Kognitīvo traucējumu diagnostika

FiziskumsPirmais demences diagnostikas posms ir kognitīvo traucējumu identificēšana un to smaguma novērtēšana (sindromiskā diagnoze). Kognitīvo funkciju izpētei tiek izmantotas klīniskās metodes (sūdzību vākšana, pacienta anamnēze) un neiropsiholoģiskie testi. Ideālā gadījumā katram pacientam ar kognitīvām sūdzībām būtu jāveic detalizēta neiropsiholoģiskā izmeklēšana, taču praksē tas ir gandrīz neiespējami. Tāpēc neirologiem, psihiatriem un citu specialitāšu ārstiem sarunas laikā ar pacientu ieteicams patstāvīgi izmantot tā sauktās demences skrīninga skalas, kas aizņem salīdzinoši īsu laiku un ir diezgan vienkārši veicamas un interpretējamas. Visbiežāk tiek izmantotas Mini-Mental Status Examination un Clock Drawing Test.

Mini garīgā stāvokļa pārbaude

Pētāmā funkcija	Vingrinājums	Punktu skaits
Orientācija laikā	Nosauciet datumu (diena, mēnesis, gads, nedēļas diena, gadalaiks)	0–5
Orientācija uz vietas	Kur mēs atrodamies (valsts, reģions, pilsēta, klīnika, palāta)?	0–5
Uztvere	Atkārtojiet trīs vārdus: citrons, atslēga, bumba	Oz
Uzmanības koncentrēšana	Skaitīšana pa rindām (piemēram, atņemiet 7 no 100) - piecas reizes	0–5
Atmiņa	Atcerieties trīs vārdus (kas tika izrunāti uztveres testa laikā)	0–3
Objektu nosaukšana	Kas tas ir? (Pacientam jānosauc viņam parādītie priekšmeti, piemēram, pildspalva un pulkstenis.)	0-2
Atkārtošana	Atkārtojiet frāzi: "Nav ja, nav bet."	0-1
Izpratne par komandu	Paņemiet papīra lapu ar labo roku, pārlokiet to uz pusēm un novietojiet uz galda.	Oz
Lasīšana	Izlasi skaļi, kas rakstīts ("Aizver acis"), un dari to	0-1
Vēstule	Izdomājiet un uzrakstiet teikumu	0-1
Zīmējums	Kopēt šo attēlu	0-1

Kopējais punktu skaits ir no 0 līdz 30.

Norādījumi un interpretācija

• Orientācija laikā. Palūdziet pacientam pilnībā nosaukt šodienas datumu, mēnesi, gadu, nedēļas dienu un gadalaiku. Par katru pareizo atbildi tiek piešķirts 1 punkts. Tādējādi pacients var saņemt no 0 līdz 5 punktiem.
• Orientācija uz vietas. Tiek uzdots jautājums: "Kur mēs atrodamies?" Pacientam jānosauc valsts, reģions, pilsēta, iestāde, kurā notiek pārbaude, telpas numurs (vai stāvs). Par katru pareizo atbildi pacients saņem 1 punktu. Tādējādi par šo pārbaudi pacients var saņemt arī no 0 līdz 5 punktiem.
• Uztvere. Pacientam tiek doti šādi norādījumi: "Atkārtojiet un mēģiniet atcerēties trīs vārdus: citrons, atslēga, bumba." Vārdi jāizrunā pēc iespējas skaidrāk ar ātrumu viens vārds sekundē. Katra vārda pareiza atkārtošana no pacienta puses tiek vērtēta kā 1 punkts. Pēc tam mēs pacientam jautājam: "Vai esat atcerējies vārdus? Atkārtojiet tos vēlreiz." Ja pacientam ir grūtības tos atkārtot, mēs vārdus nosaucam vēlreiz, līdz pacients tos atceras (bet ne vairāk kā 5 reizes). Punktos tiek vērtēts tikai pirmās atkārtošanas rezultāts. Šajā testā pacients var saņemt no 0 līdz 3 punktiem.
• Uzmanības koncentrēšana. Tiek sniegti šādi norādījumi: "Lūdzu, atņemiet 7 no 100, vēlreiz atņemiet 7 no rezultāta un atkārtojiet to vairākas reizes." Tiek izmantoti 5 atņemšanas veidi (līdz rezultātam 65). Par katru pareizu atņemšanu tiek piešķirts 1 punkts. Šajā testā pacients var saņemt no 0 līdz 5 punktiem. Kļūdas gadījumā ārstam ir jālabo pacients, iesakot pareizo atbildi. Par kļūdainu darbību punkts netiek piešķirts.
• Atmiņa. Pacientam tiek lūgts atcerēties vārdus, ko viņš iemācījies uztveres testa laikā. Katrs pareizi nosauktais vārds tiek novērtēts ar 1 punktu.
• Priekšmetu nosaukšana. Parādiet pacientam pildspalvu un pajautājiet: "Kas tas ir?", tādā pašā veidā izmantojiet pulksteni. Katra pareizā atbilde ir 1 punkta vērta.
• Frāzes atkārtošana. Pacientam tiek lūgts atkārtot šādu frāzi: "Nav ne "ja", ne "bet". Frāze tiek izrunāta tikai vienu reizi. Pareiza atkārtošana tiek vērtēta ar 1 punktu.

