Kranioplastika

Kranioplastika ir operācija, lai atjaunotu galvaskausa bojājumus dekompresijas iejaukšanos, iespiestu lūzumu, penetrējošu brūču un citu traumatisku un patoloģisku procesu dēļ.

Kranioplastika pirmo reizi tika aprakstīta 16. gadsimtā: tā bija metode, kā aizstāt kaula galvaskausa defektu ar zelta plāksni. Laika gaitā tehnika attīstījās, un zelts vispirms tika aizstāts ar celuloīdu un alumīniju, pēc tam ar platīnu, sudrabu un vitāliju (kobalta-hroma sakausējumu), tantalu, nerūsējošo tēraudu un polietilēnu. Pašlaik kranioplastikas tehnoloģiju attīstība turpinās: tiek uzlabota materiālu izvēle un operācijas veikšanas metodes. [ 1 ]

Norādes uz procedūru

Galvenā kranioplastikas indikācija ir galvaskausa defekta klātbūtne. Nav ierobežojumu attiecībā uz bojājuma robežām, kurām nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Katrā konkrētajā gadījumā tiek ņemta vērā defektīvās zonas atrašanās vieta, kosmētiskie un estētiskie faktori, cietušā psiholoģiskais stāvoklis, kombinētu neiroloģisku traucējumu klātbūtne un pazīmes.

Atkarībā no intervences laika, kranioplastika var būt primāra, primāra aizkavēta (apmēram 7 nedēļas pēc traumas) un aizkavēta (vairāk nekā 3 mēneši). Primārā kranioplastika ir priekšroka, jo to var veikt vienlaikus ar intervenci tūlītējas smadzeņu traumas vai bojājuma gadījumā. Bieži vien kranioplastika tiek veikta kopā ar ādas transplantāciju, dura mater.

Rekonstruktīvā ādas atjaunošanas operācija tiek veikta, izgriežot rētaudus, pārvietojot un aizstājot ādas zonas. Ja tas ir plašs bojājums, var būt nepieciešama iepriekšēja zemādas paplašināšanas implantācija.

Ja kaulu un galvaskausa defekti tiek kombinēti ar cietā smadzeņu apvalka bojājumiem, tiek veikta plastiskā rekonstruktīvā kranioplastika, izmantojot autotransplantātus, allotransplantātus un ksenotransplantātus. Kā autotransplantāti tiek izmantotas periosta un aponeirozes daļas, un biežāk izvēles ksenotransplantāti ir sintētiskās membrānas. [ 2 ]

Sagatavošana

Kad pacients tiek uzņemts neiroķirurģijas vai neirorezuscitācijas nodaļā, ārsts veic rūpīgu klīnisko un neiroloģisko izmeklēšanu, ja nepieciešams, izmantojot Glāzgovas komas skalu (tiek novērtēta runa, reakcija uz sāpēm, acu atvēršanās akūtu galvaskausa-smadzeņu traumu gadījumā). Atkarībā no indikācijām speciālists noskaidro galvaskausa defekta rašanās mehānismu, bojājuma apmēru, izplatību. Datoru vizualizācijas metožu izmantošana palīdz labāk izprast defekta patofizioloģiskās iezīmes, identificēt primāros un sekundāros smadzeņu bojājumus un provizoriski novērtēt kranioplastikas specifiku. [ 3 ]

Rentgena diagnostikas metode tiek izmantota, lai novērtētu kaulu struktūru bojājumus, penetrējošas brūces, noteiktu intrakraniālus radioloģiski svešķermeņus. Tomēr šādā situācijā priekšroka tiek dota datortomogrāfijai (DT). DT skenēšanu izmanto, lai noteiktu:

• Asiņošanas klātbūtne, atrašanās vieta un apjoms;
• Smadzeņu tūskas klātbūtne un izplatīšanās;
• Smadzeņu vielas bojājumu klātbūtne, atrašanās vieta un struktūra;
• Iespējama smadzeņu mediālo struktūru pārvietošanās;
• Alkohola sistēmas stāvoklis un smadzeņu cisternas, rievas un spraugas;
• Galvaskausa velves un galvaskausa pamatnes kaulu stāvoklis, lūzumu veidi;
• Deguna blakusdobumu stāvoklis un iekšējais saturs;
• Mīksto audu stāvoklis.

Atkārtotas datortomogrāfijas skenēšanas tiek nozīmētas, ja pasliktinās neiroloģiskas problēmas vai paaugstinās intrakraniālais spiediens.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir vēlamāka, ja runa ir par smadzeņu struktūru bojājumiem blakus galvaskausa velves un galvaskausa pamatnes kauliem. MRI var atklāt akūtus hipoksiskus vai išēmiskus smadzeņu bojājumus, subakūtas un hroniskas asiņošanas, kā arī atšķirt dažādus smadzeņu tūskas veidus.

