Krākšana miegā sievietēm, vīriešiem un bērniem

Krākošs cilvēks ir nelaime apkārtējiem, īpaši tiem, kas dzīvo zem viena jumta. Varonīga krākšana (medicīniskais termins – krākšana) var pamodināt pat tos, kas guļ blakus istabā, īpaši mūsu ne pārāk lielajos dzīvokļos.

Cilvēki dusmojas uz krācējiem, izsmej viņus, bet parasti tam nepievērš lielu nozīmi. Un velti! Krākšana miegā bieži vien ir brīdinājums, ka jāpievērš uzmanība krācošā cilvēka veselībai, jo šāda īpašība var liecināt par dzīvībai bīstama sindroma attīstību un pēkšņu nāvi naktsmiera laikā. [ 1 ]

Kāpēc krākšana miega laikā ir bīstama?

Šī skaņas parādība gandrīz vienmēr daudz vairāk traucē cilvēkiem, kas dzīvo blakus "krācējam", jo tā neļauj viņiem labi izgulēties. Viņi cenšas apgriezt krācēju uz sāniem, grūstīt viņu, likt spilvenus zem galvas, taču parasti šādi pasākumi neatvieglo stāvokli. Cilvēks cieši guļ, kaut ko murmina, dažreiz paklausa un pagriežas, bet burtiski pēc dažām minūtēm atkal atskan spēcīga krākšana. Apkārtējiem tas ir pilns ar miega trūkumu, bet pašam krācējam, kurš šķietami guļ kaitinoši dziļā miegā, tas var pat beigties ar nāvi.

Varonīga krākšana ir viens no galvenajiem obstruktīvas miega apnojas sindroma (obstructio, latīņu valodā — šķērslis, mūsu gadījumā — gaisa plūsmai) simptomiem. Šī stāvokļa bīstamība slēpjas lielā varbūtībā, ka pilnīga un pietiekami ilga elpošanas sistēmas apstāšanās var izraisīt letālu elpošanas apstāšanos guļošam cilvēkam. [ 2 ]

Nāvi neizraisa pati krākšana, tā vienkārši norāda uz apnojas iespējamību, kas arī bieži vien neizraisa tūlītēju nāvi, bet gan orgānu un audu skābekļa bada attīstību, kā sekas var būt hipertensija, miokarda un smadzeņu asinsvadu disfunkcija un patoloģiskas izmaiņas citos orgānos. [ 3 ]

Epidemioloģija

Statistika liecina, ka vidēji 20% pasaules iedzīvotāju, kas vecāki par trīsdesmit gadiem, pastāvīgi krāc miegā. Ar vecumu palielinās to cilvēku skaits, kuri krāc miegā. No trim vecāka gadagājuma cilvēkiem tikai viens nekrāc, un gandrīz visiem krācējiem, kas vecāki par 65 gadiem, ir nakts apnoja ar dažādu biežumu. [ 4 ]

Saskaņā ar medicīnisko statistiku, vidēji pieci līdz septiņi procenti pasaules iedzīvotāju vecumā no 30 gadiem cieš no miega apnojas (joprojām mazāk nekā to, kas krāc). Ne vairāk kā diviem procentiem no viņiem ir smaga obstruktīvas miega apnojas sindroma forma. [ 5 ]

Sievietes parasti ir mazāk uzņēmīgas pret šo elpošanas ceļu patoloģiju nekā vīrieši, taču tas attiecas arī uz reproduktīvo vecumu. Saskaņā ar dažiem datiem, vecāka gadagājuma cilvēku vidū krākšanas gadījumu skaits vīriešiem un sievietēm ir aptuveni vienāds. [ 6 ]

Cēloņi krākšana miegā

Ieelpotā gaisa plūsmas izraisītas vibrējošas balsenes un nazofarneksa mīksto audu kustības, ko pavada zemas frekvences un dažādas intensitātes graboša skaņa, guļošam cilvēkam var rasties dažādu faktoru ietekmē. To veicina neērta poza, kurā cilvēks aizmidzis, piemēram, uz muguras ar atgāztu galvu, iesnas, elpošanas orgānu iekaisuma klātbūtne. Tie ir īslaicīgi cēloņi - mainot pozu vai pēc atveseļošanās cilvēks pārstāj krākt.