• Komandas izpratne. Komanda tiek dota mutiski, un tai nepieciešama 3 darbību secīga izpilde. "Paņemiet papīra lapu ar labo roku, pārlokiet to uz pusēm un nolieciet uz galda." Katra pareizi izpildīta darbība tiek vērtēta ar 1 punktu.
• Lasīšana. Pacientam tiek dota papīra lapa, uz kuras lieliem burtiem rakstīts: "AIZVERIET ACIS." Tiek sniegti šādi norādījumi: "Izlasiet skaļi un dariet to, kas šeit rakstīts." Pacients saņem 1 punktu, ja pēc pareizas skaļas nolasīšanas viņš patiešām aizver acis.
• Vēstule. Pacientam tiek lūgts izdomāt un uzrakstīt teikumu. Pacients saņem 1 punktu, ja viņa izdomātais teikums ir jēgpilns un gramatiski pareizs.
• Zīmējums. Pacientam tiek dots paraugs (2 krustojoši piecstūri ar vienādiem leņķiem, krustpunktā veidojas četrstūris), kas viņam jāpārzīmē uz nelīnētas papīra lapas. Ja pacients pārzīmē abas figūras, katrā no kurām ir pieci leņķi, piecstūru līnijas ir savienotas, figūras faktiski krustojas, krustpunktā veidojas četrstūris, pacients saņem 1 punktu. Ja vismaz viens no nosacījumiem nav izpildīts, punkts netiek piešķirts.

Kopējais testa rezultāts tiek iegūts, summējot katra vienuma rezultātus. 24 punkti un mazāk ir raksturīgi demencei.

Pulksteņa zīmēšanas tests

Palūdziet pacientam uzzīmēt apaļu pulksteni uz nelīmēta papīra ar rādītājiem uz ciparnīcas, kas norāda noteiktu laiku (piemēram, bez 15 minūtēm 2). Pacients uzzīmē pulksteni patstāvīgi (bez pamudinājumiem), no galvas (neskatoties īstā pulkstenī). Rezultāts tiek vērtēts 10 ballu skalā.

• 10 punkti - normāli, ir uzzīmēts aplis, skaitļi ir pareizajās vietās, bultiņas rāda norādīto laiku.
• 9 punkti - nelielas neprecizitātes roku izvietojumā.
• 8 punkti - vairāk pamanāmas kļūdas roku pozīcijā (viena no rokām novirzās no nepieciešamā laika par vairāk nekā stundu).
• 7 punkti — abas rokas rāda nepareizu laiku.
• 6 punkti - rokas nepilda savas funkcijas (piemēram, nepieciešamais laiks ir apvilkts ar apli vai uzrakstīts skaitliskā formā).
• 5 punkti - nepareizs ciparu izvietojums uz ciparnīcas (tie ir apgrieztā secībā, t.i., pretēji pulksteņrādītāja virzienam, vai attālums starp cipariem nav vienāds).
• 4 punkti - pulkstenis nav neskarts, daži skaitļi trūkst vai atrodas ārpus apļa.
• 3 punkti — cipari un ciparnīca nav savstarpēji saistīti.
• 2 punkti - pacienta aktivitāte liecina, ka viņš cenšas izpildīt norādījumus, bet neveiksmīgi.
• 1 punkts - pacients nemēģina ievērot norādījumus.

