Kas var izraisīt hronisku pankreatītu?

Galvenais hroniska pankreatīta cēlonis ir alkohola lietošana. Saskaņā ar ārvalstu autoru datiem, kas iegūti pēdējos gados, alkohola pankreatīta biežums ir no 40 līdz 95% no visām slimības etioloģiskajām formām.

100 g alkohola vai 2 litru alus lietošana dienā 3-5 gadu garumā izraisa histoloģiskas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī. Klīniski izteiktas hroniska pankreatīta izpausmes sievietēm attīstās pēc 10-12 gadiem, bet vīriešiem - pēc 17-18 gadiem no sistemātiskas alkohola lietošanas sākuma. Pastāv lineāra sakarība starp pankreatīta attīstības risku un dienā patērētā alkohola daudzumu, sākot ar minimālo devu 20 g dienā. Saskaņā ar Duibecu et al. (1986) datiem, daudzi pacienti ar hronisku pankreatītu dienā patērēja 20 līdz 80 g alkohola, un tā lietošanas ilgums pirms slimības simptomu parādīšanās bija 5 gadi vai ilgāks.

Alkohola pankreatīta attīstībā svarīga ir arī noteikta ģenētiska predispozīcija. Hroniska alkohola pankreatīta attīstību veicina arī alkohola ļaunprātīga lietošana un pārmērīga taukiem un olbaltumvielām bagātas pārtikas lietošana.

Žultsceļu un aknu slimības

Žultsceļu slimības ir hroniska pankreatīta cēlonis 63% pacientu. Galvenie hroniska pankreatīta attīstības mehānismi žultsceļu slimību gadījumā ir:

• infekcijas pāreja no žultsvadiem uz aizkuņģa dziedzeri caur kopējiem limfātiskajiem ceļiem;
• grūtības aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aizplūšanā un hipertensijas attīstība aizkuņģa dziedzera kanālos ar sekojošu tūskas attīstību aizkuņģa dziedzerī.Šī situācija rodas akmeņu klātbūtnē un stenotiska procesa gadījumā kopējā žultsvadā;
• žultsceļu reflukss aizkuņģa dziedzera kanālos; šajā gadījumā žultsskābes un citas žults sastāvdaļas kaitīgi ietekmē kanālu epitēliju un aizkuņģa dziedzera parenhīmu un veicina iekaisuma attīstību tajā.

Hroniskas aknu slimības (hronisks hepatīts, ciroze) būtiski veicina hroniska pankreatīta attīstību žults ceļu slimību gadījumā. Aknu disfunkcija šo slimību gadījumā izraisa patoloģiski izmainītas žults veidošanos, kas satur lielu daudzumu peroksīdu un brīvo radikāļu, kuri, nonākot aizkuņģa dziedzera kanālos kopā ar žulti, ierosina olbaltumvielu nogulsnēšanos, akmeņu veidošanos un iekaisumu aizkuņģa dziedzerī.

Divpadsmitpirkstu zarnas un lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas slimības

Hroniska pankreatīta attīstība ir iespējama ar smagu un ilgstošu hronisku duodenītu (īpaši ar divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas atrofiju un endogēnā sekretīna deficītu). Hroniska pankreatīta attīstības mehānisms ar divpadsmitpirkstu zarnas iekaisuma-distrofiskiem bojājumiem atbilst M. Bogera patogenēzes teorijas galvenajiem noteikumiem.

Divpadsmitpirkstu zarnas patoloģijā hroniska pankreatīta attīstība ļoti bieži ir saistīta ar divpadsmitpirkstu zarnas satura refluksu aizkuņģa dziedzera kanālos. Divpadsmitpirkstu zarnas reflukss rodas, ja:

• lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas nepietiekamības klātbūtne (Oddi sfinktera hipotensija);
• divpadsmitpirkstu zarnas stāzes attīstība, izraisot intraduodenālā spiediena palielināšanos (hroniska divpadsmitpirkstu zarnas obstrukcija);
• šo divu stāvokļu kombinācijas. Ar Oddi sfinktera hipotensiju tiek traucēts tā bloķēšanas mehānisms, attīstās žults un aizkuņģa dziedzera vadu hipotensija, tajos tiek izmests divpadsmitpirkstu zarnas saturs, un rezultātā attīstās holecistīts, holangīts un pankreatīts.