Kad cilvēks ir nomodā, viņš nekrāc, tāpēc miegs un augšējo elpceļu muskuļu šķiedru, jo īpaši mīksto aukslēju, relaksācija šajā laikā ir galvenais etioloģiskais faktors krākšanas parādīšanās procesā, jo visas pārējās pazīmes - anatomiskās un fizioloģiskās - ir pastāvīgi klātesošas. Izstarotās skaņas avots ir atslābinātu mīksto audu vibrācija, kas "trīc", kad gaisa plūsma iziet cauri elpceļu lūmenam.

Hroniskiem krākējiem visbiežāk ir anatomiskas anomālijas nazofarneksa struktūrā, kas noved pie elpceļu sašaurināšanās. Pie tām pieder deguna starpsienas deformācija, ģenētiski noteiktas šauras deguna ejas un rīkles gredzens, augšējā vai apakšējā žokļa nepietiekama attīstība, garāka nekā parasti mēlīte. Iekaisuma un hiperplastisku procesu klātbūtne - hronisks rinīts, tonsilīts, adenoidīts, polipoze - arī rada šķērsli gaisa plūsmai, un rodas nakts krākšana.

Cilvēki ar ievērojamu lieko svaru bieži krāc, jo tauku nogulsnes veicina spiedienu no augšējo elpceļu ārpuses.

Turklāt pastāv arī funkcionāli faktori, kas veicina krākšanu. Augšējo elpceļu sašaurināšanos un to muskuļu relaksāciju veicina tādi riska faktori kā smags nogurums un miega trūkums, sauss gaiss guļamistabā, alkohola reibums, smēķēšana, pārēšanās tieši pirms gulētiešanas, miegazāļu lietošana, hipofīzes nepietiekamība, hipotireoze, diabēts, neiromuskulāras slimības. Jau sen ir atzīmēts, ka starp cilvēkiem, kas krāc, kopumā ir vairāk vīriešu. Viņi biežāk smēķē, dzer, pārēdas naktī, kautiņos saņem sitienus pa degunu, un liekais svars uzkrājas kakla rajonā. Taču ar vecumu dzimumu atšķirības izlīdzinās, un sievietes panāk pretējo dzimumu. Kāpēc sievietes krāc? Ar ko tas ir saistīts? Izrādās, ar estrogēnu saturu. Šie hormoni uztur muskuļu elastību, tāpēc jaunas sievietes krāc retāk. Un ar to deficītu, kas saistīts ar ar vecumu saistītu izmaiņu sākšanos sievietes organismā, muskuļi zaudē tonusu, tostarp nazofaringālie muskuļi, kas noved pie šīs skaņas parādības rašanās, kad paciente aizmieg. [ 7 ]

Pathogenesis

Krākšanas patoģenēze ir saistīta ar miega miorelaksējošo iedarbību. Turklāt elpošanas orgānu struktūras traucējumi noved pie tā, ka rīkles muskuļi nespēj uzturēt pietiekamu dobuma lūmenu ieelpas brīdī, kad rodas negatīvs intrakavitārs spiediens. Augšējo elpceļu lūmens sašaurinās, daļēji tos bloķējot, kas noved pie lokālā gaisa plūsmas ātruma palielināšanās, grabošas skaņas parādīšanās, atslābinātu audu vibrācijas un krākšanas. [ 8 ]

Miega laikā krācošam cilvēkam var rasties tāda bīstama krākšanas komplikācija kā apnoja (plaušu ventilācijas pārtraukšana). Šajā periodā cilvēka muskuļu tonuss arvien vairāk samazinās, kā rezultātā rīkles sienas kļūst kustīgas. Vienas ieelpas brīdī elpceļi pilnībā sabrūk (bloķējas) un plaušas pārstāj darboties. Akūta hipoksija ir stresa faktors organismam, tā neapstājas un pat palielina elpošanas piepūli. Aktivizējas simpatoadrenālā sistēma, kas izraisa asinsspiediena paaugstināšanos artērijās. Galu galā SOS signāli no visiem orgāniem, kas piedzīvo hipoksiju, aktivizē smadzenes, kas atjauno rīkles muskuļu tonusu un atveras elpceļu lūmens. Tieši šajā brīdī guļošais, skaļi krācot, vairākas reizes dziļi ieelpo gaisu. Skābekļa līmenis orgānos un audos atgriežas normālā stāvoklī, smadzenes, izpildījušas savu misiju, atkal aizmieg. Miega laikā pacients var piedzīvot līdz pat 400–500 šādiem elpošanas apstāšanās gadījumiem. [ 9 ]

Simptomi krākšana miegā

Pirmās krākšanas pazīmes nosaka dzirde. Ja cilvēks krāc, viņam par to ātri paziņos cilvēki, kas dzīvo kopā ar viņu, vai tie, kas gadījās pavadīt nakti ar viņu vienā istabā.

