Krūšu noņemšana: galvenie operāciju veidi un to sekas

Daudzos gadījumos mastektomija ir neizbēgama šīs lokalizācijas vēža ārstēšanas stadija un dažreiz vienīgais iespējamais veids, kā atbrīvoties no onkoloģiskās problēmas vai pagarināt dzīvi. Lai gan vēzis ir neparedzams, un pat šāda operācija, diemžēl, negarantē patoloģiskā procesa pārtraukšanu...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikācijas piena dziedzeru izņemšanai

Klīniskajā mammoloģijā pieņemtās piena dziedzeru izņemšanas indikācijas galvenokārt ir saistītas ar ļaundabīgiem audzējiem. Lielākā daļa ārstu uzstāj uz mastektomijas veikšanu, ja:

• sievietei ir audzēji vairāk nekā vienā krūts kvadrantā;
• skartajai krūtsvietai jau ir veikta staru terapija;
• audzēja diametrs pārsniedz 5 cm un pēc neoadjuvantas ķīmijterapijas nav sarucis;
• Biopsija parādīja, ka sākotnējā audzēja segmentālā rezekcija nebija izvadījusi visus vēža audus;
• pacientam ir saistaudu slimības, piemēram, sistēmiskā vilkēde vai sklerodermija, kas izraisa ļoti smagas staru terapijas blakusparādības;
• audzēju pavada iekaisums;
• Sieviete ir stāvoklī, bet staru terapija nav iespējama augļa kaitējuma riska dēļ.

Šī metode ir atzīta par galveno veidu, kā novērst krūts vēža recidīvu, īpaši, ja tiek atklāta BRCA gēna mutācija. Vienlaikus vadošie pasaules eksperti mammoloģijas jomā atzīmē, ka pilnīga vēža skartās krūts izņemšana samazina audzēja recidīva risku tajā pašā krūtī, bet neizslēdz vēža parādīšanās iespēju otrā krūtī.

Gatavošanās krūšu noņemšanai

Operācija tiek nozīmēta, kad pacientam ir noteikta diagnoze, proti, veikta mamogrāfija un audzēja audu biopsija. Tādēļ sagatavošanās mastektomijai aprobežojas ar vispārēju asins analīzi, atkārtotiem krūškurvja un piena dziedzeru rentgenuzņēmumiem un elektrokardiogrammu (EKG).

Nosūtot sievieti uz operāciju, ārstam jāpārliecinās, ka paciente vairākas dienas pirms plānotās operācijas (vai vēl labāk, pāris nedēļas pirms tās) nav lietojusi asins šķidrinātājus (aspirīnu, varfarīnu, fenilefrīnu u. c.). Ķirurgam un anesteziologam arī jābūt informētam par pacientes jebkādu augu izcelsmes preparātu vai uzlējumu lietošanu. Piemēram, nātru, ūdenspiparu, pelašķu un ginkgo biloba lapu lietošana var palielināt asiņošanas risku, tāpēc tās nevajadzētu lietot vismaz divas nedēļas pirms jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās.

Lai novērstu iekaisumu, var ievadīt antibiotiku devu. Pacientam jāpārtrauc ēst 8–10 stundas pirms operācijas.

Krūšu noņemšanas operācija

Šādai ķirurģiskai iejaukšanās, piemēram, piena dziedzeru noņemšanai sievietēm, ir dažādas modifikācijas, kas paredzētas specifisku problēmu risināšanai, ņemot vērā konkrētā pacienta diagnozi, identificētās slimības klīnisko ainu un stadiju, paša dziedzera bojājuma pakāpi, kā arī apkārtējo audu un reģionālo limfmezglu iesaistīšanos patoloģiskajā procesā.

Krūts vēža, īpaši lielu audzēju, izņemšanu slimības vēlīnās stadijās vai gadījumos, kad audzēji var aizņemt ievērojamu platību krūts kontūrās, var veikt ar vienkāršu vai pilnīgu mastektomiju. Tas nozīmē, ka ķirurgs izņem visus krūts audus un ādas elipsi (ieskaitot krūtsgala ādu), bet neizņem muskuļu audus zem krūts. Šāda veida operācijā vienmēr tiek veikta tuvākā (kontroles vai sargmezgla) limfmezgla biopsija. Pēcoperācijas rēta parasti ir šķērsvirziena.

