Kontrastvielu lietošana

Kontrastvielu iekšķīga ievadīšana

Vēdera dobuma un iegurņa orgānu datortomogrāfijā ir ļoti svarīgi skaidri atšķirt zarnu cilpas no blakus esošajiem muskuļiem un citiem orgāniem. Šo problēmu var atrisināt, kontrastējot zarnu lūmenu pēc kontrastvielas iekšķīgas ievadīšanas. Piemēram, bez kontrastvielas ir grūti atšķirt divpadsmitpirkstu zarnu no aizkuņģa dziedzera galvas.

Arī pārējā kuņģa-zarnu trakta daļa ir ļoti līdzīga apkārtējām struktūrām. Pēc kontrastvielas ieņemšanas iekšķīgi kļūst skaidri redzama divpadsmitpirkstu zarna un aizkuņģa dziedzeris. Lai iegūtu vislabākās kvalitātes attēlu, kontrastviela tiek lietota iekšķīgi tukšā dūšā.

Pareizā kontrastvielas izvēle

Labāku gļotādas pārklājumu panāk ar bārija sulfātu, taču tas nav ūdenī šķīstošs. Tādēļ šo perorālo kontrastvielu nevar lietot, ja plānota ķirurģiska iejaukšanās, kas ietver zarnu lūmena atvēršanu, piemēram, daļēja rezekcija ar anastomozi, vai ja pastāv zarnu bojājuma risks. Tāpat bārija suspensiju nevar lietot, ja ir aizdomas par fistulu vai zarnu cilpu perforāciju. Šādās situācijās nepieciešams lietot ūdenī šķīstošu kontrastvielu, piemēram, Gastrografin, jo tā viegli uzsūcas, nonākot vēdera dobumā.

Lai labāk novērtētu kuņģa sienas, kā hipoblīvu kontrastvielu bieži izmanto tīru ūdeni, un buskopānu ievada intravenozi, lai atslābinātu gludos muskuļus. Ja urīnpūslis tiek izņemts un no ileuma izveidots rezervuārs, vispirms vēdera dobumu pārbauda, intravenozi ievadot kontrastvielu, kas ar urīnu izdalās rezervuārā un nenonāk citās zarnu daļās. Ja nepieciešams pētīt citas kuņģa-zarnu trakta daļas, pēc kontrastvielas iekšķīgas lietošanas tiek veikta papildu skenēšana.

Laika faktors

Lai piepildītu kuņģa-zarnu trakta proksimālās daļas, pietiek ar 20–30 minūtēm. Pacients kontrastvielu izdzer tukšā dūšā nelielās porcijās vairākās devās. Ja nepieciešams piepildīt resno zarnu un jo īpaši taisno zarnu ar bārija sulfātu, var būt nepieciešamas vismaz 45–60 minūtes. Ūdenī šķīstoša kontrastviela (piemēram, gastrografīns) pārvietojas pa zarnām nedaudz ātrāk. Izmeklējot iegurņa orgānus (urīnpūsli, dzemdes kaklu, olnīcas), 100–200 ml kontrastvielas rektāla ievadīšana garantē to skaidru norobežošanu no taisnās zarnas.

Deva

Lai kontrastētu visu kuņģa-zarnu traktu, 250–300 ml bārija sulfāta suspensijas rūpīgi jāsajauc ar ūdeni, palielinot tilpumu līdz 1000 ml. Ja nepieciešams lietot ūdenī šķīstošu preparātu, pilnīgai kuņģa-zarnu trakta izmeklēšanai pietiek ar 10–20 ml gastrografīna (1000 ml ūdens). Ja nepieciešams kontrastēt tikai kuņģa-zarnu trakta augšējos posmus, pietiks ar 500 ml jebkura perorāla kontrastvielas.

Kontrastvielu intravenoza ievadīšana

Palielināts asinsvadu blīvums ne tikai ļauj labāk diferencēt asinsvadus no apkārtējām struktūrām, bet arī palīdz novērtēt patoloģiski izmainītu audu perfūziju (kontrastvielas uzkrāšanos). Tas ir svarīgi hematoencefāliskā barjeras traucējumu gadījumos, abscesa robežu novērtēšanā vai kontrastvielas nehomogēnas uzkrāšanās gadījumos audzējam līdzīgos veidojumos. Šo parādību sauc par kontrasta pastiprināšanu. Šajā gadījumā signāla pastiprināšana notiek kontrastvielas uzkrāšanās audos un ar to saistītā to blīvuma palielināšanās dēļ.

