Kokaīns, kokaīna atkarība: simptomi un ārstēšana

Kokaīns un citi psihostimulanti

Stimulantu ļaunprātīgas lietošanas izplatība cikliski svārstās, pretstatā relatīvi nemainīgajai opioīdu ļaunprātīgas lietošanas izplatībai. Kokaīns pēdējā gadsimta laikā Amerikas Savienotajās Valstīs ir piedzīvojis divus augstas popularitātes periodus. Pēdējais maksimums bija 1985. gadā, kad neregulāro kokaīna lietotāju skaits sasniedza 8,6 miljonus, bet regulāro lietotāju skaits bija 5,8 miljoni. Vairāk nekā 23 miljoni amerikāņu kādā dzīves posmā ir lietojuši kokaīnu, bet pastāvīgo lietotāju skaits ir pastāvīgi samazinājies līdz 2,9 miljoniem 1988. gadā un 1,3 miljoniem 1992. gadā. 20. gadsimta 90. gadu vidu var uzskatīt par epidēmijas vēlo fāzi. Kopš 1991. gada regulāro (vismaz reizi nedēļā) kokaīna lietotāju skaits ir saglabājies stabils – 640 000. Apmēram 16% kokaīna lietotāju kādā brīdī zaudē kontroli un kļūst atkarīgi. Daži no faktoriem, kas ietekmē pāreju no kokaīna lietošanas līdz ļaunprātīgai izmantošanai un pēc tam atkarībai, tika apspriesti šīs nodaļas sākumā. Starp tiem pieejamība un izmaksas ir kritiski svarīgas. Līdz pat 20. gs. astoņdesmitajiem gadiem kokaīna hidrohlorīds, kas bija piemērots intranazālai vai intravenozai ievadīšanai, bija vienīgā pieejamā kokaīna forma, un tas bija diezgan dārgs. Lētāku kokaīna alkaloīdu (brīvās bāzes, kreka) parādīšanās, kurus varēja ieelpot un kas bija viegli pieejami arī lielākajā daļā lielāko pilsētu par 2–5 ASV dolāriem par devu, padarīja kokaīnu pieejamu bērniem un pusaudžiem. Kopumā vielu lietošana ir biežāk sastopama vīriešu nekā sieviešu vidū, un kokaīna gadījumā attiecība ir aptuveni 2:1. Tomēr kreka lietošana ir diezgan izplatīta jaunu sieviešu vidū, tuvojoties vīriešu līmenim. Līdz ar to kokaīna lietošana ir diezgan izplatīta grūtnieču vidū.

Kokaīna un tā analogu pastiprinošā iedarbība vislabāk korelē ar narkotikas spēju bloķēt dopamīna transportētāju, kas nodrošina tā presinaptisko atpakaļsaistīšanu. Transportētājs ir specializēts membrānas proteīns, kas uztver presinaptiskā neirona izdalīto dopamīnu, tādējādi papildinot neirotransmitera intracelulāros krājumus. Tiek uzskatīts, ka transportētāja blokāde pastiprina dopamīnerģisko aktivitāti kritiskās smadzeņu zonās, pagarinot mediatora klātbūtni sinaptiskajā spraugā. Kokaīns bloķē arī transportētājus, kas nodrošina norepinefrīna (NA) un serotonīna (5-HT) atpakaļsaistīšanu, tāpēc ilgstoša kokaīna lietošana izraisa izmaiņas arī šajās sistēmās. Tādējādi kokaīna lietošanas izraisītās fizioloģiskās un garīgās izmaiņas var būt atkarīgas ne tikai no dopamīnerģiskajām, bet arī no citām neirotransmiteru sistēmām.