Krūšu izņemšanai tiek praktizēta ādu saudzējoša pieeja (subkutāna mastektomija), kuras laikā tiek noņemts audzējs, visi krūšu audi, krūtsgals un areola, bet tiek saglabāta gandrīz 90% krūšu ādas, griezums un attiecīgi arī rētas ir mazākas. Tomēr, ja krūts ir liela, tad griezumu veic uz leju, un tad rētas pēc krūšu izņemšanas būs lielākas.

Dziedzera rezekcija tiek veikta arī, saglabājot krūtsgalu un areolu, taču tas ir iespējams tikai tad, ja audzējs atrodas ievērojamā attālumā no krūtsgala zonas. Šajā gadījumā krūts ārējā pusē vai gar areolas malu tiek veikts iegriezums, un caur to tiek izņemti visi audi. Mūsdienu klīnikās šī metode ietver vai nu vienlaicīgu dziedzera rekonstrukciju, vai arī speciāla audu ekspandera ievietošanu tā izņemto struktūru vietā, lai veiktu turpmāku krūts rekonstrukciju.

Veicot plaši izplatīta ļaundabīga audzēja radikālu rezekciju, nepieciešams izņemt ne tikai visas dziedzera strukturālās daļas, bet arī zem tām esošos krūšu muskuļus, audus no padusēm, padušu limfmezgliem un bieži vien dziļākus audus. Ja piena dziedzeris tiek izņemts kopā ar iekšējo piena limfmezglu, tad tiek veikta paplašināta radikāla mastektomija.

Visām šīm operācijām ir skaidra metodoloģija, un speciālisti zina, kas ir uz spēles, kad nepieciešams veikt mastektomiju saskaņā ar Halstedu, Petiju vai Madenu.

Kad padušu apvidū veidojas tāda anomālija kā papildu piena dziedzeris, papildu piena dziedzeris tiek izņemts. Parasti liekā orgāna struktūrā dominē dziedzeru un taukaudu audi; tie tiek izgriezti, muskuļu audi tiek sašūti un virsū uzlikta šuve, ko noņem apmēram pēc nedēļas. Ja papildu dziedzeris ir liels, taukus var izņemt, tos atsūknējot.

Jāatzīmē, ka mastektomijas operācijas izmaksas ir atkarīgas no slimības stadijas, audzēja lieluma un atrašanās vietas un, protams, no medicīnas iestādes statusa un izmantoto farmakoloģisko līdzekļu cenām.

Abu krūšu noņemšana

Iepriekš minētās ķirurģiskās metodes tiek izmantotas arī divu piena dziedzeru noņemšanai, dubultai vai divpusējai mastektomijai. Šādas operācijas nepieciešamību var izraisīt audzēja klātbūtne vienā krūtī un sievietes bailes no vēža attīstības riska otrā, kontralaterālajā krūtī. Visbiežāk šādas bailes vajā sievietes, kurām ģimenes anamnēzē ir ginekoloģiskas onkopatoloģijas.

Kā jau atceraties, Andželīnas Džolijas un piena dziedzeru izņemšanas tēma ir apspriesta jau ilgu laiku, jo aktrises 2013. gadā veiktā kontralaterālā mastektomija bija preventīva, tas ir, tā novērsa krūts vēža attīstību. Papildus tam, ka viņas māte un vecmāmiņa (Maršelīna un Luīza Bertrāna) nomira no olnīcu un krūts vēža, BRCA ģenētiskās analīzes rezultāti apstiprināja augstu (līdz 87%) ļaundabīgu audzēju attīstības risku aktrises krūtīs. Kā ziņots, pēc abu krūšu rezekcijas Džolijas vēža attīstības varbūtība samazinājās līdz 5%.

Saskaņā ar Nacionālā vēža institūta datiem, pat pilnīgas dubultas mastektomijas gadījumā ne visi krūts audi, kuriem nākotnē varētu būt vēža attīstības risks, var tikt izņemti. Turklāt šīs procedūras laikā ķirurgs nevar izņemt audus no krūškurvja sienas vai supraclavikulārā apgabala, taču krūts stromas šūnas var būt klāt.

