Kontrastvielu blakusparādības

Radiokontrastvielu lietošana rada vislielākās briesmas pacientiem komplikāciju augstā biežuma un smaguma dēļ. Ūdenī šķīstošo radiokontrastvielu (RCA), ko izmanto ekskrēcijas urrogrāfijai, nieru datortomogrāfijai, AG un datortomogrāfijas angiogrāfijai, kā arī citiem nieru un urīnceļu pētījumiem, kaitīgā ietekme ir saistīta ar joda un karboksilgrupu hemotaktisko iedarbību uz šūnām; ar osmotisko toksicitāti un lokālu jonu nelīdzsvarotību, kas rodas asinsvada lūmenā, ievadot jonu radiokontrastvielas bolus veidā. Osmotiskās toksicitātes fenomens ir osmotiskā spiediena daudzkārtēja palielināšanās zāļu ievadīšanas vietā, kas izraisa dehidratāciju un endotēlija šūnu un asins šūnu bojājumus. Tā rezultātā eritrocīti, pārvietojoties pa kapilāriem, zaudē elastību un spēju mainīt formu, tiek novērota nelīdzsvarotība starp endotelīna, endotēlija relaksējošā faktora (NO) veidošanos, tiek aktivizēta citu bioloģiski aktīvo molekulu ražošana, tiek traucēta asinsvadu tonusa un mikrocirkulācijas regulēšana, un rodas tromboze.

Rentgena kontrastvielu toksicitāti nosaka to molekulas struktūra un spēja disociēties jonos ūdens šķīdumā. Līdz nesenam laikam tika izmantoti tikai jonu jeb disociējoši rentgena kontrastvielas (urografīns, verografīns u.c.), kas sastāv no sāļiem, kas disociējas katjonos un anjonos. Tām raksturīga augsta osmolaritāte (5 reizes augstāka nekā asins plazmai), tāpēc tās sauc arī par augstas osmolaritātes kontrastvielām un var izraisīt lokālu jonu nelīdzsvarotību. Lietojot tās, bieži attīstās blakusparādības, tostarp vissmagākās. Drošākas ir nejonu jeb nedisociējoši, zemas osmolaritātes rentgena kontrastvielas (ioheksols, jopromīds, jodiksanols). Tās nedisociējas jonos, tām raksturīga lielāka joda atomu skaita attiecība pret zāļu daļiņu skaitu šķīduma tilpuma vienībā (t.i., labs kontrasts tiek nodrošināts pie zemāka osmotiskā spiediena), joda atomus aizsargā hidroksilgrupas, kas samazina ķīmisko toksicitāti. Tajā pašā laikā zemas osmolaritātes radiokontrastvielu izmaksas ir vairākas reizes augstākas nekā augstas osmolaritātes. Turklāt radiokontrastvielas pēc to struktūras tiek iedalītas monomērās un dimērās atkarībā no benzola gredzenu skaita ar iebūvētiem joda atomiem. Lietojot dimēriskas zāles, kas vienā molekulā satur sešus, nevis trīs joda atomus, ir nepieciešama mazāka zāļu deva, kā rezultātā samazinās osmotoksicitāte. Saskaņā ar attīstības mehānismu blakusparādības tiek iedalītas:

• anafilaktoīds vai neparedzams (anafilaktiskais šoks, Quincke tūska, nātrene, bronhu spazmas, hipotensija);
• tieša toksiska iedarbība (nefrotoksicitāte, neirotoksicitāte, kardiotoksicitāte utt.);
• lokāls (flebīts, mīksto audu nekroze injekcijas vietā).

Anafilaktoīdas jeb neparedzamas reakcijas uz joda kontrastvielām tiek sauktas tāpēc, ka to attīstības cēlonis un precīzs mehānisms nav zināms, lai gan daži stāvokļi palielina to risku. Nav skaidras saistības starp to smaguma pakāpi un ievadītās zāles devu. Noteikta loma ir serotonīna un histamīna sekrēcijas aktivācijai. Atšķirība starp anafilaktoīdām reakcijām un patiesu anafilaksi praksē nav būtiska, jo to simptomi un ārstēšanas pasākumi ir vienādi.

Pēc smaguma pakāpes blakusparādības tiek iedalītas vieglās (nav nepieciešama iejaukšanās), vidēji smagās (nepieciešama ārstēšana, bet nav dzīvībai bīstamas) un smagās (dzīvībai bīstamas vai izraisa invaliditāti).

Vieglas blakusparādības ir karstuma sajūta, sausums mutē, slikta dūša, elpas trūkums, galvassāpes un neliels reibonis. Tām nav nepieciešama ārstēšana, taču tās var liecināt par nopietnākām sekām. Ja tās rodas pirms kontrastvielas ievadīšanas, tā jāpārtrauc. Neizvelkot adatu no vēnas, jāturpina pacienta novērošana un jāsagatavo medikamenti nopietnāku komplikāciju gadījumā.

