Sarežģītu reģionālo sāpju sindroms

Termins "kompleksais reģionālais sāpju sindroms" (KRSS) attiecas uz sindromu, kas izpaužas kā stipras hroniskas sāpes ekstremitātē kombinācijā ar lokāliem autonomās nervu sistēmas traucējumiem un trofiskiem traucējumiem, kas parasti rodas pēc dažādiem perifēriem ievainojumiem. Kompleksā reģionālā sāpju sindroma simptomi ir pazīstami gandrīz katram ārstam, taču vienlaikus šī sindroma terminoloģijas, klasifikācijas, patogenēzes un ārstēšanas jautājumi joprojām ir lielā mērā pretrunīgi.

1855. gadā N. I. Pirogovs aprakstīja intensīvas dedzinošas sāpes ekstremitātēs, ko pavada veģetatīvi un trofiski traucējumi, kas rodas karavīriem kādu laiku pēc ievainojuma. Viņš šos traucējumus nosauca par "posttraumatisku hiperestēziju". Desmit gadus vēlāk S. Mičels un līdzautori (Mičels S., Morhauss Dž., Kīns V.) aprakstīja līdzīgu klīnisko ainu karavīriem, kuri cieta Amerikas pilsoņu karā. Sākotnēji S. Mičels šos stāvokļus apzīmēja kā "eritromelalģiju", bet pēc tam 1867. gadā ierosināja terminu "cēloņsalģija". 1900. gadā P. G. Sudeks aprakstīja līdzīgas izpausmes kombinācijā ar osteoporozi un nosauca tās par "distrofiju". Vēlāk dažādi autori aprakstīja līdzīgus klīniskos stāvokļus, vienmēr piedāvājot savus terminus ("akūta kaulu atrofija", "algoneurodistrofija", "akūta trofiska neiroze", "posttraumatiska osteoporoze", "posttraumatiska simpatalģija" utt.). 1947. gadā O. Šteinbrokers aprakstīja pleca-rokas sindromu (sāpes, pietūkums, trofiski traucējumi rokā, kas rodas pēc miokarda infarkta, insulta, traumas un iekaisuma slimībām). Tajā pašā gadā Evanss (Evans J.) ierosināja terminu "refleksā simpātiskā distrofija", kas līdz nesenam laikam bija vispārpieņemts. 1994. gadā tika ierosināts jauns termins, lai apzīmētu lokālus sāpju sindromus, kas apvienoti ar veģetatīviem un trofiskiem traucējumiem - "komplekss reģionāls sāpju sindroms".

Kompleksā reģionālā sāpju sindroma klasifikācija

Pastāv divu veidu sarežģīts reģionāls sāpju sindroms. Bojājumu gadījumā, kas nav saistīti ar perifēro nervu bojājumiem, veidojas I tipa CRPS. II tipa CRPS tiek diagnosticēts, ja sindroms attīstās pēc perifēro nervu bojājuma, un to uzskata par neiropātisku sāpju variantu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kompleksā reģionālā sāpju sindroma cēloņi un patogeneze

I tipa sarežģītā reģionālā sāpju sindroma cēloņi var būt ekstremitāšu mīksto audu traumas, lūzumi, mežģījumi, sastiepumi, fascīts, bursīts, ligamentīts, vēnu un artēriju tromboze, vaskulīts, herpes infekcija. II tipa CRPS attīstās ar nervu bojājumiem kompresijas dēļ, ar tuneļa sindromiem, radikulopātiju, pleksopātiju utt.

Kompleksā reģionālā sāpju sindroma patoģenēze ir vāji izpētīta. II tipa kompleksā reģionālā sāpju sindroma izcelsmē tiek apspriesta iespējamā aberrantas reģenerācijas loma starp aferentām (sensorām) un eferentām (veģetatīvām) šķiedrām. Tiek postulēts, ka ilgstošas sāpes var tikt fiksētas atmiņā, izraisot lielāku jutību pret atkārtotiem sāpju stimuliem. Pastāv viedoklis, ka nervu bojājumu zonas kļūst par ārpusdzemdes elektrokardiostimulatoriem ar strauji palielinātu alfa adrenoreceptoru skaitu, kas tiek ierosināti spontāni un cirkulējošā vai simpātiskā norepinefrīna iedarbības rezultātā. Saskaņā ar citu koncepciju, kompleksā reģionālā sāpju sindroma gadījumā īpaša nozīme ir plaša spektra muguras smadzeņu neironu aktivācijai, kas piedalās nociceptīvās informācijas pārraidē. Tiek uzskatīts, ka pēc traumas notiek intensīva šo neironu ierosināšana, kas noved pie to sensibilizācijas. Pēc tam pat vāji aferenti stimuli, iedarbojoties uz šiem neironiem, izraisa spēcīgu nociceptīvo plūsmu.

Mikrocirkulācijas traucējumu dēļ, kas izraisa hipoksiju, acidozi un skābu vielmaiņas produktu uzkrāšanos asinīs, palielinās kaulu fosfora-kalcija savienojumu sadalīšanās, kā rezultātā attīstās osteoporoze. "Plankuma" osteoporoze, kas parasti novērojama slimības sākumposmā, ir saistīta ar lakunāru kaulu rezorbcijas procesu dominēšanu. Svarīgs faktors osteoporozes attīstībā ir imobilizācija. Dažos gadījumos to izraisa stipras sāpes, citos - saistīta ar pamatslimību (piemēram, parēze vai plēģija pēc insulta) vai terapeitiskām manipulācijām (imobilizācija pēc lūzumiem). Visos gadījumos fiziskās aktivitātes samazināšanās, ilgstoša imobilizācija noved pie kaulu demineralizācijas un osteoporozes attīstības.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kompleksa reģionālā sāpju sindroma simptomi

Pacientu vidū dominē sievietes (4:1). Slimība var rasties gandrīz jebkurā vecumā (no 4 līdz 80 gadiem). CRPS apakšējās ekstremitātēs tiek novērots 58% gadījumu, augšējās ekstremitātēs - 42% gadījumu. Vairāku zonu iesaistīšanās novērojama 69% pacientu. Ir aprakstīti sarežģītu reģionālu sāpju sindroma gadījumi sejā.