Atkarībā no klīniskā uzdevuma pirms kontrastvielas intravenozas ievadīšanas interesējošā zona parasti tiek skenēta bez kontrastvielas pastiprināšanas - natīvā skenēšana. Salīdzinot normālus un pastiprinātus attēlus, tiek vienkāršota asinsvadu transplantātu, iekaisuma izmaiņu kaulos un abscesa kapsulā novērtēšana. Tā pati metode tiek izmantota tradicionālajā fokālo aknu bojājumu datortomogrāfijas izmeklēšanā. Ja tiek izmantota aknu spirālveida datortomogrāfija, kontrastvielas perfūzijas venozo fāzi var izmantot kā attēla analogu bez kontrastvielas pastiprināšanas salīdzināšanai ar agrīno arteriālo fāzi. Tas ļauj noteikt pat mazus fokālos bojājumus.

Kontrastvielas intravenoza ievadīšana

Kontrastvielas tiek ievadītas intravenozi tā, lai bolus (augsta koncentrācija) asinsvados saglabātos pēc iespējas ilgāk, pirms tā atšķaidās plaušu asinsritē. Tādēļ, lai panāktu pietiekamu asinsvadu kontrasta pastiprināšanas pakāpi, kontrastvielas jāievada ātri (2–6 ml/s). Tiek izmantotas intravenozas kanulas ar ārējo diametru vismaz 1,0 mm (20G), bet labāk ir izmantot 1,2–1,4 mm (18G, 17G). Ir ļoti svarīgi pārliecināties, ka kanula ir pareizi novietota asinsvada lūmenā. Pirms kontrastvielas ievadīšanas intravenozi ar tādu pašu ātrumu ievada sterila fizioloģiskā šķīduma testa injekciju. Zemādas pietūkuma neesamība punkcijas vietā apstiprina kanulas pareizu novietojumu. Tas arī apstiprina iespēju caur caurdurto vēnu ievadīt nepieciešamo kontrastvielas daudzumu.

Deva

Kontrastvielas devu aprēķina, pamatojoties uz pacienta ķermeņa svaru un diagnostikas uzdevumu. Piemēram, kakla vai aortas aneirismas izmeklēšanā (lai izslēgtu tās disekciju) kontrastvielas koncentrācijai jābūt augstākai nekā galvas datortomogrāfijas izmeklējumā. Vairumā gadījumu labas kvalitātes kontrasts tiek panākts, ievadot 1,2 ml līdzekļa uz 1 kg pacienta ķermeņa svara ar jopromīda koncentrāciju 0,623 g/ml. Tas ļauj panākt optimāla asinsvadu kontrasta un labas kontrastvielas panesamības kombināciju.

Pieplūduma fenomens

Augšējās dobās vēnas lūmena attēlā var būt redzamas gan pastiprinātas, gan nepastiprinātas zonas, jo kontrastvielas saturošas asinis un asinis bez kontrastvielas nonāk vēnā vienlaikus. Šī parādība rodas īsā laika intervāla dēļ starp kontrastvielas ievadīšanas sākumu un skenēšanas sākumu. Kontrastviela tiek injicēta no vienas puses un nonāk augšējā dobajā vēnā caur padušu, zematslēgas un brahiocefālajām vēnām, kur lūmenā tiek konstatēts pildījuma defekts. Ja netiek ņemta vērā ieplūdes parādība, var kļūdaini diagnosticēt vēnu trombozi. Šis artefakts, visticamāk, rodas, ja kontrastvielas koncentrācija ir pārāk augsta, īpaši spirālveida datortomogrāfijā. Ieplūdes parādība tiks sīkāk analizēta nākamajās lappusēs.

Kontrasta sākotnējās fāzes ietekme

Apakšējā dobajā vēnā nieru vēnu līmenī var novērot paisuma plūsmas fenomenu. Šī parādība rodas tāpēc, ka dobās vēnas lūmenā vienlaikus tiek vizualizētas gan no iegurņa orgāniem un apakšējām ekstremitātēm plūstošas asinis bez kontrastvielas, gan asinis no nieru vēnām, kas satur diezgan augstu kontrastvielas koncentrāciju. Kontrastēšanas sākotnējā fāzē apakšējā dobā vēna zem (astes) nieru vēnām ir hipodensīva salīdzinājumā ar dilstošo aortu.