Krākšana pati par sevi nav diagnoze, taču tā var ieteikt meklēšanas virzienu izmeklēšanas laikā. Šī skaņas parādība ir dažādu elpošanas sistēmas patoloģiju simptoms, vislielākās briesmas rada pastāvīga skaļa krākšana miega laikā, jo tā ir obstruktīvas miega apnojas galvenā pazīme. Sindroma klātbūtni nav grūti noteikt, ir jānovēro guļošais cilvēks. Viņš sāks krāt tūlīt pēc aizmigšanas. Pavisam drīz elpošana pēkšņi apstāsies, vairs nebūs dzirdami ierastie elpošanas procesu pavadošie trokšņi. Krākšana un elpošana aizturēsies, elpošana apstāsies apmēram uz ceturtdaļu līdz pusminūti. Visu šo laiku, ja nebūs elpošanas trokšņu, pacientam būs elpošanas centieni, kas būs pamanāmi ar biežām brāzmainām augšup un lejup vērstām kustībām krūtīs un vēderplēvē. Tad guļošais cilvēks skaļi krāc un sāk dziļi un spēcīgi elpot, pēc tam nomierinās un atkal vienmērīgi krāc. Šāds cilvēks guļ ļoti nemierīgi - pastāvīgi maina ķermeņa stāvokli, var runāt miegā. Pacients nevar labi izgulēties, viņa miegs ir sadrumstalots biežu daļēju pamošanos dēļ elpošanas apstāšanās brīžos, ko pacients neatceras, tomēr tie neļauj viņam pietiekami izgulēties. Tāpēc viņš dienas laikā nejūtas mundrs, raksturīgs vājums un miegainība, šādi pacienti bieži nejauši aizmieg dienas laikā, un naktī viņi var ciest no bezmiega.

Pacientu, kas cieš no obstruktīvas miega apnojas sindroma, ir viegli atpazīt pēc viņa izskata. Viņš ir cilvēks ar lieko svaru, pietūkušu seju ar sarkanu vai violeti zilu nokrāsu, viņa acu baltumus “dekorē” manāms asinsvadu tīklojums, un viņa balss parasti ir aizsmakusi. Pacienti ar šo sindromu naktī vairākas reizes mostas, lai iztukšotu urīnpūsli. Naktī papildus krākšanai viņiem ir elpas trūkums, atraugas, svīšana un bieža pamošanās. No rīta šāds cilvēks jūtas noguris un bezmiega. Viņš bieži mostas ar galvassāpēm un paaugstinātu asinsspiedienu. Šādiem pacientiem tas parasti ir augstāks no rīta nekā vakarā.

Riska faktori, kas palielina obstruktīvas miega apnojas iespējamību un sarežģī sindroma izpausmes, ir hroniska obstruktīva plaušu slimība, plaušu sirds slimība un elpošanas mazspēja. Šādi pacienti miega laikā parasti krāc un klepo.

Bažas rada nakts un rīta paaugstināta asinsspiediena lēkmes, ķermeņa masas indekss 35 vai vairāk, samazināta vairogdziedzera funkcija un vielmaiņas traucējumi.

Pacienti, kas cieš no obstruktīvas miega apnojas sindroma, parasti ir viegli aizkaitināmi, apātiski un nomākti, un var aizmigt jebkurās nepiemērotās vietās, izlaužoties krākšanā.

Krākšana un klepus miega laikā var būt akūtas elpceļu slimības (bronhīta, traheīta, laringīta) simptoms jebkura vecuma cilvēkiem, īpaši, ja iepriekš nav bijis krākšanas. Šī īslaicīgā parādība parasti izzūd pēc slimības izārstēšanas.