Trūkstošo galvaskausa daļu modelēšana balstās uz informāciju, kas iegūta pirms operācijas diagnostisko pētījumu laikā - jo īpaši datortomogrāfijas, kraniogrāfijas. Implantu var izgatavot, izmantojot šķidra monomēra fotopolimerizāciju, lāzera stereolitogrāfiju (ja kranioplastikas operācija nav neatliekama). Šī metode ir īpaši ieteicama, ja ir sarežģīti vai vairāki kaulu bojājumi. Izgatavotie implanti tiek pabeigti un "pielāgoti" tieši kranioplastikas procesa laikā.

Tehnika kranioplastika

Pirms ievietošanas operāciju zālē pacientam noņem pārsēju, mēra un pārbauda asinsspiedienu. Pozīcija uz operāciju galda: guļus stāvoklī, izmantojot speciālu kakla skriemeļu rulli.

Kranioplastika tiek veikta endotraheālās anestēzijas vai infiltrācijas reģionālās anestēzijas laikā ar premedikāciju ar ataralgesiju vai neiroleptanalgesiju un 0,5% novokaīna hidrohlorīdu (40 ml).

Pati kranioplastikas operācija sākas ar smadzeņu apvalka rētas izgriešanu, minimāli traumējot pamatā esošos smadzeņu audus. Ķirurgs izseko rētas saplūšanas vietu ar kaula defekta robežām. Ja tiek izmantoti allotransplantāti vai autotransplantāti vai ja tiek izmantotas hidroksiapatīta kompozīcijas, defektu zonu malām jābūt atsegtām. Tas nodrošinās optimālu implanta saplūšanu ar galvaskausa kauliem.

Kranioplastiskās modelēšanas laikā neiroķirurgs cenšas pēc iespējas precīzāk atveidot trūkstošā segmenta formu. Izveidotajam elementam nedrīkst būt izvirzītas malas vai asas malas. Tā uzstādīšana tiek veikta skaidri blakus esošajiem kauliem. [ 4 ]

Ir svarīgi ņemt vērā, ka, bojājot deniņu reģionu, tāda paša nosaukuma muskulis pakāpeniski atrofējas. Tāpēc pat pilnīga ievietotā deniņu kaula elementa sakritība neaizkavēs kosmētiska defekta veidošanos, ko izraisa mīksto audu deformācija. Šo problēmu var atrisināt ar sekojošu mīksto audu kontūras plastiku: atrofēto muskuļu zonā implantu izgatavo nedaudz biezāku, lai tas izvirzītos virs galvaskausa velves virsmas, ar mīkstu ievietotā elementa saķeres vietas pāreju uz kaulu.

Izgatavotie un modelētie implanti tiek ievietoti un fiksēti gar bojājuma robežām. Elementa fiksācija ir obligāta, pretējā gadījumā pastāv risks, ka tas vēlāk tiks pārvietots.

Mūsdienu neiroķirurģijai ir pieejams plašs materiālu, metožu un metodoloģiju klāsts kranioplastikai, kas ļauj noslēpt praktiski jebkuras konfigurācijas un izmēra galvaskausa bojājumus, iegūstot apmierinošu estētisku un funkcionālu rezultātu.

Operācijas beigās pēcoperācijas brūces zonā intersticiālajā telpā tiek ievietotas drenāžas. Tās tiek izņemtas otrajā dienā pēc intervences. Tiek uzlikts pārsējs.

Operatīvās kranioplastikas ilgums ir 3–4 stundas. Pēcoperācijas pacienta uzturēšanās slimnīcā ir aptuveni 7–10 dienas. Šuves tiek izņemtas 8.–10. dienā.

Galvaskausa defekta kranioplastika

Mūsdienās kranioplastikai var izmantot dažādus materiālus. Tie ir autotransplantāti, allotransplantāti, ksenotransplantāti. Atbilstošā materiāla izvēli veic ārsts individuāli katram gadījumam. [ 5 ], [ 6 ]

Mūsdienu transplantoloģijā tiek uzskatīts, ka izmantotajam materiālam obligāti jāatbilst vairākām prasībām, tostarp:

• Bioloģiskā saderība;
• Kancerogenitātes trūkums;
• Sterilizācijas iespējas;
• Plastilitāte;
• Iespēja apvienot ar stereolitogrāfiju;
• Osteointegrācijas iespēja - saplūšana ar blakus esošajiem kaulaudiem bez saistaudu rētu veidošanās;
• Neiroattēlveidošanas spējas;
• Mehāniskā izturība;
• Zema elektriskā un siltumvadītspēja;
• Atbilstošas ražošanas izmaksas;
• Izturība pret infekcijām.