Kokaīna farmakoloģiskā iedarbība uz cilvēkiem ir labi pētīta laboratorijā. Kokaīns izraisa no devas atkarīgu sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena paaugstināšanos, ko pavada paaugstināta aktivitāte, uzlaboti sniegumi uzmanības testos, kā arī pašapmierinātības un labsajūtas sajūta. Lielākas devas izraisa eiforiju, kas ir īslaicīga un rada vēlmi atkal lietot šo narkotiku. Var novērot piespiedu motorisko aktivitāti, stereotipus un paranoīdas izpausmes. Cilvēkiem, kuri ilgstoši lietojuši lielas kokaīna devas, rodas aizkaitināmība un iespējami agresijas uzliesmojumi. Pētot dopamīna D2 receptoru stāvokli hospitalizētiem indivīdiem, kuri ilgstoši lietojuši kokaīnu, tika atklāts šo receptoru jutības samazinājums, kas saglabājās daudzus mēnešus pēc pēdējās kokaīna lietošanas reizes. Receptoru jutības samazināšanās mehānisms un sekas joprojām nav skaidras, taču tiek uzskatīts, ka tas var būt saistīts ar depresijas simptomiem, kas novēroti indivīdiem, kuri iepriekš lietojuši kokaīnu, un bieži vien ir recidīva cēlonis.

Kokaīna pussabrukšanas periods ir aptuveni 50 minūtes, bet vēlme pēc papildu kokaīna kreka lietotājiem parasti rodas 10–30 minūšu laikā. Intranazāla un intravenoza ievadīšana rada arī īslaicīgu eiforiju, kas korelē ar kokaīna līmeni asinīs, kas liecina, ka, koncentrācijai samazinoties, eiforija mazinās un parādās vēlme pēc vairāk kokaīna. Šo teoriju apstiprina pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) dati, izmantojot radioaktīvu kokaīna preparātu, kas satur izotopu "14C", kas liecina, ka eiforijas laikā narkotika tiek uzņemta un pārvietota uz striatumu (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokaīna toksicitāte

Kokaīnam ir tieša toksiska ietekme uz orgānu sistēmām. Tas izraisa sirds aritmiju, miokarda išēmiju, miokardītu, aortas disekciju, smadzeņu vazospazmu un epilepsijas lēkmes. Kokaīna lietošana grūtniecēm var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības un placentas atslāņošanos. Ir ziņots par attīstības anomālijām bērniem, kas dzimuši kokaīnu lietojošām mātēm, taču tās var būt saistītas ar citiem faktoriem, piemēram, priekšlaicīgu dzemdību, citu vielu iedarbību un sliktu pirmsdzemdību un pēcdzemdību aprūpi. Intravenoza kokaīna ievadīšana palielina dažādu hematogēnu infekciju risku, bet seksuāli transmisīvo infekciju (tostarp HIV) risks palielinās pat smēķējot kreku vai lietojot kokaīnu intranazāli.

Ir ziņots, ka kokaīns, lietojot pirms dzimumakta, izraisa ilgstošus un intensīvus orgasmus. Tāpēc tā lietošana ir saistīta ar seksuālu aktivitāti, kas bieži ir kompulsīva un traucēta. Tomēr ilgstošas lietošanas gadījumā kokaīna lietotājiem, kuri meklē ārstēšanu, bieži vien ir samazināta libido un seksuāla disfunkcija. Turklāt kokaīna lietotājiem, kuri meklē ārstēšanu, bieži ir psihiski traucējumi, tostarp trauksme, depresija un psihoze. Lai gan daži no šiem traucējumiem neapšaubāmi pastāv pirms stimulantu lietošanas sākuma, daudzi attīstās kokaīna lietošanas rezultātā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kokaīna lietošanas farmakoloģiskie aspekti