Galvenie cēloņi, kas izraisa lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas nepietiekamību, ir akmens caurbraukšana caur to, papilīta attīstība un divpadsmitpirkstu zarnas kustīguma traucējumi.

Hroniska divpadsmitpirkstu zarnas obstrukcija var rasties mehānisku un funkcionālu iemeslu dēļ. Mehāniskie faktori ir gredzenveida aizkuņģa dziedzeris, rētaudu stenoze un divpadsmitpirkstu zarnas savienojuma saspiešana ar augšējiem mezentērija asinsvadiem (arteriomesentērija kompresija), rētaudu izmaiņas un limfadenīts Treica saites rajonā, aferentās cilpas sindroms pēc kuņģa rezekcijas saskaņā ar Bilrota II metodi vai gastroenterostomijas u.c.

Divpadsmitpirkstu zarnas motorikas disfunkcijai ir liela nozīme hroniskas divpadsmitpirkstu zarnas obstrukcijas attīstībā: agrīnās stadijās, saskaņā ar hiperkinētisko tipu, un vēlāk, saskaņā ar izteiktu hipokinētisko tipu.

Hronisku pankreatītu veicina divpadsmitpirkstu zarnas divertikuli, īpaši peripapilārie. Kad aizkuņģa dziedzera un žultsvadi nonāk divertikula dobumā, rodas Odi sfinktera spazma vai atonija un žults un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas atteces traucējumi divertikulīta dēļ. Kad vadi nonāk divpadsmitpirkstu zarnā divertikula tuvumā, var rasties vadu saspiešana ar divertikulu.

Hroniska pankreatīta attīstība var būt kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas komplikācija - kad čūla, kas atrodas uz kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas, iekļūst aizkuņģa dziedzerī.

Barības faktors

Ir zināms, ka bagātīga pārtikas uzņemšana, īpaši trekna, pikanta, cepta ēdiena, provocē hroniska pankreatīta saasināšanos. Līdz ar to ievērojama olbaltumvielu satura samazināšanās uzturā veicina aizkuņģa dziedzera sekrēcijas funkcijas samazināšanos un hroniska pankreatīta attīstību. Aizkuņģa dziedzera fibroze un atrofija, kā arī tās izteiktā sekrēcijas nepietiekamība aknu cirozes un malabsorbcijas sindroma gadījumā apstiprina olbaltumvielu deficīta lielo lomu hroniska pankreatīta attīstībā. Arī polihipovitaminoze veicina hroniska pankreatīta attīstību. Jo īpaši ir konstatēts, ka A hipovitaminozi pavada aizkuņģa dziedzera epitēlija metaplāzija un lobīšanās, vadu nosprostojums un hroniska iekaisuma attīstība.

Ar olbaltumvielu un vitamīnu deficītu aizkuņģa dziedzeris kļūst ievērojami jutīgāks pret citu etioloģisko faktoru ietekmi.

Ģenētiski noteikti olbaltumvielu metabolisma traucējumi

Hronisks pankreatīts, kas saistīts ar olbaltumvielu metabolisma ģenētiskiem traucējumiem, ir iespējams attīstīties atsevišķu aminoskābju - cisteīna, lizīna, arginīna, ornitīna - pārmērīgas izdalīšanās dēļ ar urīnu.

Zāļu ietekme

Dažos gadījumos hronisku pankreatītu var izraisīt noteiktu medikamentu lietošana (īpaši ilgstoša): citostatiķi, estrogēni, glikokortikoīdi utt. Visbiežāk tiek reģistrēta saistība starp atkārtotu pankreatītu un ārstēšanu ar glikokortikoīdiem. Hroniska pankreatīta attīstības mehānisms ilgstošas ārstēšanas laikā ar glikokortikoīdiem nav precīzi zināms. Tiek pieņemts, ka loma ir ievērojamam aizkuņģa dziedzera sekrēcijas viskozitātes palielinājumam, hiperlipidēmijai un intravaskulārai asins koagulācijai aizkuņģa dziedzera traukos. Ir aprakstīti hroniska pankreatīta attīstības gadījumi ārstēšanas laikā ar sulfonamīdiem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem un holīnesterāzes inhibitoriem.

Vīrusu infekcija

Ir konstatēts, ka daži vīrusi var izraisīt gan akūtu, gan hronisku pankreatītu. Tiek pieļauta B hepatīta vīrusa (tas spēj replicēties aizkuņģa dziedzera šūnās) un COXSACKIE vīrusa B apakšgrupas loma.