Tieši virs nieru vēnu līmeņa apakšējās dobās vēnas lūmens centrālajā daļā paliek bez kontrasta, un kontrasta pastiprinājums tiek noteikts parietāli abās pusēs, pateicoties no nierēm plūstošo asiņu kontrastam. Ja niere ir izņemta vai nieru vēnas ieplūst apakšējā dobajā vēnā dažādos līmeņos, kontrasta pastiprinājums tiek noteikts tikai vienā pusē. Šādas blīvuma atšķirības nedrīkst sajaukt ar apakšējās dobās vēnas trombozi.

Paisuma fenomens

Ja sekojam apakšējās dobās vēnas lūmenam labā priekškambara virzienā, tad pēc citām vēnām, kurās tajā ieplūst kontrastējošas asinis, parādās papildu paisuma parādība. Dobās lietas lūmenā tiek noteiktas nevienmērīga blīvuma zonas, kas radušās turbulentas plūsmas kustības un asiņu sajaukšanās rezultātā ar kontrastvielu un bez tās. Šī parādība neturpinās ilgi, un pēc neilga laika apakšējās dobās vēnas un aortas lūmena blīvums izlīdzinās.

Spirālveida datortomogrāfijas īpatnības

Ja spirālveida skenēšana tiek uzsākta tūlīt pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas un vielas koncentrācija padušu, zematslēgas un brahiocefālajās vēnās ir ļoti augsta, tad attēlā neizbēgami parādīsies ievērojami artefakti krūškurvja augšējās atveres rajonā attiecīgajā pusē. Tāpēc, veicot spirālveida krūškurvja datortomogrāfiju, izmeklēšana sākas no apakšas un turpinās uz augšu (no astes līdz galvaskausa daļai). Skenēšana sākas no diafragmas ar apkārtējām struktūrām, un, sasniedzot galvaskausa daļu, kontrastviela jau ir pietiekami atšķaidīta plaušu asinsritē. Šī izmeklēšanas metode ļauj izvairīties no artefaktiem.

Nevēlamās reakcijas, kas rodas kontrastvielu ievadīšanas rezultātā

Kontrastvielu ievadīšanas blakusparādības ir diezgan reti sastopamas. Lielākā daļa no tām parādās 30 minūšu laikā pēc injekcijas, un 70% gadījumu - pirmajās 5 minūtēs. Nepieciešamība novērot pacientu ilgāk par 30 minūtēm rodas tikai tad, ja viņam ir riska faktori. Parasti informācija par iespējamo blakusparādību rašanos ir pacienta slimības vēsturē, un pirms izmeklējuma viņš saņem atbilstošu premedikāciju.

Ja, neskatoties uz visiem piesardzības pasākumiem, pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas pacientam rodas eritēma, nātrene, nieze, slikta dūša, vemšana vai smagos gadījumos asinsspiediena pazemināšanās, šoks, samaņas zudums, nekavējoties jāsāk ārstēšanas pasākumi saskaņā ar tabulām zemāk. Jāatceras, ka antihistamīnu iedarbība pēc intravenozas ievadīšanas nerodas nekavējoties, bet gan pēc noteikta latentā perioda. Smagas reakcijas (plaušu tūska, krampji, anafilaktiskais šoks), lietojot mūsdienu rentgena kontrastvielas, ir ļoti reti sastopamas, un, ja tās rodas, nepieciešama neatliekamā intensīvā aprūpe.

Visas iespējamās pacienta reakcijas uz kontrastvielām jāreģistrē viņa slimības vēsturē. Tādā veidā radiologs, plānojot turpmākos pētījumus, tiks iepriekš brīdināts par pacienta paaugstinātu jutību pret kontrastvielām.

Radiokontrasta līdzekļu ievadīšanas izraisīto blakusparādību ārstēšana

Nātrene

1. Nekavējoties pārtrauciet kontrastvielas ievadīšanu.
2. Vairumā gadījumu ārstēšana nav nepieciešama.
3. Lietojiet iekšķīgi vai ievadiet intramuskulāri vai intravenozi antihistamīnu: difenhidramīnu (difenhidramīnu) 25-50 mg daudzumā.

Smagas nātrenes formas un bojājuma izplatīšanās tendences gadījumā subkutāni ievada adrenomimetiku: adrenalīnu (1: 1000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) daudzumā, ja nav kontrindikāciju no sirds puses.