Piena dziedzeru sektorālā izņemšana

Sektorāla piena dziedzeru izņemšana (segmentāla rezekcija vai lumpektomija) ir dziedzerus saglabājoša un mazāk invazīva ķirurģiska metode, kad tiek izoperēts pats audzējs un daļa no apkārtējiem normāliem audiem (bez atipiskām šūnām). Šajā gadījumā reģionālos padušu limfmezglus var izņemt caur atsevišķu iegriezumu. Šī metode ir piemērojama I-II stadijas vēža gadījumā, un pēc operācijas jāveic 5-6 nedēļu ilga staru terapija.

Ar rezekcijas palīdzību no piena dziedzera var izņemt hroniskas strutainas mastopātijas perēkli, kā arī lielu hormonatkarīgu labdabīgu cistisku vai šķiedru veidojumu. Tomēr obligāta rezekcija ir pakļauta tikai jebkura izmēra filoīdām fibroadenomām, kas apdraud ļaundabīgu audzēju, un nozīmīgām fibrocistiskām neoplāzijām, kurām ir nosliece uz deģenerāciju. Lai gan krūts audu fibroze atkal parādās gandrīz 15 gadījumos no 100.

Citos gadījumos tiek veikta enukleācija (ekcīzija) vai lāzerterapija, un krūts cistas izņemšanu var veikt bez ekscīzijas: sklerozējot tās dobumu ar aspirācijas palīdzību.

Vīriešu krūšu noņemšana

Piena dziedzeru onkoloģisko slimību gadījumā vīriešiem tiek izņemti piena dziedzeri. Neatkarīgi no vecuma, mastektomija tiek uzskatīta par medicīnisku nepieciešamību, ja pastāv bažas, ka krūšu palielināšanās vīrietim varētu būt piena dziedzeru karcinoma. Protams, galīgais lēmums par ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību tiek pieņemts tikai pēc visaptverošas izmeklēšanas - ar mamogrāfiju un biopsiju.

Patoloģiski palielināti dziedzeru audi tiek izņemti arī ginekomastijas gadījumos vīriešiem, kas vecāki par 18 gadiem, ja testosterona hormonu terapija ir neefektīva.

Pusaudža gados - pubertātes perioda hormonālās nelīdzsvarotības fonā - mastektomija netiek veikta, jo šī patoloģija laika gaitā var spontāni regresēt. Turklāt mastektomija pirms pubertātes beigām var izraisīt ginekomastijas recidīvu.

Pieaugušajiem vīriešiem elementāras aptaukošanās gadījumos, kas bieži izpaužas kā pārmērīga taukaudu nogulsnēšanās piena dziedzeros, var izmantot liposakciju.

[ 6 ]

Krūšu izņemšanas sekas

Dabiskas sekas ir sāpes pēc krūts izņemšanas, ko mazina pretsāpju līdzekļu (galvenokārt NPL) lietošana. Arī šai operācijai raksturīga ievērojama seroza šķidruma daudzuma izdalīšanās un uzkrāšanās brūces dobumā un zem ādas. Lai to noņemtu, brūces drenāža ir obligāta vismaz septiņas dienas. Turklāt ap krūtīm tiek uzlikts diezgan ciešs elastīgs pārsējs, un tas jāvalkā vismaz mēnesi.

Eksperti atzīmē šādas galvenās komplikācijas pēc krūts izņemšanas:

• pēcoperācijas asiņošana un hematomas;
• temperatūra, kas saistīta ar pēcoperācijas brūces uzpūšanos vai slikti apgādātu asins audu nekrozi griezuma vietā;
• krūšu ādas bojājumi ar beta-hemolītisko streptokoku, kas izraisa erysipelas;
• griezto audu rētošanās rezultātā veidojas rētas, šis process bieži rada diskomfortu un var būt sāpīgs;
• ilgstošāka neiropātiska sāpju sindroma attīstība, kas izpaužas kā durošas sāpes, nejutīgums un tirpšana krūšu sienā, padusē vai rokā;
• depresīvs garastāvoklis, mazvērtības sajūta.