Šāds simptoms kā iekaisis kakls un krākšana miega laikā var būt saistīts ar hronisku tonsilītu, adenoidītu, stenokardiju, akūtu elpceļu infekciju un citām iekaisuma slimībām struktūrās, kas atrodas ap nazofarneksu. Iekaisušo orgānu tūska veicina elpceļu lūmena sašaurināšanos un izraisa krākšanu miega laikā pieaugušajiem un bērniem.

Ja slimība ir pārgājusi, bet cilvēks nav pārstājis krākt, nepieciešams izmeklēties pie otolaringologa. Biežu elpceļu infekcijas slimību sekas ir polipoze, hronisks tonsilīts un adenoidīts. [ 10 ] Arī neoplazmas un mandeļu proliferācija veicina elpceļu lūmena sašaurināšanos un skaņas fenomena rašanos nakts miega laikā, kad elpceļu muskuļi atrodas atslābinātā stāvoklī.

Krākšana sievietēm izpaužas un rodas to pašu iemeslu dēļ, izņemot estrogēnu trūkumu menopauzes laikā, mākslīgi vai dabiski, kā krākšana vīriešiem. Galvenais simptoms ir graboša skaņa nakts miega laikā, kas pavada elpošanu. Krākšanu var pavadīt hipertensija, elpas trūkums, galvassāpes un izsīkuma stāvoklis no rīta, grūtības aizmigt un izteikta miegainība dienas laikā. Ja parādās šādi simptomi, ieteicams konsultēties ar ārstu, neatliekot to "uz vēlāku laiku". Tā kā krākšanai var būt daudz iemeslu, un "nekaitīgas" skaņas, kas naktī kairina tuviniekus, sekas var būt letālas. Ieteicams no šīs pazīmes atbrīvoties.

Parasti pieaugušie krāc, īpaši vecāka gadagājuma cilvēki. Bērni guļ mierīgi, un, ja bērns miegā krāc, viņš jāved pie bērnu otolaringologa. Šāda skaņa var liecināt, ka bērnam ir polipi, palielinātas mandeles vai adenoīdi. Iespējams, viņš ir atsitis degunu, un viņa deguna starpsiena var būt novirzījusies.

Krākšana zīdainim miega laikā var liecināt par iedzimtām anatomiskām anomālijām augšējo elpceļu vai žokļa struktūru attīstībā. Ir nepieciešams parādīt bērnu ārstam, jo attīstības anomālijas pašas par sevi neizzudīs, un bērna stāvoklis var pasliktināties ar vecumu. Dažreiz konservatīvi pasākumi ir pietiekami, lai novērstu nelielus defektus.

Krākšana bērnam miega laikā saaukstēšanās gadījumā ir pilnīgi dabiska parādība. Pietūkusi nazofarneks veicina svešu skaņu parādīšanos miega izraisītas muskuļu relaksācijas laikā. Parasti pēc atveseļošanās bērns pārstāj krākt un miega laikā elpo mierīgi. [ 11 ]

Tomēr, ja krākšana bērna miegā turpinās pēc akūtas elpceļu vīrusu infekcijas, ir vērts bērnu parādīt ārstam. Vīrusu infekciju var sarežģīt mandeļu iekaisums, hronisks iesnas, var būt izauguši polipi, bērniem var rasties arī miega apnojas sindroms. Krākšana pēc akūtas elpceļu vīrusu infekcijas neliecina par konkrētas patoloģijas attīstību; lai veiktu kādus pasākumus, ir nepieciešams izmeklēt bērnu.

Tādi simptomi kā: bērnam ir drudzis un viņš miegā krāc, ir raksturīgi arī dažādām akūtām elpceļu slimībām. Tas var būt gripas, tonzilīta, bronhīta, infekciozās mononukleozes sākums. Bērnam ar drudzi jāizsauc ārsts, pat ja viņš nekrāc, bet krākšanas klātbūtne liecina, ka temperatūru izraisa elpceļu patoloģija.