Kvinkes tūska un balsenes tūska

1. Subkutāni vai intramuskulāri ievadiet adrenomimetiku: adrenalīnu (1:1000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) daudzumā vai, ja pazeminās arteriālais spiediens, adrenalīnu (1:10 000) intravenozi lēnām 1 ml (= 0,1 mg). Ja nepieciešams, injekciju var atkārtot, bet kopējā ievadītā zāļu deva nedrīkst pārsniegt 1 mg.
2. Skābekļa ieelpošana caur masku( 6-8 l minūtē).Ja pēc šīs terapijas tūskas simptomi neizzūd vai turpina pieaugt, nekavējoties jāizsauc reanimācijas komanda.

Bronhospazmas

1. Skābekļa ieelpošana caur masku (6–8 l minūtē). Pacienta uzraudzības iestatīšana: EKG, asins skābekļa piesātinājums (pulsa oksimetrs), arteriālā spiediena līmenis.
2. 2-3 beta adrenerģiskā aerosola inhalācijas: metaproterenols (alupents), terbutalīns (brethaire, bricanils) vai albuterols (proventils, ventolīns, salbutamols). Ja nepieciešams, inhalācijas var atkārtot. Ja inhalācijas ir neefektīvas, jālieto adrenalīns.
3. Subkutāni vai intramuskulāri ievadīt adrenomimetiku: adrenalīnu (1:1000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3) mg daudzumā vai, ja pazeminās arteriālais spiediens, adrenalīnu (1:10 000) intravenozi lēnām 1 ml (= 0,1 mg). Ja nepieciešams, injekciju var atkārtot, bet kopējā ievadītā zāļu deva nedrīkst pārsniegt 1 mg.

Alternatīva terapija:

Aminofilīnu (eufilīnu) ievada intravenozi pilienveidā pa 6 mg/kg ķermeņa masas 5% glikozes šķīdumā 10–20 minūšu laikā (piesātinošā deva), pēc tam 0,4–1 mg/kg/h (ja nepieciešams). Jākontrolē asinsspiediens, jo tas var ievērojami pazemināties.

Ja bronhu spazmas nevar atvieglot vai asins skābekļa piesātinājums ir zem 88%, nekavējoties jāizsauc reanimācijas komanda.

Asinsspiediena pazemināšanās ar tahikardiju

1. Paceliet pacienta kājas 60° vai vairāk leņķī vai novietojiet pacientu Trendelenburga pozīcijā.
2. Monitors: EKG, asins skābekļa piesātinājums (pulsa oksimetrs), pacienta asinsspiediena līmenis.
3. Skābekļa ieelpošana caur masku (6–8 l minūtē).
4. Nodrošināt tūlītēju intravenozu šķidruma ievadīšanu (fizioloģisko šķīdumu vai Ringera šķīdumu)

Ja terapija ir neefektīva:

Adrenalīnu (1:10 000) lēnām ievada intravenozi 1 ml tilpumā (= 0,1 mg), ja vien nav sirds kontrindikāciju. Ja nepieciešams, injekciju var atkārtot, bet kopējā ievadīto zāļu deva nedrīkst pārsniegt 1 mg. Ja spiedienu nevar paaugstināt, jāizsauc reanimācijas komanda.

Radiokontrasta līdzekļu ievadīšanas izraisīto blakusparādību ārstēšana

Asinsspiediena pazemināšanās ar bradikardiju (vagāla reakcija)

1. Monitors: EKG, asins skābekļa piesātinājums (pulsa oksimetrs), pacienta asinsspiediena līmenis.
2. Guļus stāvoklī paceliet pacienta kājas 60° vai vairāk leņķī vai novietojiet pacientu Trendelenburga pozā.
3. Skābekļa ieelpošana caur masku (6–8 l minūtē).
4. Nodrošināt tūlītēju intravenozu šķidruma ievadīšanu (fizioloģisko šķīdumu vai Ringera šķīdumu).
5. Lēnām intravenozi ievadiet 0,6 mg atropīna. Ja pacienta stāvoklis neuzlabojas, atgriezieties pie 2.–4. darbības.
6. Atropīnu var ievadīt atkārtoti, bet kopējā deva nedrīkst pārsniegt 0,04 mg/kg pieauguša cilvēka ķermeņa masas (2–3 mg).
7. Pacients atstāj kabinetu tikai pēc tam, kad asinsspiediens un sirdsdarbības ātrums ir normalizējušies.

