bojājums
• S27 Citu un neprecizētu krūšu kurvja orgānu ievainojums
• S28 Krūškurvja saspiedoša trauma un krūškurvja daļas traumatiska amputācija
• S29 Citi un neprecizēti krūškurvja ievainojumi

Krūškurvja traumu epidemioloģija

Saskaņā ar N. V. Sklifosovska Neatliekamās medicīniskās palīdzības pētniecības institūta datiem, krūškurvja traumas veido katru trešo no visām traumām. Mierīgos apstākļos smagas krūškurvja traumas, kā arī galvaskausa traumas ir galvenie nāves cēloņi cietušo vidū. Tie galvenokārt ir darbspējīgā vecuma cilvēki, kas jaunāki par 40 gadiem. Krūškurvja traumas tiek uzskatītas par katra ceturtā nāves gadījuma cēloni.

Saskaņā ar vietējo tiesu medicīnas ekspertīžu biroju datiem (analīze balstīta uz ekspertu atzinumiem un līķu tiesu medicīniskās ekspertīzes ziņojumiem), slēgta krūškurvja trauma ieņem otro vietu starp citu anatomisko un fizioloģisko zonu traumām kā tūlītējs nāves cēlonis.

Optimālai un savlaicīgai aprūpei ir nepieciešamas zināšanas par krūškurvja orgānu traumu etioloģiju un patofizioloģiju, kā arī aprūpes sniegšanas protokoliem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krūšu traumu klasifikācija

Slēgtas traumas

Bez iekšējo orgānu bojājumiem

• Nav kaulu bojājumu
• Ar kaulu bojājumiem (bez paradoksālām vai ar paradoksālām krūškurvja kustībām)

Ar iekšējo orgānu bojājumiem

• Nav kaulu bojājumu
• Ar kaulu bojājumiem (bez paradoksālām vai ar paradoksālām krūškurvja kustībām)

Traumas

• Necaururbjošas brūces (aklas un caururbjošas)
  • nebojājot kaulus,
  • ar kaulu bojājumiem
• Caururbjošas brūces (caur un cauri, aklas)
  • Ar pleiras un plaušu bojājumu (bez hemotoraksa, ar mazu, vidēju un lielu hemotoraksu)
    • bez atvērta pneimotoraksa,
    • ar atvērtu pneimotoraksu,
    • ar vārstu pneimotoraksu
  • Ar priekšējās mediastīnas traumu
    • bez orgānu bojājumiem,
    • ar sirds bojājumiem,
    • ar lielu kuģu bojājumiem
  • Ar aizmugurējā mediastīna bojājumu
    • bez orgānu bojājumiem,
    • ar trahejas bojājumiem,
    • ar barības vada bojājumiem,
    • ar aortas bojājumiem,
    • ar mediastīna orgānu bojājumiem dažādās kombinācijās

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumu mehānismu ietekme

Krūškurvja traumas mehānismam ir liela nozīme, jo slēgtām un penetrējošām brūcēm ir atšķirīgas patofizioloģiskās un anatomiskās īpašības. Lielākajai daļai neasu traumu nav nepieciešama aktīva ķirurģiska aprūpe, bet gan konservatīva ārstēšana (skābekļa terapija un/vai palīglīdzekļa neinvazīva mehāniskā ventilācija, pleiras drenāža).

"Slēgtas krūškurvja traumas" diagnoze var būt sarežģīta, un tai nepieciešami papildu izmeklējumi (krūškurvja datortomogrāfija). Atvērtas krūškurvja traumas gadījumā nepieciešama neatliekamā palīdzība, veicot papildu diagnostiskos izmeklējumus saskaņā ar stingrām indikācijām.

Krūšu traumu diagnostika

Dažos gadījumos krūškurvja traumu ir viegli diagnosticēt, citos gadījumos, ja anamnēzi nevar apkopot, diagnoze ir sarežģīta. Smaguma pakāpi novērtē, izmantojot ISS skalu. Atklātu un slēgtu traumu prognozi nosaka, izmantojot TRISS sistēmu.