Visu veidu kompleksā reģionālā sāpju sindroma klīniskās izpausmes ir identiskas un sastāv no 3 simptomu grupām: sāpēm, autonomiem vazo- un sudomotoriskiem traucējumiem, distrofiskām izmaiņām ādā, zemādas audos, muskuļos, saitēs, kaulos.

• Spontānas, intensīvas dedzinošas, durošas, pulsējošas sāpes ir raksturīgas sarežģītiem reģionāliem sāpju sindromam. Alodīnijas fenomens ir diezgan tipisks. Parasti sāpju zona pārsniedz jebkura nerva inervāciju. Bieži vien sāpju intensitāte ievērojami pārsniedz traumas smagumu. Pastiprinātas sāpes tiek novērotas emocionāla stresa, kustību laikā.
• Veģetatīvie traucējumi kompleksā reģionālā sāpju sindromā ietver vazo- un sudomotoriskos traucējumus. Pirmie ietver tūsku, kuras smagums var atšķirties, kā arī perifērās asinsrites traucējumus (vazokonstriktoriskas un vazodilatējošas reakcijas) un ādas temperatūras traucējumus, ādas krāsas izmaiņas. Sudomotoriskie traucējumi izpaužas kā lokālas pastiprinātas (hiperhidrozes) vai samazinātas svīšanas (hipohidrozes) simptomi.
• Kompleksā reģionālā sāpju sindroma distrofiskās izmaiņas var skart gandrīz visus ekstremitāšu audus. Tiek atzīmēta ādas elastības samazināšanās, hiperkeratoze, matu (lokāla hipertrihoze) un nagu augšanas izmaiņas, zemādas audu un muskuļu atrofija, muskuļu kontraktūras un locītavu stīvums. Kompleksā reģionālā sāpju sindroma raksturīga kaulu demineralizācija un osteoporozes attīstība. I tipa CRPS raksturo pastāvīgas sāpes noteiktā ekstremitāšu daļā pēc traumas, kas neskar lielus nervu stumbrus. Sāpes parasti novērojamas ekstremitāšu distālajā daļā, kas atrodas blakus traumētajai vietai, kā arī ceļa un gūžas locītavā, rokas vai pēdas I-II pirkstos. Dedzinošas pastāvīgas sāpes, kā parasti, rodas vairākas nedēļas pēc sākotnējās traumas, pastiprinās kustību, ādas stimulācijas un stresa ietekmē.

I tipa kompleksā reģionālā sāpju sindroma attīstības stadijas

Skatuve	Klīniskās īpašības
1 (0–3 mēneši)	Dedzinošas sāpes un distālās ekstremitātes pietūkums. Ekstremitāte ir silta, pietūkusi un sāpīga, īpaši locītavas zonā. Pastiprinās lokāla svīšana un matu augšana. Viegls pieskāriens var izraisīt sāpes (aplausi), kas saglabājas arī pēc trieciena apstāšanās. Locītavas kļūst stīva, sāpes rodas gan aktīvās, gan pasīvās kustībās locītavā.
II (pēc 3–6 mēnešiem)	Āda kļūst plāna, auksta un spīdīga. Visi pārējie 1. stadijas simptomi saglabājas un pastiprinās.
III (6–12 mēneši)	Āda kļūst atrofiska un sausa. Muskuļu kontraktūras ar roku un kāju deformāciju.

II tipa CRPS raksturo dedzinošas sāpes, alodīnija un hiperpātija atbilstošajā rokā vai pēdā. Sāpes parasti rodas tūlīt pēc nerva bojājuma, bet var parādīties arī vairākus mēnešus pēc traumas. Sākotnēji spontānas sāpes lokalizējas bojātā nerva inervācijas zonā, un pēc tam tās var aptvert lielākas platības.

II tipa kompleksā reģionālā sāpju sindroma galvenās izpausmes

Zīme	Apraksts
Sāpju raksturojums	Pastāvīga dedzināšanas sajūta, ko pastiprina viegls pieskāriens, stress un emocijas, ārējās temperatūras izmaiņas vai kustības skartajā ekstremitātē, redzes un dzirdes stimuli (spilgta gaisma, pēkšņa skaļa skaņa). Alodīnija/hiperalgēzija neaprobežojas tikai ar bojātā nerva inervācijas zonu.
Citas izpausmes	Ādas temperatūras un krāsas izmaiņas. Tūskas klātbūtne. Traucētas motoriskās funkcijas

Papildu pētījumi

Termogrāfija var noteikt ādas temperatūras izmaiņas skartajā ekstremitātē, atspoguļojot perifēros vazo- un sudomotoriskos traucējumus. Kaulu rentgena izmeklēšana ir obligāta visiem pacientiem ar sarežģītu reģionālu sāpju sindromu. Slimības sākumposmā tiek atklāta "plankumaina" periartikulāra osteoporoze, slimībai progresējot, tā kļūst difūza.