Interpretācija: mazāk nekā 9 punkti liecina par smagiem kognitīviem traucējumiem.

Tālāk ir jānovērtē arī tas, kā kognitīvie traucējumi ietekmē pacienta ikdienas aktivitātes. Lai to izdarītu, ir jāiegūst informācija par viņa profesionālo darbību, vaļaspriekiem un interesēm, neatkarības pakāpi sociālajā komunikācijā, mājsaimniecības pienākumiem, sadzīves tehnikas lietošanu un pašaprūpi. Ieteicams pārbaudīt no pacienta iegūto informāciju ar viņa radiniekiem, draugiem vai kolēģiem, jo demences agrīnajās stadijās ļoti raksturīga slēpšanās: pacienti slēpj savu defektu vai noniecina tā smagumu. Ja ikdienas aktivitātēs ir reālas grūtības, varam runāt par pašu demenci, pretējā gadījumā sindromiskā diagnoze formulējama šādi: "viegli kognitīvi traucējumi" vai "mēreni kognitīvi traucējumi".

Diagnostiskās meklēšanas otrais posms ir demences un demenci atdarinošu stāvokļu, piemēram, pseidodemences un delīrija, diferenciāldiagnoze.

Pēc definīcijas demence ir smags primārs kognitīvs traucējums, kas nav cēloniski saistīts ar emocionāliem traucējumiem vai nomoda vai apziņas līmeņa traucējumiem.

Depresīva pseidodemence — depresijas izraisīti kognitīvie un/vai uzvedības traucējumi. Šādi traucējumi var radīt grūtības ikdienas aktivitātēs un imitēt demenci, taču tiem nav organiska substrāta un tie izzūd, kad garastāvoklis normalizējas.

Pazīmes, kas liecina, ka pacientam ir depresija:

• nomākts vai nomākts stāvoklis, kas lielākoties ir bijis pēdējā mēneša vai ilgākā laika posmā;
• bezcerības sajūta, izteikta neapmierinātība ar savu dzīvi, nevēlēšanās dzīvot, biežas domas par nāvi, pašnāvnieciski apgalvojumi;
• grūtības aizmigt vai agra rīta pamošanās, kas notiek gandrīz katru nakti;
• hroniskas galvassāpes (>15 dienas mēnesī) vai pastāvīga smaguma sajūta galvā, kas neļauj koncentrēties;
• spēcīga bezcēloņa trauksme, īpaši vakaros, nemiers, aizkaitināmība, kas izraisa biežus konfliktus ģimenē vai darbā;
• ievērojama apetītes pasliktināšanās, svara zudums, ja tam nav somatisku iemeslu;
• pauda bažas par atmiņas zudumu, neskatoties uz normāliem vai gandrīz normāliem neiropsiholoģisko testu rezultātiem.

Klīniski nozīmīgas depresijas klātbūtne ir pamats psihiatra konsultācijai un novērošanai, kā arī atbilstošas terapijas uzsākšanai. Vienlaikus gados vecākiem cilvēkiem jāizvairās no zālēm ar izteiktu antiholīnerģisku efektu, piemēram, tricikliskajiem antidepresantiem. Šīs farmakoloģiskās grupas zālēm ir negatīva ietekme uz kognitīvajām funkcijām. Tāpēc priekšroka dodama selektīviem serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem vai serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoriem. Saskaņā ar dažiem datiem, šīs zāles, gluži pretēji, veicina kognitīvo funkciju uzlabošanos.