Caururbjošas krūšu kurvja brūces bieži vien pavada diafragmas un vēdera dobuma orgānu bojājumi. Ja brūce atrodas krūtsgalu līmenī vai zemāk, tiek pieņemta torakoabdomināla trauma. Diafragmas un vēdera dobuma orgānu bojājumi ir iespējami arī ar augstāku ieejas brūci, ja brūce ir nodarīta ar garu priekšmetu, kā arī ar šautām brūcēm lodes kustības neparedzamības dēļ. Slēgtas krūšu kurvja traumas gadījumā var tikt bojātas struktūras, kas atrodas ievērojamā attālumā no trieciena punkta (liels asinsvads, bronhs, diafragma). Pat nelieli ievainojumi (piemēram, izolēts ribas lūzums) ir bīstami. Visu šo ievainojumu gadījumā ir iespējamas nopietnas komplikācijas: asiņošana, pneimotorakss, infekcijas komplikācijas, pneimonija.

Kvalitatīva pārbaude palīdz precizēt diagnozi, kā arī traumas apmēru un raksturu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikācijas hospitalizācijai

Visiem krūškurvja ievainojumiem, tostarp virspusējiem, nepieciešama medicīniska palīdzība. Novēlota ārstēšana novedīs pie paaugstinātas invaliditātes un komplikāciju rašanās.

Aptauja

Sākotnējās pārbaudes galvenais mērķis ir atklāt dzīvībai bīstamus traucējumus:

• spriedzes pneimotorakss,
• masīvs hemotorakss,
• atvērts pneimotorakss,
• sirds tamponāde,
• piekrastes vārsta klātbūtne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Uzraudzība

• Hemoglobīna piesātinājums ar skābekli (būtiska sastāvdaļa).
• CO2 izelpotā maisījuma pēdējā daļā (ja pacients tiek intubēts).

Intervences

• Pleiras dobuma drenāža.
• Torakotomija.

Detalizēta pārbaude

Lai diagnosticētu visas traumas un plānotu tālāku ārstēšanu, tiek veikta pilnīgāka pārbaude. Izmeklēšanas laikā tiek noteikts:

• ribu lūzumi un ribu vārstuļa lūzumi,
• plaušu kontūzija, kuras klīniskā izpausme ir iespējama pēc 24–72 stundām,
• pneimotorakss,
• hemotorakss
• aortas bojājums,
• sirds kontūzija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fiziskā apskate

Pareizi organizējot pārbaudi un ievērojot noteiktas prasmes, fiziskā pārbaude aizņem apmēram 5 minūtes.

Pārbaudes laikā pievērsiet uzmanību:

• Cianoze ir pieaugošas hipoksēmijas pazīme, ko izraisa elpošanas mazspēja. Ja zilgana ir tikai seja, kakls un krūškurvja augšdaļa ("dekoltē"), ir jādomā par traumatisku asfiksiju, kas rodas, saspiežot krūtis. To raksturo punktveida asiņošana ādā un gļotādās.
• Spontāna elpošana - klātbūtne vai neesamība, starpribu telpas retrakcija ieelpojot (elpošanas mazspēja, elpceļu obstrukcija), paradoksāla elpošana (galīgais ribu lūzums ar krūškurvja sienas flotāciju), vienpusējas elpošanas kustības (bronhu plīsums, pneimotorakss, vienpusējs hemotorakss), stridors (augšējo elpceļu bojājumi).
• Mīksto audu, īpaši plakstiņu un kakla, pietūkums (zemādas emfizēma) ir plaušu vai galvenā bronha bojājuma pazīme.
• Pievērsiet uzmanību neparastām elpošanas skaņām, stridoram un krūškurvja sienas "sūkšanas" brūcēm.
• Caururbjošu brūču gadījumā ir jāpārbauda ķermeņa priekšējā un aizmugurējā virsma (izejas brūce var atrasties aizmugurē).

Palpējot:

• Nosakiet trahejas novirzi.
• Viņi novērtē krūškurvja vienmērīgu līdzdalību elpošanas aktā.
• Tiek diagnosticētas sāpes krūšu sienā (dažreiz ribu lūzumi).
• Tiek noteikta zemādas emfizēmas klātbūtne ("sniega gurkstēšana").

Auskultācijas laikā:

• Tiek novērtēta auskultatīvo elpošanas skaņu vadītspēja elpošanas akta laikā.
• Tie nosaka elpošanas skaņu vadītspēju un to raksturlielumus visos klausīšanās punktos (tiek uzskatīts, ka tiem ir maksimāla diagnostiskā vērtība ar pareizu auskultāciju).