Līdz šim nav neviena transplantāta, kas atbilstu visām šīm prasībām. Vienīgais izņēmums ir autologs kauls - pacienta dzimtā kaula audi. Tāpēc ir svarīgi saglabāt visus kaulainā galvaskausa elementus, kas ļauj veikt turpmāku rekonstruktīvu iejaukšanos (galvaskausa rekonstrukciju). To bieži praktizē, labojot iespiestu lūzumu.

Galvaskausa kranioplastika ar titāna plāksni ir piemērota iespiestu traumu korekcijai, izmantojot kaulu šuves. Kontrindikācija tiek uzskatīta par smadzeņu izspiešanos caur trepanācijas logu un intensīvu audu infekciju traumas zonā. [ 7 ]

Visiecienītākie ir autotransplantāti (no grieķu valodas "autos" - savs). Autotransplantātu var saglabāt primārās intervences (dekompresijas trepanācijas) laikā. Izņemtie kaulu fragmenti tiek transplantēti priekšējās vēdera sienas zemādas taukaudos vai augšstilba anterointernālajā virsmā. Ja materiāls netika saglabāts primārās intervences laikā vai neliela kaula defekta gadījumā, autotransplantātu izmanto, sadalot kaulu fragmentus (sadalot galvaskausa velves kaulu ar tālāku implantāciju defektīvajā zonā).

Autoimplantātu var izgatavot no ribas vai gūžas kaula daļas. Šīs tehnikas trūkumi ir šādi: kosmētiska defekta parādīšanās materiāla ieguves zonā, grūtības veidot nepieciešamo implanta laukumu un augsts rezorbcijas risks. Tomēr šī metode ir vairāk ieteicama pediatriskajā praksē, kas ir saistīts ar maksimālu kaula ķīmisko un plastisko īpašību tuvināšanu.

Estētiskajai kranioplastikai, izmantojot alloimplantus (no grieķu valodas "allos" - cits - tas ir, ņemts no citas personas), ir vairākas priekšrocības:

• Materiāla nesarežģīta apstrāde;
• Zems lokālu komplikāciju risks;
• Pieņemams estētiskais efekts.

Starp šīs metodes trūkumiem ir biomateriālu savākšanas juridiskās problēmas, specifiskas infekcijas pārnešanas risks.

Pašlaik visizplatītākā kranioplastika ar mākslīgu kaula aizvietotāju - tā sauktā ksenotransplantācija (no grieķu valodas "xenos" - svešzemnieks). Starp populārākajām ksenotransplantācijām ir:

• Metilmetakrilāti;
• Hidroksiapatīta implanti;
• Metāla implanti.

Metilmetakrilāta kranioplastika

Metilmetakrilāti tiek izmantoti vairāk nekā 70% kranioplastikas gadījumu. [ 8 ] Šiem implantiem ir vairākas priekšrocības:

• Viegli modelējams;
• Var viegli pielāgot jebkuram izmēram;
• Salīdzinoši pieņemama cena.

Tomēr pastāv arī "mīnusi": relatīvi augsts pēcoperācijas komplikāciju risks. Metilmetakrilātu aktīvā sastāva alergēniskās un toksiskās iedarbības dēļ var attīstīties lokāls iekaisuma process, tāpēc tos īpaši piesardzīgi lieto kranioplastikas gadījumā personām ar apgrūtinātu imūnalerģisku anamnēzi. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastika ar hidroksiapatītu

Hidroksilapatīta implantu lietošana tīra hidroksilapatīta cementa veidā ir iespējama, ja defekta izmērs nepārsniedz 30 cm². Ja izmērs ir lielāks, tiek veikta papildu stiegrošana ar titāna sietu. [ 11 ]

Kranioplastika ar hidroksiapatītu paredz gandrīz pilnīgu bioloģisko saderību, implanti neizraisa antivielu reakcijas vai iekaisuma-toksiskas reakcijas, tie nav kancerogēni un neietekmē imūnreakciju. Nelieli kaulu defekti, kas pārklāti ar hidroksiapatītu, pusotra gada laikā pilnībā resorbējas un aizstājas ar kaulaudiem. Ja defekts ir ievērojama izmēra, implanta perifērija ir cieši saaugusi ar audiem un daļēji resorbēta, saglabājot implantētās centrālās zonas stabilitāti. [ 12 ]

Infekciozas pēcoperācijas komplikācijas ir ārkārtīgi reti (mazāk nekā 3% gadījumu). Starp trūkumiem:

• Augstas ražošanas izmaksas;
• Bieža nepieciešamība pēc papildu pastiprinājuma;
• Ar šo materiālu nav iespējams veikt kranioplastiku galvaskausa zonās, kurām ir funkcionāla slodze.