Gandrīz vienmēr pēc mēneša vai pusotra mēneša rodas intersticiālā šķidruma dabiskās aizplūšanas pārkāpums un attīstās limfostāze. Šis pārkāpums ir īpaši izteikts normālas limfas plūsmas pārtraukšanas dēļ padušu limfmezglu izņemšanas laikā. Limfostāze noved pie tā, ka izņemtā orgāna pusē parādās ne tikai rokas pietūkums, bet arī ādas nejutīgums rokas iekšējā virsmā. Tiek atzīmēts arī sasaluša pleca sindroms - īslaicīgs vai ilgstošs rokas kustību diapazona ierobežojums pleca locītavā. Šis sindroms var parādīties vairāku mēnešu laikā pēc operācijas, un tā cēlonis ir nervu galu bojājumi, kas atrodas ķirurģiskās iejaukšanās zonā.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Atveseļošanās pēc krūts noņemšanas

Jūs varat piecelties un staigāt 1,5 dienas pēc operācijas, taču nav ieteicams piespiest atjaunot motorisko aktivitāti: tam jābūt pakāpeniskam, jo šuves tiek noņemtas aptuveni 1-2 nedēļas pēc operācijas.

Lielākā daļa pacientu atveseļojas pēc krūts izņemšanas 4–6 nedēļu laikā, taču tas var aizņemt ilgāku laiku (tas lielā mērā ir atkarīgs no operācijas sarežģītības un jūsu vispārējā veselības stāvokļa).

Pēc mastektomijas aizliegto lietu sarakstā ir iekļauti aizliegumi:

• duša (un vannošanās) pirms šuvju noņemšanas;
• fiziskās aktivitātes, smagu priekšmetu celšana un enerģiskas kustības;
• karstuma un UV starojuma iedarbība;
• jebkādas injekcijas rokā izņemtās krūts pusē;
• peldēšanās dīķos un baseinos (vismaz divus mēnešus);
• seksuāls kontakts (1-1,5 mēnešu laikā).

Saistībā ar limfostāzi mamologi ķirurgi pēc krūts izņemšanas sniedz saviem pacientiem šādus ieteikumus:

• uzturēt personīgo higiēnu un tīras rokas;
• izvairieties no roku traumām, kas bojā ādas integritāti, un pat mazākās skrambas gadījumā lietojiet antiseptiskus līdzekļus;
• neguliet tajā pusē, kurā tika operēts dziedzeris;
• valkāt īpašu elastīgu saiti (nodrošinot mīkstu kompresiju, lai uzlabotu limfas plūsmu un mazinātu pietūkumu);
• regulāri veiciet masāžu: augšupejošu rokas kustību veidā virzienā no pirkstiem līdz plecu locītavai.

Pēc šuvju noņemšanas ir nepieciešams mērķtiecīgi attīstīt roku. Vingrošana sastāv no šādiem vingrinājumiem:

• stāvus vai sēdus stāvoklī paceliet taisnas rokas uz sāniem un uz augšu;
• tajā pašā pozīcijā novietojiet roku aiz galvas (sākumā varat palīdzēt ar otru roku);
• stāvus stāvoklī salieciet rokas pie elkoņiem krūšu priekšā un paceliet elkoņus uz sāniem pēc iespējas augstāk;
• stāvus vai sēdus stāvoklī novietojiet rokas aiz muguras.

Uzturam jāietver pietiekami daudz kaloriju, bet jābūt vieglam, tas ir, nav ieteicams lietot treknus un asus ēdienus, kā arī saldumus. Ir lietderīgi ēst biežāk, bet mazākās porcijās, uzturā jāiekļauj regulāri produkti( graudaugi, gaļa, zivis, piena produkti, dārzeņi un augļi). Dzīvnieku tauki jāaizstāj ar augu taukiem, un jāsamazina sāls un cukura patēriņš.

Ārstēšana pēc mastektomijas

Onkoloģiskajiem pacientiem pēc piena dziedzeru izņemšanas tiek veikta ārstēšana – adjuvanta terapija. Jebkurā vēža stadijā pēc pilnīgas vai daļējas piena dziedzeru izņemšanas, lai iznīcinātu atlikušās atipiskās šūnas un izvairītos no recidīva, tiek nozīmēta ķīmijterapija (ar ciklofosfamīdu, fluorouracilu, mafosfamīdu, doksorubicīnu, kselodu u.c.) un staru terapijas kurss.