Atkārtota zāļu lietošana parasti izraisa adaptācijas procesus nervu sistēmā, un sekojoša vienas un tās pašas devas ievadīšana rada mazāk būtisku efektu. Šo parādību sauc par toleranci. Akūta tolerance jeb tahifilakse ir efekta pavājināšanās, ātri atkārtoti ievadot zāles. Akūta tolerance attīstās eksperimentāli gan cilvēkiem, gan dzīvniekiem. Lietojot zāles periodiski, piemēram, ievadot vienu devu reizi pāris dienās, var novērot pretējas izmaiņas. Psihostimulantu (piemēram, kokaīna vai amfetamīna) pētījumos ar eksperimentāliem dzīvniekiem (piemēram, žurkām, kurām tika novērtēta uzvedības aktivācija), atkārtoti ievadot zāles, to efekts pastiprinājās, nevis vājinājās. To sauc par sensibilizāciju - termins, kas nozīmē efekta palielināšanos, atkārtoti ievadot vienu un to pašu psihostimulanta devu. Kokaīna lietotāji un tie, kas meklē ārstēšanu, neziņoja par sensibilizācijas iespējamību saistībā ar zāļu eiforogēno iedarbību. Laboratorijas pētījumos cilvēkiem sensibilizācija nav novērota, lai gan nav veikti īpaši eksperimenti, lai atklātu šo efektu. Gluži pretēji, daži pieredzējuši kokaīna lietotāji ir ziņojuši, ka laika gaitā viņiem ir nepieciešamas arvien lielākas narkotikas devas, lai sasniegtu eiforiju. Tas norāda uz tolerances attīstību. Laboratorijā ir novērota tahifilakse (strauji attīstīta tolerance) ar vājinošu efektu, kad viena eksperimenta laikā tika ievadīta viena un tā pati deva. Sensibilizācija var būt nosacīti refleksīva. Šajā sakarā ir interesanti, ka kokaīna lietotāji bieži ziņo par spēcīgu efektu, kas saistīts ar devas vizuālo uztveri un rodas pirms narkotikas nonākšanas organismā. Šī reakcija ir pētīta laboratorijā: kokaīna lietotājiem abstinences stāvoklī tika parādīti videoklipi ar ainām, kas saistītas ar kokaīna lietošanu. Nosacītā refleksīvā reakcija sastāv no fizioloģiskas aktivācijas un tieksmes pēc narkotikas palielināšanās.

Sensibilizācija cilvēkiem var būt arī paranoidālo psihotisko izpausmju, kas rodas kokaīna lietošanas laikā, pamatā. Šo pieņēmumu apstiprina fakts, ka paranoidālās izpausmes, kas saistītas ar pārmērīgu alkohola lietošanu, rodas tikai pēc ilgstošas kokaīna lietošanas (vidēji 35 mēneši) un tikai jutīgiem indivīdiem. Tādējādi sensibilizācijas attīstībai un paranojas simptomu parādīšanās var būt nepieciešama atkārtota kokaīna lietošana. Arī aizdedzināšanas fenomens ir minēts, lai izskaidrotu sensibilizāciju pret kokaīnu. Atkārtota subkonvulsīvu kokaīna devu lietošana galu galā noved pie epilepsijas lēkmju parādīšanās žurkām. Šo novērojumu var salīdzināt ar aizdedzināšanas procesu, kas noved pie epilepsijas lēkmju attīstības ar smadzeņu zem sliekšņa elektrisko stimulāciju. Iespējams, ka līdzīgs process izskaidro pakāpenisku paranoisko simptomu attīstību.

Tā kā kokaīnu parasti lieto epizodiski, pat bieži kokaīna lietotāji bieži piedzīvo abstinences epizodes jeb "avārijas". Abstinences simptomi novēroti kokaīna atkarīgajiem. Rūpīgi pētot kokaīna abstinences simptomus, ir pierādīta pakāpeniska simptomu mazināšanās 1-3 nedēļu laikā. Pēc abstinences perioda beigām var rasties reziduāla depresija, kuras gadījumā nepieciešama ārstēšana ar antidepresantiem, ja tā ir pastāvīga.