Mūsdienās ir pieejami hidroksiapatīta biokeramikas materiāli, kas tiek ražoti ar stereolitogrāfijas palīdzību. Tie ir paredzēti lielu galvaskausa defektu pārklāšanai, un tiem ir makro un mikroporaina struktūra, kas atgādina cilvēka kaula struktūru. [ 13 ]

Kranioplastika ar metāla un citiem implantiem

Metāla sistēmu izmantošana kranioplastikā kļūst arvien izplatītāka. Aktīvi tiek izmantots nerūsējošais tērauds, hroms, titāna un kobalta sakausējumi, kā arī tīrs titāns. Pēdējais variants ir visoptimālākais, jo tam ir augsta bioloģiskā saderība, izturība pret koroziju, plastiskums un tas netraucē datora vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. [ 14 ]

Kontūrkranioplastiku var veikt arī ar implantiem, kas izgatavoti, izmantojot 3D tehnoloģiju, īpaši stereolitogrāfijas metodi. Galvaskausa defekta pārklāšanai nepieciešamais elements tiek atveidots slāni pa slānim, ar šķidra fotomonomēra depresīvo sacietēšanu, izmantojot fotopolimerizāciju.

• Implantu var izgatavot, pamatojoties uz cilvēka galvaskausa plastmasas modeli. To izmanto, lai ar rokām veidotu nepieciešamo zonu.
• Ir iespējams izgatavot veidni: vispirms trūkstošais elements tiek veidots uz šķēlītēm un kontūrām, pēc tam iegūtā informācija tiek pārveidota tilpuma modelī.

3D modeļus ne vienmēr var izmantot. Piemēram, vairāku akūtu smadzeņu traumu gadījumā steidzami jāveic kranioplastikas operācija, savukārt stereolitogrāfiskā elementa izgatavošana aizņem salīdzinoši ilgu laiku. [ 15 ]

Kontrindikācijas procedūrai

Kranioplastika ir kontrindicēta:

• Akūtu kombinētu galvaskausa, smadzeņu un galvaskausa, žokļa un sejas traumu gadījumā ar smagām sekām;
• Dekompensētu sirds un asinsvadu patoloģiju gadījumā;
• Asins slimību gadījumā, hiperkoagulācijas sindroms;
• Slimības vai patoloģiski stāvokļi, kuru gadījumā noteiktu medikamentu vai medicīnisko materiālu lietošana kranioplastikā ir kontrindicēta.

Starp citām kontrindikācijām: pastāvīgs intrakraniālā spiediena pieaugums, infekcijas procesi galvas mīkstajos audos, svešķermeņi, kā arī pacienta vispārējais nopietnais stāvoklis (ja pastāv risks, ka pacients operāciju neizdzīvos).

Pagaidu kontrindikācijas tiek uzskatītas par aktīviem strutainiem iekaisuma procesiem, pneimoniju, urīnceļu infekciju. Šādā situācijā ir nepieciešams novērst iekaisumu, pēc kura kranioplastikai vairs nav šķēršļu.

Sekas pēc procedūras

Kranioplastika ietver galvaskausa bojājumu izraisītu negatīvu seku attīstības novēršanu. Iejaukšanās var ne tikai novērst kosmētiskas nepilnības, bet arī samazināt smagu neiroloģisku komplikāciju risku.

Tikmēr pati kranioplastikas operācija ir nopietna ķirurģiska iejaukšanās, kurai nepieciešama īpaša pieeja un neiroķirurgu kvalifikācija.

Iespējamās komplikācijas pēc procedūras:

• Sekundārā infekcija;
• Implanta atgrūšana;
• Asiņošana.

Ja ir pārkāpti infekcijas drošības ieteikumi, pirmajās dienās pēc kranioplastikas var attīstīties infekcijas un iekaisuma procesi. To var novērst, pievēršot pienācīgu uzmanību antiseptiskai apstrādei, nodrošinot izmantoto audu un materiālu sterilitāti.

Agrīnā pēcoperācijas periodā var būt novērojama reaktīva izsvīduma uzkrāšanās ādas aponeurotiskā lēvera zonā. Šādā situācijā tiek veikta punkcija un eksudāta atsūkšana.