Kognitīvo traucējumu regresija antidepresantu izrakstīšanas fonā norāda uz augstāku smadzeņu funkciju traucējumu sekundāru raksturu saistībā ar depresiju. Šādos gadījumos pseidodemences diagnoze ir pareiza. Ja, neskatoties uz labu antidepresantu iedarbību, kognitīvie traucējumi saglabājas, mēs runājam par patiesas demences un depresijas kombināciju, kas ir iespējama asinsvadu un jauktas demences, Parkinsona slimības un citu slimību gadījumā ar subkortikālo bazālo gangliju bojājumiem demences gadījumā, Alcheimera slimības agrīnās stadijās, frontotemporālā demencē. Šādos gadījumos nepieciešama atkārtota traucējumu novērtēšana, klīniskā, laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana. Tādējādi pseidodemences un patiesas demences diferenciāldiagnostika kombinācijā ar depresiju tiek veikta ex juvantibus, pamatojoties uz atbilstošas terapijas rezultātiem.

Delirijs ir akūts apjukuma stāvoklis ar izteiktiem mnestiski intelektuāliem traucējumiem. Delirijs ir aizdomas par visiem akūtas vai subakūtas kognitīvo traucējumu attīstības gadījumiem un ievērojamu traucējumu smaguma svārstību klātbūtnē, piemēram, atkarībā no diennakts laika. Deliriju parasti pavada dezorientācija vietā un laikā, psihomotoriska uzbudinājums un psihoproduktīvi simptomi delīrija un halucināciju veidā. Tomēr šīs pazīmes ne vienmēr ir klātesošas. Tiek uzskatīta par obligātu izteiktu kognitīvo traucējumu klātbūtne, kas saistīta ar apduļķošanos vai apziņas apjukumu.

Galvenie delīrija cēloņi gados vecākiem cilvēkiem ir šādi.

• Dismetaboliskie traucējumi; dehidratācija, aknu vai nieru mazspēja, hipoksija, hipo- vai hiperglikēmija, akūta intoksikācija.
• Infekcijas slimības: pneimonija, urīnceļu infekcija, jebkura infekcija ar augstu temperatūru.
• Trauma: traumatiska smadzeņu trauma, tostarp viegli ekstremitāšu lūzumi.
• Ķirurģiskas iejaukšanās, īpaši tās, kurās tiek izmantota vispārējā anestēzija.
• Sirds vai elpošanas mazspējas dekompensācija.

Kad delīrija cēlonis ir noskaidrots un dismetaboliskie vai citi traucējumi tiek savlaicīgi novērsti, pacienta apziņas līmenis atjaunojas, ko pavada ievērojama kognitīvo funkciju uzlabošanās. Tomēr kognitīvās spējas reti atgriežas pirmsdelīrija stāvoklī. Biežāk pēc akūtas dekompensācijas stāvokļa izkļūšanas pacientiem novēro zināmu kognitīvo funkciju samazināšanos salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni.

Diagnostiskās meklēšanas trešais posms ir demences nozoloģiskās diagnozes noteikšana. Šim nolūkam tiek veikta pacientu klīniskā, laboratoriskā un neirovizuālā izmeklēšana.

Nozoloģiskā diagnostika jāsāk ar tā sauktās potenciāli atgriezeniskās demences meklēšanu. Potenciāli atgriezeniska demence ir stāvoklis, kad savlaicīga diagnostika un pareiza ārstēšana var izraisīt pilnīgu vai gandrīz pilnīgu traucējumu regresiju. Saskaņā ar statistiku, vismaz 5% demences gadījumu ir potenciāli atgriezeniski. Tie ietver šādus veidus:

• demence, kas rodas sistēmisku dismetabolisku traucējumu (dismetaboliskas encefalopātijas) dēļ;
• demence smadzeņu audzēju vai citu telpu aizņemošu procesu dēļ;
• Demence normālā spiediena hidrocefālijā.

Galvenie dismetaboliskās encefalopātijas cēloņi ir:

• hipotireoze;
• _B12 vitamīna vai folātu deficīts;
• aknu mazspēja;
• nieru mazspēja;
• hronisks hipoksiskais stāvoklis;
• saindēšanās ar smago metālu sāļiem;
• alkoholisms un narkotiku atkarība;
• zāļu intoksikācija (antiholīnerģiski līdzekļi, tricikliskie antidepresanti, neiroleptiķi, benzodiazepīni utt.).