Kokaīna lietošana un atkarība

Atkarība ir visbiežākā kokaīna lietošanas komplikācija. Tomēr daži cilvēki, īpaši tie, kas šņauc kokaīnu, var lietot šo narkotiku neregulāri daudzus gadus. Citiem lietošana kļūst kompulsīva, neskatoties uz rūpīgiem pasākumiem lietošanas ierobežošanai. Piemēram, medicīnas students var zvērēt lietot kokaīnu tikai nedēļas nogalēs, vai jurists var apņemties netērēt kokaīnam vairāk naudas, nekā var nodrošināt bankomāts. Galu galā šie ierobežojumi vairs nepalīdz, un persona sāk lietot kokaīnu biežāk vai tērēt tam vairāk naudas, nekā iepriekš bija iecerējis. Psihostimulanti parasti tiek lietoti retāk nekā opioīdi, nikotīns vai alkohols. Kokaīna pārēšanās ir izplatīta parādība, kas ilgst no dažām stundām līdz vairākām dienām un beidzas tikai tad, kad beidzas narkotiku krājumi.

Kokaīna metabolisma galvenais ceļš ir abu tā esteru grupu hidrolīze, kā rezultātā zūd tā farmakoloģiskā aktivitāte. Benzoilekgonīna demetilētā forma ir galvenais kokaīna metabolīts, kas atrodams urīnā. Standarta laboratorijas testi kokaīna lietošanas diagnosticēšanai balstās uz benzoilekgonīna noteikšanu, ko var noteikt urīnā 2–5 dienas pēc pārēšanās. Lielu devu lietotājiem šo metabolītu var noteikt urīnā līdz pat 10 dienām. Tādējādi urīna analīzes var parādīt, ka persona pēdējo dienu laikā ir lietojusi kokaīnu, bet ne obligāti pašlaik.

Kokaīnu bieži lieto kombinācijā ar citām vielām. Alkohols ir vēl viena narkotika, ko kokaīna lietotāji lieto, lai mazinātu aizkaitināmību, kas rodas, lietojot lielas kokaīna devas. Dažiem cilvēkiem papildus kokaīna atkarībai attīstās arī atkarība no alkohola. Lietojot kopā, kokaīns un alkohols var mijiedarboties. Daļa kokaīna tiek transesterificēta par kokaetilēnu — metabolītu, kas ir tikpat efektīvs kā kokaīns dopamīna atpakaļsaistīšanas bloķēšanā. Tāpat kā kokaīns, kokaetilēns palielina kustību aktivitāti žurkām un izraisa spēcīgu (spontānu) atkarību primātiem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kokaīna abstinences sindroma simptomi

• Disforija, depresija
• Miegainība
• Nogurums
• Paaugstināta tieksme pēc kokaīna
• Bradikardija.

Antikonvulsants karbamazepīns ir ierosināts ārstēšanai, pamatojoties uz tā spēju bloķēt aizdedzināšanas procesu, kas ir hipotētisks mehānisms kokaīna atkarības attīstībai. Tomēr vairākos kontrolētos pētījumos nav izdevies pierādīt karbamazepīna iedarbību. Jaunākie pētījumi liecina, ka disulfirāms (iespējams, pateicoties tā spējai inhibēt dopamīna beta-hidroksilāzi) var būt noderīgs kokaīna atkarības ārstēšanā pacientiem ar alkoholismu un opioīdu ļaunprātīgu lietošanu. Ir ziņots, ka fluoksetīns, selektīvs serotonīna atpakaļsaistes inhibitors, izraisa statistiski nozīmīgu kokaīna lietošanas samazināšanos, ko novērtēja, mērot kokaīna metabolīta benzoilekgonīna līmeni urīnā, salīdzinot ar placebo. Ir pierādīts, ka buprenorfīns, daļējs opioīdu agonists, kavē spontānu kokaīna lietošanu primātiem, bet kontrolētā pētījumā ar pacientiem, kuri ir līdzatkarīgi no opioīdiem un kokaīna, kokaīna lietošanas samazināšanās netika novērota. Tādējādi visām zālēm, kas pētītas, lai palīdzētu novērst kokaīna atkarības recidīvu, labākajā gadījumā ir bijusi mērena iedarbība. Pat nelielus uzlabojumus ir grūti atkārtot, un tagad ir vispārpieņemts, ka nav zāļu, kas būtu efektīvas kokaīna atkarības ārstēšanā.