Ja rodas mērenas blakusparādības (smaga slikta dūša, vemšana, rinokonjunktivīts, drebuļi, nieze, nātrene, Kvinkes tūska), tiek ievadīts antidots - nātrija tiosulfāts (10-30 ml 30% šķīduma intravenozi), adrenalīns (0,5-1,0 ml 0,1% šķīduma subkutāni), antihistamīni - difenhidramīns (1-5,0 ml 1% šķīduma intramuskulāri), hloropiramīns (1-2,0 ml 2% šķīduma intramuskulāri), prednizolons (30-90 mg intravenozi glikozes šķīdumā). Tahikardijas, asinsspiediena pazemināšanās un bāluma gadījumā papildus tiek ievadīts adrenalīns (0,5-1,0 ml intravenozi) un tiek uzsākta skābekļa inhalācija ar ātrumu 2-6 l/min. Parādoties bronhu spazmu pazīmēm, bronhodilatatori tiek nozīmēti inhalāciju veidā.

Ja attīstās smaga anafilaktoīda reakcija vai patiess anafilaktiskais šoks (bālums, straujš asinsspiediena pazemināšanās, kolapss, tahikardija, astmatisks stāvoklis, krampji), nepieciešams izsaukt reanimatologu, pieslēgt intravenozu infūzijas sistēmu un sākt skābekļa inhalāciju ar ātrumu 2–6 l/min. Intravenozi ievada nātrija tiosulfātu (10–30 ml 30% šķīduma), adrenalīnu 0,5–1,0 ml 0,1% šķīduma, hloropiramīnu 1–2,0 ml 2% šķīduma vai difenhidramīnu 1–2,0 ml 1% šķīduma, hidrokortizonu 250 mg izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Ja nepieciešams, reanimatologs veic intubāciju un mākslīgo plaušu ventilāciju.

Tik smagas komplikācijas kā akūta sirds mazspēja attīstību var izraisīt sirds regulācijas pārkāpums (parazimpātiskās ietekmes hiperaktivācija, kas izraisa izteiktu bradikardiju un sirds izsviedes samazināšanos), miokarda bojājums tās išēmijas dēļ un kontrastvielas tieša toksiska iedarbība ar aritmijas attīstību un sirds sūknēšanas funkcijas samazināšanos, straujš pēcslodzes pieaugums lielajā un mazajā asinsrites lokā vazokonstrikcijas un mikrocirkulācijas traucējumu dēļ. Hipotensijas gadījumā, kas rodas vagālas asinsvadu reakcijas rezultātā un ir saistīta, atšķirībā no anafilaktoīdas hipotensijas, ar izteiktu bradikardiju, papildus izotoniska nātrija hlorīda šķīduma intravenozai ievadīšanai lieto atropīnu (0,5-1,0 mg intravenozi). Akūtas kreisā kambara mazspējas gadījumā intravenozi ievada inotropiskus līdzekļus (dopamīnu, 5-20 mcg/kg/min). Normāla vai paaugstināta asinsspiediena gadījumā pēcslodzes mazināšanai lieto nitroglicerīnu (0,4 mg sublingvāli ik pēc 5 minūtēm vai 10–100 mkg/min) un nātrija nitroprusīdu (0,1–5 mkg/kg/min).

Piezīme! Nevēlamu blakusparādību anamnēze pret kontrastvielām ir absolūta kontrindikācija to atkārtotai lietošanai.

Komplikāciju riska faktori, lietojot jodu saturošas kontrastvielas:

• iepriekšējas alerģiskas reakcijas pret medikamentiem;
• alerģiju vēsture;
• bronhiālā astma;
• smagas sirds un plaušu slimības;
• dehidratācija;
• hroniska nieru mazspēja;
• vecs un senils vecums.

Komplikāciju profilakse ietver rūpīgu anamnēzes apkopošanu un izmeklēšanu pirms pētījuma, ko veic ārstējošais ārsts, lai identificētu riska faktorus. Ja ir vismaz viens no tiem, un jo īpaši, ja tie ir kombinēti, ir nepieciešams rūpīgs un stingrs plānotā pētījuma potenciālā ieguvuma/riska attiecības novērtējums. Tas jāveic tikai tad, ja tā rezultāti var ietekmēt ārstēšanas taktiku un tādējādi uzlabot pacienta prognozi un dzīves kvalitāti. Vissvarīgākais profilakses pasākums ir zemas osmolaritātes (nejonu) kontrastvielu lietošana, vismaz riska grupas pacientiem. Saskaņā ar daudziem pētījumiem, blakusparādību biežums, lietojot augstas osmolaritātes kontrastvielas, ir 5–12%, zemas osmolaritātes kontrastvielas – 1–3%. Reakcijas gadījumā palīdzība tiek sniegta diagnostikas telpā, kur jābūt pieejamam nepieciešamajam medikamentu komplektam. Daži centri ir ieviesuši premedikāciju ar prednizolonu pacientiem ar risku, lai novērstu anafilaktoīdas reakcijas (50 mg iekšķīgi 13; 5 un 1 stundu pirms kontrastvielas ievadīšanas). Tomēr nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka šis preventīvais pasākums būtiski samazina komplikāciju risku, tāpēc tā plaša lietošana jāuzskata par nepietiekami pamatotu.