Atkarībā no stadijas krākšana tiek iedalīta šādos veidos:

• Primārā krākšana ir visnekaitīgākā forma, tā neizraisa regulāru miega trūkumu un miegainību dienā, šajā formā nav miega izraisīta skābekļa bada, un tā nerada nekādas neērtības pašam krācējam, tikai viņa tiešajai videi (šajā posmā visvieglāk ir tikt galā ar patoloģisko pazīmi, novēršot cēloni – iespējams, bija deguna trauma, ir izauguši polipi utt.); [ 12 ]
• Augšējo elpceļu paaugstinātas rezistences sindroms — gaisa plūsmas obstrukcijas rašanās patogeneze ir identiska obstruktīvas miega apnojas sindromam, tomēr nesasniedz tā kulmināciju. Tos raksturo simptomu smagums un klīnisko seku smagums pacientam, piemēram, hipertensijas attīstība, pastāvīgi miega traucējumi un orgānu mazspēja regulāras skābekļa bada rezultātā. [ 13 ]

Komplikācijas un sekas

Pat primāra krākšana, ko nepavada elpošanas apstāšanās, var būt sarežģīta ar vairākām mikropamošanās epizodēm, kuras pats pacients neatcerēsies, bet tiks traucēta normāla miega gaita. Tā dziļās fāzes, kad notiek pilnīga muskuļu relaksācija un pazeminās asinsspiediens, netiks sasniegtas, un attiecīgi dienas laikā cilvēks jutīsies noguris un neatpūties. Rīta pamošanās ar galvassāpēm, paātrinātu sirdsdarbību neveicina labu un produktīvu garastāvokli.

Vai ir iespējams nomirt no krākšanas miegā? Ne no skaņas, bet gan no elpošanas apstāšanās. Krākšana ir tikai miega apnojas sindroma simptoms. Taču šī ir visbīstamākā sekas, ja to ignorē. Dažiem pacientiem kopējais bezskābekļa perioda ilgums naktī var būt aptuveni četras stundas. Iespējams, ne tik daudzi krācēji cieš no smagām sindroma formām, kas var izraisīt nāvi. Taču, ja elpošanas apstāšanās notiek miega laikā, tad iepriekš nav iespējams paredzēt letāla iznākuma varbūtību. Turklāt pastāvīga skābekļa bada sekas, ko organisms piedzīvo, izraisa arī hipertensijas, sirds aritmijas un nepietiekamības, hroniskas cerebrovaskulāras slimības, eritrocitozes attīstību. Šo patoloģiju klātbūtne vairākkārt palielina sirdslēkmes vai insulta risku, kas var arī ievērojami samazināt dzīves kvalitāti un izraisīt priekšlaicīgu nāvi. [ 14 ]

Paaugstināta augšējo elpceļu pretestība, kas izpaužas ar pastāvīgu krākšanu, negatīvi ietekmē hormonu sekrēciju, samazinot erektilo funkciju, palielinot aptaukošanās risku. [ 15 ] Nepietiekams nakts miegs ietekmē koncentrēšanās spējas un palielina traumu risku darbā, kas prasa maksimālu koncentrēšanos.

Pastāvīgs miega trūkums un nogurums noved pie tā, ka cilvēki cenšas pietiekami izgulēties, lietojot miegazāles vai izdzerot glāzi pirms gulētiešanas, kas veicina vēl lielāku muskuļu relaksāciju miega laikā un palielina krākšanu. Rodas apburtais loks, no kura laika gaitā kļūst arvien grūtāk izrauties.

Diagnostika krākšana miegā

Diagnozes mērķis ir identificēt faktorus, kas provocē krākšanu, un, pats galvenais, obstruktīvas miega apnojas sindroma klātbūtni un tā smaguma pakāpi.

Pacientam tiek nozīmētas asins analīzes - vispārējas, glikozes satura noteikšanai, vairogdziedzera hormoniem, esradiolam un citām, ja ir aizdomas par konkrētu patoloģiju. Var būt nepieciešama konsultācija ar dažādiem speciālistiem - kardiologu, neirologu, endokrinologu, pulmonologu, psihoterapeitu.