Reti, bet reti, implanta nobīde var notikt, ja implants nav pareizi nostiprināts. [ 16 ]

Ja attīstās infekcijas-iekaisuma komplikācijas, plāksne var tikt atgrūsta uz strutaina-iekaisuma fokusa veidošanās fona. Ja tas notiek, tiek veikta atkārtota iejaukšanās, noņemot implantēto struktūru un veicot intensīvu antibiotiku terapiju.

Attālu seku attīstības iespējamība pēc kranioplastikas ir atkarīga no daudziem faktoriem, piemēram:

• No traumas īpašībām (izmērs, smagums, kombinētie bojājumi utt.);
• Pacienta individuālās īpašības (vecums, vispārējais veselības stāvoklis, iepriekšējas galvaskausa traumas vai operācijas utt.);
• Agrīnā pēcoperācijas perioda gaitā, komas ilgumā un krampju klātbūtnē;
• Par rehabilitācijas pasākumu kvalitāti.

Parasti, jo vieglāks ir ievainojums un jaunāks ir pacients, jo retāk rodas komplikācijas un jo mazāk smagas ir sekas pēc kranioplastikas.

Starp ilgtermiņa sekām pēc ķirurģiskas iejaukšanās smagu galvaskausa traumu gadījumā ir hroniski progresējoši stāvokļi, ko pavada neiroloģiski simptomi (parēze, paralīze, koordinācijas un runas traucējumi), garīgi un kognitīvi traucējumi, problēmas ar šķidruma cirkulāciju un iekšējo orgānu mazspēja.

Visbiežāk sastopamie psihiskie traucējumi pēc kranioplastikas tiek uzskatīti par depresiju, astēniskus un neirotiskus traucējumus, kuriem nepieciešams aktīvs psihoterapeitiskais atbalsts. Šādu seku attīstības novēršana ir savlaicīga sākotnējo patoloģijas pazīmju atklāšana un ārstēšana. Ar īpašu testu palīdzību tiek noteikta kognitīvo funkciju (uzmanības, domāšanas aktivitātes, atmiņas) kvalitāte, un, ja nepieciešams, tiek veikta ārstēšana. Tādā veidā ir iespējams novērst demences attīstību, kas aktīvajā stadijā praktiski nav ārstējama (iespējams tikai palēnināt progresēšanu un mazināt dažus slimības simptomus). [ 17 ]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc organisma vitālo funkciju stabilizēšanas intensīvās terapijas stadijā tiek uzsākti agrīnas rehabilitācijas pasākumi, kuru mērķis ir novērst komplikāciju attīstību pēc kranioplastikas un sagatavot organismu aktīvākiem atveseļošanās pasākumiem.

Galvenā rehabilitācija tiek uzsākta pēc akūta pēcoperācijas perioda beigām (t.i., vismaz 14 dienas pēc operācijas). Šādu aktivitāšu sākumu nosaka ārstējošais ārsts. Rehabilitācijas pasākumi jāturpina tik ilgi, kamēr ir novērojama pozitīva dinamika.

Rehabilitācija tiek noteikta aptuveni 3 nedēļu kursos. Šādu kursu biežums un skaits ir atkarīgs no pacienta stāvokļa. Vissvarīgākie rezultāti ir tie, kas iegūti pirmo 6–12 mēnešu laikā pēc kranioplastikas.

Lai pienācīgi novērtētu atveseļošanās potenciālu, regulāri tiek veikti papildu pētījumi:

• Asins analīzes;
• EKG, Holtera monitorēšana;
• Smadzeņu MRI;
• Elektroencefalogrāfija;
• Ehokardiogrāfija, iekšējo orgānu ultraskaņas izmeklēšana, ultraskaņas doplerogrāfiju;
• Izraisīto potenciālu novērtēšana, elektroneiromiogrāfija.

Ja nepieciešams, tiek veiktas konsultācijas ar psihoterapeitu, psihiatru, logopēdu utt.

Ieteikumi pacientiem, kuriem tiek veikta kranioplastika:

• Pacientiem, kuriem veikta kranioplastikas operācija, bieži ir dažādas fiziskas, kognitīvas, psiholoģiskas un psihosociālas problēmas, kas jāņem vērā, plānojot atveseļošanās pasākumus.
• Pirmo reizi pēc kranioplastikas operācijas pacientam nav ieteicams ceļot ar lidmašīnu, pieļaut ievērojamas fiziskas slodzes un spiediena svārstības.

Ja pacientam tiek konstatēti neiroloģiski traucējumi, atveseļošanai būs nepieciešams ilgāks laiks. Kranioplastika parasti ietver ilgtermiņa novērošanu, ko veic rehabilitācijas un neiroloģisko speciālistu komanda, kā arī citu specialitāšu ārsti.