Minimālais pētījumu apjoms, kas nepieciešams, lai identificētu šos cēloņus, sastāv no šādām darbībām:

• vispārēja asins un urīna analīze;
• _{bioķīmiskā asins analīze, lai noteiktu kreatinīna, urīnvielas slāpekļa, aknu enzīmu aktivitātes koncentrāciju un, ja iespējams, B12 vitamīna un} folskābes, homocisteīna saturu;
• vairogdziedzera funkcijas laboratoriskā izmeklēšana (trijodtironīna, tiroksīna, vairogdziedzeri stimulējošā hormona saturs, antivielas pret tireoglobulīnu).

Neiroattēlveidošanas metožu izmantošana ļauj diagnosticēt potenciāli atgriezeniskus smadzeņu bojājumus, piemēram, normāla spiediena hidrocefāliju un smadzeņu audzēju.

Normāla spiediena hidrocefālijas klīniskās un attēlveidošanas pazīmes

Kognitīvie traucējumi	Neiroloģiski traucējumi	KT vai MRI pazīmes
Aktivitātes regulācijas traucējumi	Gaitas traucējumi. Urīna nesaturēšana.	Ievērojama simetriska kambaru sistēmas paplašināšanās

Smadzeņu audzēja klīniskās un attēlveidošanas pazīmes

Kognitīvie traucējumi	Neiroloģiski traucējumi	KT vai MRI pazīmes
Dažādas smaguma pakāpes un kvalitatīvās īpašības (atkarībā no audzēja atrašanās vietas)	Fokālie simptomi (atkarībā no audzēja atrašanās vietas). Galvassāpes, sastrēgums acs dzīlēs, redzes traucējumi.	Fokāls smadzeņu bojājums, kurā uzkrājas kontrastviela. Kambaru paplašināšanās (okluzīva hidrocefālija).

Aizdomas par normālu spiediena hidrocefāliju vai smadzeņu audzēju ir iemesls sazināties ar neiroķirurgu, kurš izlemj par ķirurģiskas ārstēšanas indikācijām.

Pēc potenciāli atgriezenisku demences formu izslēgšanas atkārtoti jāizvērtē gadījuma klīniskās, psiholoģiskās un instrumentālās iezīmes.

Galveno demences nosoloģisko formu salīdzinošās īpašības

	Alcheimera slimība	Vaskulārā demence	Demence ar Lewy ķermeņiem	Frontotemporālā demence
Sākt	Vienmēr pakāpeniski, ne agrāk kā 40 gadu vecumā, biežāk pēc 60 gadiem	Akūta vai pakāpeniska, jebkurā vecumā, bet biežāk pēc 60 gadiem	Pakāpeniska, reti akūta, parasti pēc 60 gadiem	Pakāpeniski, parasti līdz 60 gadiem
Ģimenes vēsture	Dažreiz	Reti	Dažreiz	Bieži
Galvenais kognitīvais simptoms	Atmiņas traucējumi	Disregulācijas traucējumi	Vizuāli telpiskie traucējumi, svārstības	Disregulācijas traucējumi, runas traucējumi
Neiroloģiski traucējumi	Neviens	Gaitas traucējumi, pseidobulbārs sindroms	Parkinsonisms	"Primitīvie refleksi" (piemēram, satveršana)
Emocionāli traucējumi	Trauksme, depresija slimības sākumā	Depresija, emocionāla labilitāte	Depresija	Vienaldzība, reti depresija
Izmaiņas MRI	Korteksa, hipokampa atrofija	Pēcinfarkta cistas, leikoaraioze	Sānu kambara aizmugurējo ragu paplašināšanās	Frontālās un priekšējās temporālās daivas lokāla atrofija (bieži asimetriska)
Uzvedības traucējumi	Bojājumu maldi (vidēji smagas demences stadijā)	Uzbudināmība	Vizuālās halucinācijas	Samazināta kritika, dezinfekcija, apātija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]