Tiek veikta instrumentālā diagnostika. Atkarībā no atklātajām patoloģijām var tikt nozīmēti dažādi pētījumi. Augšējo elpceļu orgānu anatomiskās īpatnības tiek pētītas, izmantojot īpašas aparatūras metodes: rinoskopiju, rinopneumomanometriju, deguna blakusdobumu un deguna kaulu rentgenogrāfiju, ehohondrozes sinusoskopiju, laringoskopiju. Tiek veikti īpaši funkcionālie testi. [ 16 ]

Specifiska, diezgan precīza diagnostikas metode, kas ļauj noteikt miega apnojas klātbūtni, ir polisomnogrāfija. Miega laikā ilgstoši tiek reģistrēta orgānu un sistēmu aktivitāte. Cilvēks guļ, burtiski sapinies elektrodos. [ 17 ]

Tiek reģistrēti šādi rādītāji:

• smadzeņu elektrisko impulsu izmeklēšana, izmantojot elektroencefalogrāfiju;
• sirds muskuļa darbs (elektrokardiogrāfija);
• acu kustības (elektrookulogrāfija);
• zoda muskuļu tonuss (elektromiogrāfija);
• gaisa plūsma caur degunu un muti;
• krākšana;
• krūšu kaula un vēdera sienas elpošanas kustības;
• asins skābekļa līmenis;
• ekstremitāšu kustības un ķermeņa stāvoklis.

Mūsdienu polisomnogrāfijas ierīces ļauj veikt miega videoierakstu, sinhronizējot to ar reģistrētajiem parametriem. Šī diagnostikas procedūra ļauj novērtēt ne tikai miega kvalitāti un konstatēt elpošanas apstāšanos, bet arī noteikt riskus no nervu, elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmām. [ 18 ]

Guļoša cilvēka elpošanas funkcijas izpēti var veikt, izmantojot datorizētu pulsometriju - sirds kontrakciju biežuma un ritma, kā arī ķermeņa apgādes ar skābekli ilgtermiņa reģistrēšanu. Signāli tiek ierakstīti ar datoru ar intervālu līdz vienai sekundei, to tālāka apstrāde ļauj analizēt asins skābekļa piesātinājuma parametrus, noteikt tā piegādes pārtraukumu periodus organismam. Skābekļa piegādes pārtraukšanas (desaturācijas) biežuma kvantitatīvs novērtējums ļauj noteikt elpošanas apstāšanās epizodes biežumu.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta pēc visu nepieciešamo pētījumu veikšanas un konsultācijām ar saistītajiem speciālistiem. Tiek noteikta elpošanas apstāšanās riska pakāpe, vienlaicīgu patoloģiju klātbūtne un ārstēšanas taktika - dažiem var palīdzēt konservatīvi pasākumi, citiem nepieciešama ķirurģiska korekcija. Šīs problēmas novēršanas pieeja ir stingri individuāla.

Profilakse

Krākšana ir nevēlama parādība gan apkārtējiem, gan pašam krācējam un pat bīstama viņam pašam. Tāpēc rodas jautājums: kā izvairīties no tās rašanās? Galu galā profilakse ir vieglāka nekā ārstēšana.

Īslaicīga krākšana stipra noguruma, stājas diskomforta, vienreizējas alkohola lietošanas un gastronomisku pārmērību dēļ netiek ieskaitīta. Akūtas elpceļu slimības jāārstē mājās, nevis jācieš stāvot uz kājām. Tas palīdzēs izvairīties no komplikācijām un hroniskas slimības rašanās.

Iedzimtus un traumatiskus defektus vairumā gadījumu var ķirurģiski koriģēt.

Kas atliek? Svars. Tas ir viens no svarīgākajiem faktoriem. Vieglāk to nepieņemt. Šeit palīdzēs aktīvs dzīvesveids, pareizs uzturs, pozitīva attieksme, noteikti vokālie vingrinājumi, jo īpaši sliktu ieradumu neesamība – un miega zāļu lietošana.

Krākšana var parādīties līdz ar vecumu. Gados vecāki cilvēki krāc biežāk, divi no trim, tomēr tas, kurš nekrāc, acīmredzot necieš no liekā svara, visticamāk, nesmēķē un nedzer utt. Secinājumi liek domāt paši par sevi...

Prognoze

Smagas miega apnojas formas skar 1–2 % krākšanas pacientu. Un šajā gadījumā ar to var cīnīties — vingrinājumus nazofaringeālas muskuļu trenēšanai var veikt ikviens, pieliekot pūles, lai normalizētu svaru, un atvadīšanās no sliktiem ieradumiem arī būs noderīga ikvienam. CPAP terapija galu galā ir efektīva un tai nav kontrindikāciju. Tātad krākšana miegā nav nāves spriedums. Daudz kas ir atkarīgs no paša cilvēka.