Paaugstināts asinsspiediens

1. Skābekļa ieelpošana caur masku (6–10 l minūtē)
2. Monitors: EKG, asins skābekļa piesātinājums (pulsa oksimetrs), pacienta asinsspiediena līmenis.
3. Nitroglicerīns: 0,4 mg tablete zem mēles (var atkārtot 3 reizes) vai kā ziede (izspiediet no tūbiņas 1 collas (~2,54 cm) garu sloksni un ierīvējiet ādā).
4. Pārvediet pacientu uz intensīvās terapijas nodaļu.
5. Ja pacientam ir feohromocitoma, intravenozi jāievada 5 mg fentolamīna.

Epilepsijas lēkme vai krampji

1. Skābekļa ieelpošana caur masku (6–10 l minūtē)
2. Nepieciešams ievadīt 5 mg diazepāma (Valium) (devu var palielināt) vai midazolāma (pa 0,5–1 mg intravenozi.
3. Ja nepieciešama ilgstošāka iedarbība, jākonsultējas ar speciālistu (parasti lieto fenitoīna (dilantīna) intravenozu pilienveida ievadīšanu - 15 - 18 mg/kg ar ātrumu 50 mg/min).
4. Jāuzrauga pacients, īpaši attiecībā uz skābekļa piesātinājuma līmeni, jo benzodiazepīnu lietošana var izraisīt elpošanas nomākumu.
5. Ja nepieciešams intubēt pacientu, jāizsauc reanimācijas komanda.

Plaušu tūska

1. Paceliet ķermeni un uzlieciet venozās žņaugšanas ierīces.
2. Skābekļa ieelpošana caur masku (6–10 l minūtē)
3. Lēnām intravenozi ievadiet diurētisku līdzekli: furosemīdu (lasix) 20–40 mg.
4. Morfīnu (1–3 mg) var ievadīt intravenozi.
5. Pārvediet pacientu uz intensīvās terapijas nodaļu.
6. Ja nepieciešams, lietojiet kortikosteroīdus.

Tireotoksiska krīze

Par laimi, šī komplikācija, lietojot mūsdienīgus nejonu jodu saturošus medikamentus, ir ļoti reta. Pacientiem ar hipertireozes anamnēzi pirms KB intravenozas ievadīšanas jābloķē vairogdziedzera darbība ar tireostatisku medikamentu, piemēram, perhlorātu. Tiroksīna sintēzes samazināšanai lieto arī merkazolilu. Abos gadījumos medikamentu lietošanas efekts rodas aptuveni nedēļas laikā. Ir jāpārliecinās par antitireoīdās terapijas efektivitāti, kuras dēļ jāatkārto vairogdziedzera hormonu līmeņa pārbaude.

Ja pacienta hipertireoze ir neskaidra klīniskā aina un netiek laikus atpazīta, jodu saturošu kontrastvielu ievadīšana var saasināt slimību un provocēt spilgtu tireotoksikozes klīnisko ainu. Šajā gadījumā pacientam rodas caureja, muskuļu vājums, paaugstināta ķermeņa temperatūra, pastiprināta svīšana, dehidratācijas pazīmes, nemotivētas bailes un trauksme un obligāti tahikardija. Galvenā problēma šajā situācijā ir ilgais latentais periods pirms spilgtas tireotoksikozes krīzes izpausmes.

Aizkavēta joda izraisīta hipertireoze attīstās dažiem pacientiem ar latentu hipertireozi vai ciešot no citām vairogdziedzera patoloģijām (īpaši tiem, kas dzīvo apgabalos ar joda deficītu) 4–6 nedēļas pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas neatkarīgi no kontrastvielas jonitātes un osmolaritātes. Īpaša ārstēšana nav nepieciešama, un simptomi pēc noteikta laika izzūd paši no sevis.

Īpaši uzmanīgi jāvēršas pie pacientiem ar vairogdziedzera vēzi, kuriem nepieciešama jodu saturošas kontrastvielas (jonu vai nejonu) intravaskulāra vai perorāla ievadīšana. Tas ir tāpēc, ka nedēļu pēc jodu saturošas kontrastvielas ievadīšanas I-131 uzsūkšanās vairogdziedzerī samazinās vidēji par 50% un atjaunojas pēc vairākām nedēļām. Tādēļ, ja plānota ārstēšana ar radioaktīvo jodu, jodu saturošas kontrastvielas ievadīšana (intravenozi vai perorāli) diagnostikas nolūkos var būt kontrindicēta. Šajā gadījumā nepieciešama papildu konsultācija ar ārstējošo ārstu, kurš nozīmēja izmeklējumu, izmantojot kontrastvielu.