Ja audzējs ir no hormoniem atkarīgs audzējs, tiek lietoti hormonālie medikamenti. Tabletes antiestrogēnās zāles Tamoksifēns (citi tirdzniecības nosaukumi: Zitazonium, Nolvadex, Tamoplex, Cytofen, Zemid u.c.) lieto 1-2 reizes dienā, 20-40 mg.

Toremifēns (Farestons) tiek parakstīts sievietēm pēc menopauzes; standarta dienas deva ir 60 mg, bet ārsts to var palielināt 4 reizes (līdz 240 mg).

Arī zāles Letrozols (Femara, Letrosan) nomāc estrogēna sintēzi organismā; tās tiek parakstītas tikai pacientiem vecumā no viena gada vecuma vienu tableti dienā (2,5 mg). Anastrozola tabletes (sinonīmi - Arimidex, Anastera, Selana, Egistrazol, Mammozol u.c.) nav parakstītas sievietēm pirmsmenopauzes periodā; zāles jālieto 1 mg vienu reizi dienā.

Mērķtiecīgas terapijas zāļu pretvēža iedarbība tiek panākta, precīzi iedarbojoties uz vēža šūnu molekulām, kas nodrošina audzēja attīstību. Tādējādi šīs grupas zāles spēj stabilizēt patoloģisko procesu un novērst slimības recidīvu. Mērķtiecīgas zāles Bevacizumabs (Avastin), Trastuzumabs (Herceptin) tiek lietotas intravenozi reizi divās vai trijās nedēļās; Lapatinibs (Tyverb) tabletēs (iekšķīgi 1000–1250 mg dienā).

Dzīve pēc krūts noņemšanas

Galvenais, kas jāatceras, ir tas, ka dzīve turpinās arī pēc krūts izņemšanas, lai gan visām sievietēm, kuras ir pārcietušas šādu operāciju, tā jau ir nedaudz citāda dzīve...

Pirmkārt, sieviete iegūst invaliditāti pēc mastektomijas. Konkrēti: saskaņā ar Ukrainas Veselības ministrijas rīkojumā (Nr. 561, 2011. gada 5. septembris) apstiprinātajām "Informācijām par invaliditātes grupu noteikšanu" vienpusēja mastektomija, ko sievietei veic ļaundabīga audzēja dēļ, ir neapstrīdams pamats III invaliditātes grupas noteikšanai — uz mūžu (t. i., bez nepieciešamības veikt periodisku atkārtotu pārbaudi).

Otrkārt, tas attiecas uz zaudētā dziedzera rekonstrukciju (plastiskā ķirurģija) vai tā klātbūtnes iespaida radīšanu. Otrais variants, protams, ir daudz lētāks un var būt īslaicīgs.

Jūs varat izvēlēties vai pasūtīt krūštura ieliktnīšus, kā arī izņemamas protēzes – tekstila vai silikona.

Mūsdienās tā sauktās eksoprotezes sievietēm, kuras zaudējušas krūtis, daudzi uzņēmumi ražo plašā sortimentā: tās ir gan auduma protēzes pirmo reizi, gan silikona protēzes pastāvīgai lietošanai, dažādos izmēros un modifikācijās.

Tāpat ir pieejama plaša ortopēdiskās apakšveļas izvēle, jo krūšu protēzes nostiprināšanai būs nepieciešams krūšturis. Tie ir diezgan eleganti un vienlaikus funkcionāli un ērti krūšturi ar "kabatām", kurās ievieto protēzi, un platām lencītēm. Tiek pārdoti arī speciāli peldkostīmi.

Paši plastikas ķirurgi apgalvo, ka plastiskā ķirurģija pēc mastektomijas ir sarežģīta un diezgan dārga operācija. Tā var būt plastiskā operācija silikona implanta uzstādīšanai vai mammoplastika, izmantojot audus, kas ņemti no citām ķermeņa daļām (ādas, zemādas audiem, muskuļiem). Taču jebkurā gadījumā sieviete iegūst piena dziedzeri, kas ir ļoti līdzīgi dabiskam orgānam, kas, protams, pozitīvi ietekmē pacientu, kuriem veikta mastektomija, vispārējo emocionālo un psiholoģisko stāvokli.