Par perkusijām:

• Perkusija abās krūškurvja pusēs var atklāt blāvumu vai rezonansi (ja pārbaude tiek veikta trokšņainā telpā, rezultāti var būt izkropļoti).

Klasiskās plaušu izmeklēšanas dati

Sindroms	Traheja	Robeža	Auskultācija	Sitaminstrumenti
Spriegojuma pneimotorakss	Pārvietots	Samazinātas krūtis var salabot stāvoklī	Trokšņi ir samazināti vai vispār nav	Trulums un bungādiņa
Hemotorakss	Vidējā līnija	Samazināts	Trokšņa samazināšana augstā un normālā līmenī vidējā līmenī	Blāvums, īpaši uz bazālās virsmas
Plaušu kontūzija	Vidējā līnija	Normāls	Parastām skaņām var būt krepitācija.	Normāls
Sabrukusi plauša	Sabrukušās plaušu virzienā	Samazināts	Visticamāk, samazināts	Bundžiņas skaņa
Vienkāršs pneimotorakss	Vidējā līnija	Samazināts	Var būt novājināta	Bundžiņas skaņa

Laboratorijas pētījumi

• Pilnīga asins aina (hematokrīts, hemoglobīna saturs, leikocīti ar formulas aprēķinu).
• AKS, asins gāzu sastāvs (skābekļa indekss, CO2 saturs).
• Intubētiem cietušajiem — CO2 monitorings pēdējā izelpotajā gaisā.

Instrumentālie pētījumi

Krūškurvja rentgenogramma tiek veikta (ja pacienta stāvoklis to atļauj) divās projekcijās un vēlams vertikālā stāvoklī.

Tiek veikta ultraskaņa (ir iespējams noteikt hemo-, hidrotoraksu ar kvantitatīvu punkcijas punkta lieluma novērtējumu un noteikšanu).

Šādas metodes tiek uzskatītas par daudzsološi attīstītām (neizslēdzot iepriekš minētās metodes un paņēmienus, bet tikai papildinot tos):

• auskultācijas parādību spektrālā analīze (neaizstāj tradicionālo auskultāciju),
• Elektronstaru datortomogrāfija (EBCT), kas ļauj novērtēt plaušu perfūziju,
• datorizēta plaušu perfūzijas novērtēšana, izmantojot datorizētu reogrāfiju,
• plaušu hemodinamikas novērtējums, izmantojot invazīvu metodi, izmantojot PICCO metodi.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Veiksmīgai ārstēšanai un diagnostikas taktikai nepieciešams kopīgs intensīvās terapijas nodaļu, krūšu kurvja un vēdera dobuma ķirurģijas, kā arī diagnostikas nodaļu (ultraskaņas, datortomogrāfijas, angioķirurģijas, endoskopisko telpu) komandu darbs. Tādēļ, ārstējot krūšu traumas, nepieciešama visaptveroša pieeja, kurā dominē intensīvās terapijas taktika.

Plaušu komplikāciju (pneimonijas un atelektāzes) profilakse

Mērķis ir nodrošināt elpceļu caurlaidību no krēpām un dziļu elpošanu. Tiek veikta krēpu aspirācija caur trahejas caurulīti, perkusijas un vibrācijas masāža, stājas drenāža un spirotreiners. Tiek nozīmēta mitrināta skābekļa elpošana (ultraskaņas nebulizatori) un atbilstoša sāpju mazināšana (skatīt iepriekš šajā sadaļā). Visi šie pasākumi tiek uzskatīti par savstarpēji izslēdzošiem, bet gan papildinošiem. Bronhoskopija var sniegt ievērojamu palīdzību elpceļu sanācijā no krēpām un asinīm pēc traumas.

Krūškurvja traumas prognoze

Saskaņā ar pasaules datiem, punktu līmenis TRISS skalā tiek uzskatīts par prognostisku. Invaliditātes pakāpi, uzturēšanās slimnīcā ilgumu tieši noteiks traumas raksturs un komplikāciju attīstība, gan plaušu, gan ārpusplaušu. Atbilstoša un savlaicīga terapija ir šīs upuru kategorijas veiksmīgas ārstēšanas atslēga.

[ 36 ], [ 37 ]