Pētījumi liecina par antivielu klātbūtni pret Koksaki B vīrusa antigēnu 1/3 pacientu ar hronisku pankreatītu, biežāk indivīdiem ar HLA CW2 antigēniem. Pārliecinošs pierādījums par vīrusu lomu hroniska pankreatīta attīstībā ir antivielu noteikšana pret RNS 20% pacientu, kas ir saistīta ar RNS saturošu vīrusu replikāciju.

Asinsrites traucējumi aizkuņģa dziedzerī

Izmaiņas aizkuņģa dziedzeri apgādājošajos asinsvados (izteiktas aterosklerotiskas izmaiņas, tromboze, embolija, iekaisuma izmaiņas sistēmiskā vaskulīta gadījumā) var izraisīt hroniska pankreatīta attīstību. Tā sauktā išēmiskā pankreatīta patoģenēzē svarīga ir aizkuņģa dziedzera išēmija, acidoze, lizosomu enzīmu aktivācija, pārmērīga kalcija jonu uzkrāšanās šūnās, brīvo radikāļu oksidācijas procesu intensitātes paaugstināšanās un peroksīda savienojumu un brīvo radikāļu uzkrāšanās, proteolītisko enzīmu aktivācija.

Hiperlipoproteinēmija

Jebkuras ģenēzes hiperlipoproteinēmija (gan primārā, gan sekundārā) var izraisīt hroniska pankreatīta attīstību. Iedzimtas hiperlipidēmijas gadījumā pankreatīta simptomi parādās bērnībā. Visbiežāk hronisks pankreatīts attīstās pacientiem ar hiperhilomikronēmiju (I un V hiperlipoproteinēmijas tips pēc Fredriksena). Hiperlipidēmiska pankreatīta patogenezē svarīga ir dziedzeru asinsvadu nosprostošanās ar tauku daļiņām, acināro šūnu tauku infiltrācija, liela skaita citotoksisku brīvo taukskābju parādīšanās, kas veidojas intensīvas triglicerīdu hidrolīzes rezultātā pārmērīgas sekretētas lipāzes ietekmē.

Hiperparatireoze

Saskaņā ar mūsdienu datiem, hronisks pankreatīts rodas 10–19 % hiperparatireoīdisma gadījumu, un tā attīstību izraisa pārmērīga parathormona sekrēcija un hiperkalciēmija. Brīvā Ca2 ⁺ satura palielināšanās acinārajās šūnās stimulē enzīmu sekrēciju; augsts kalcija līmenis aizkuņģa dziedzera sekrētā veicina tripsinogēna un aizkuņģa dziedzera lipāzes aktivāciju un līdz ar to aizkuņģa dziedzera autolīzi. Šajā gadījumā kalcijs sārmainā vidē nogulsnējas kalcija fosfāta veidā, veidojas vadu akmeņi un attīstās dziedzera kalcifikācija.

Atlikts akūts pankreatīts

Hronisks pankreatīts bieži vien nav patstāvīga slimība, bet tikai fāzes stāvoklis, akūta pankreatīta turpinājums un iznākums. Pāreja no akūta pankreatīta uz hronisku novērojama 10% pacientu.

Ģenētiska predispozīcija

Ir dati, kas apstiprina ģenētisko faktoru iesaistīšanos hroniska pankreatīta attīstībā. Tādējādi ir noskaidrots, ka pacientiem ar hronisku pankreatītu, salīdzinot ar veseliem indivīdiem, biežāk tiek atklāti HLAA1, B8, B27, CW1 sistēmas antigēni, bet daudz retāk - CW4 un A2. Pacientiem ar atklātām antivielām pret aizkuņģa dziedzeri biežāk tiek atklāts HLAB15 antigēns.

Idiopātisks hronisks pankreatīts

Hroniska pankreatīta etioloģiskos faktorus var noteikt tikai 60–80 % pacientu. Citos gadījumos slimības etioloģiju nav iespējams noteikt. Šajā gadījumā mēs runājam par idiopātisku hronisku pankreatītu.

Hroniska pankreatīta diagnostikai saskaņā ar Marseļas-Romas klasifikāciju (1989) nepieciešama aizkuņģa dziedzera morfoloģiskā izmeklēšana un endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija, kas ne vienmēr ir pieejama. Veicot diagnozi, ir iespējams norādīt slimības etioloģiju.