Īpaša uzmanība jāpievērš RCS nefrotoksicitātei. Tā sastāv no zāļu tiešas toksiskas iedarbības uz nieru kanāliņu epitēliju un nieru endotēliju, kā arī osmotiskās toksicitātes. Smaga endotēlija disfunkcija rodas, palielinoties gan presora, gan vazodilatatora līdzekļu endotelīna, vazopresīna, prostaglandīna E2 _, endotēlija relaksējošā faktora (NO), priekškambaru nātrijurētiskā peptīda ražošanai; tomēr depresora sistēma tiek noplicināta agrāk, dominējot vazokonstrikcijai. Tā rezultātā, kā arī palielinoties asins viskozitātei un pasliktinoties mikrocirkulācijai, tiek traucēta glomerulārā perfūzija, attīstās išēmija un tubulointersticija hipoksija. Hipoksijas un palielinātas nieru kanāliņu epitēlija šūnu osmotiskās slodzes apstākļos tās iet bojā. Viens no nieru kanāliņu epitēlija bojāejas faktoriem ir lipīdu peroksidācijas aktivācija un brīvo radikāļu veidošanās. Iznīcināto šūnu fragmenti veido olbaltumvielu cilindrus un var izraisīt nieru kanāliņu nosprostojumu. Klīniski nieru bojājums izpaužas kā proteinūrija un nieru darbības traucējumi – no atgriezeniskas hiperkreatininēmijas līdz smagai akūtai nieru mazspējai, kas var rasties gan ar, gan bez oligūrijas. Akūtas nieru mazspējas attīstības prognoze, reaģējot uz radiokontrasta līdzekļu ieviešanu, ir nopietna. Katram trešajam pacientam ar oligūriju akūtu nieru mazspēju ir neatgriezeniska nieru darbības samazināšanās, pusei nepieciešama pastāvīga hemodialīze. Ja oligūrijas nav, hroniska nieru mazspēja attīstās katram ceturtajam pacientam, un katram trešajam no viņiem nepieciešama pastāvīga hemodialīze.

Pierādītie akūtas nieru mazspējas riska faktori, lietojot radiokontrasta vielas, lielā mērā sakrīt ar ekstrarenālu komplikāciju riska faktoriem. Tie ietver:

• hroniska nieru mazspēja;
• diabētiskā nefropātija;
• smaga sastrēguma sirds mazspēja;
• dehidratācija un hipotensija;
• liela radiokontrasta līdzekļu deva un atkārtotas ievadīšanas biežums.

Vispārējā populācijā radiokontrasta nefrotoksicitāte, kas definēta kā seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās par vairāk nekā 0,5 mg/dl vai vairāk nekā 50% no sākotnējā līmeņa, rodas 2–7% gadījumu; pacientiem ar nieru darbības traucējumiem (seruma kreatinīns vairāk nekā 1,5 mg/dl) vai citiem pierādītiem riska faktoriem tā rodas 10–35% gadījumu. Turklāt jāņem vērā tādi iespējamie nieru darbības traucējumu riska faktori kā arteriāla hipertensija, plaši izplatīta ateroskleroze, aknu darbības traucējumi un hiperurikēmija. Nav pierādīta multiplās mielomas un cukura diabēta bez nieru darbības traucējumiem nelabvēlīga ietekme uz nefrotoksicitātes risku.

Akūtas nieru mazspējas profilakse, lietojot RCS, ietver:

• ņemot vērā riska faktorus un kontrindikācijas;
• pētījumu veikšana ar RCS pacientiem, kas iekļauti riska grupā, tikai gadījumos, kad tā rezultāti var būtiski ietekmēt prognozi;
• drošāku zemas osmolaritātes zāļu lietošana;
• minimālo iespējamo devu lietošana;
• pacientu hidratācija [1,5 ml/kg h)] 12 stundas pirms un pēc pētījuma;
• asinsspiediena normalizēšana.

Starp medicīniskajām receptēm, kas ierosinātas akūtas nieru mazspējas profilaksei, lietojot radiokontrasta līdzekļus, tikai hidratācija droši uzlabo pacientu prognozi. Citu metožu efektivitāte, pamatojoties uz prospektīviem klīniskajiem pētījumiem, ir apšaubāma (dopamīna, mannīta, kalcija antagonistu izrakstīšana) vai nepietiekami pierādīta (acetilcisteīna izrakstīšana).

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanā kontrasta iegūšanai izmanto zāles, kas satur retzemju metālu gadolīniju, kura atomiem piemīt īpašas magnētiskās īpašības. Gadolīnija zāļu toksicitāte ir ievērojami zemāka (10 vai vairāk reizes salīdzinājumā ar jodu saturošu RCS), jo tā atomus ieskauj dietilēntriamīdpentaetiķskābes helātu kompleksi. Tomēr, lietojot to, ir aprakstītas smagas anafilaktoīdas blakusparādības, kas līdzīgas jodu saturoša RCS blakusparādībām, kā arī akūtas nieru mazspējas gadījumi. Šo komplikāciju ārstēšanas taktikai nav būtisku atšķirību salīdzinājumā ar radiokontrasta līdzekļu komplikācijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]