Kas izraisa nepilngadīgo reimatoīdo artrītu?

Juvenilo reimatoīdo artrītu pirmo reizi pagājušā gadsimta beigās aprakstīja divi slaveni pediatri: anglis Stills un francūzis Šafars. Turpmākajās desmitgadēs literatūrā šī slimība tika dēvēta par Still-Shaffar slimību.

Juvenīlā hroniskā artrīta simptomu kompleksā ietilpa: simetriski locītavu bojājumi, deformāciju veidošanās, kontraktūras un ankiloze; anēmijas attīstība, limfmezglu, aknu un liesas palielināšanās, dažreiz febrila drudža un perikardīta klātbūtne. Vēlāk, pagājušā gadsimta 30.-40. gados, daudzi Stilla sindroma novērojumi un apraksti atklāja daudz kopīga starp reimatoīdo artrītu pieaugušajiem un bērniem gan klīniskajās izpausmēs, gan slimības gaitas raksturā. Tomēr reimatoīdais artrīts bērniem joprojām atšķīrās no slimības ar tādu pašu nosaukumu pieaugušajiem. Šajā sakarā 1946. gadā divi amerikāņu pētnieki Koss un Boots ierosināja terminu "juvenīlais (pusaudžu) reimatoīdais artrīts". Juvenīlā reimatoīdā artrīta un reimatoīdā artrīta nozoloģiskā atšķirība pieaugušajiem vēlāk tika apstiprināta ar imunoģenētiskiem pētījumiem.

Juvenīlā reimatoīdā artrīta cēlonis līdz šim nav pietiekami pētīts. Tomēr ir zināms, ka juvenīlais reimatoīdais artrīts ir slimība ar poligēnisku iedzimtības veidu. Tās attīstībā piedalās iedzimtība un vides faktori.

Atklāt daudzus etioloģiskos faktorus. Visbiežāk no tiem ir vīrusu vai jaukta bakteriāla-vīrusu infekcija, locītavu traumas, insolācija vai hipotermija, vakcinācija, īpaši akūtas elpceļu vīrusu infekcijas vai bakteriālas infekcijas fonā vai tūlīt pēc tās.

Akūtas vīrusu infekcijas izraisīts artrīts parasti sadzīst pilnībā un pats no sevis. Iespējamo infekcijas lomu var netieši apstiprināt fakts, ka hronisks artrīts visbiežāk ir raksturīgs bērniem ar dažāda veida imūndeficīta stāvokļiem (ar selektīvu IgA deficītu, hipogammaglobulinēmiju, komplementa C-2 komponenta deficītu). Šajā gadījumā infekcija nav tiešs artrīta cēlonis, bet tai ir autoimūna procesa ierosinātāja nozīme. Ir konstatēta saistība starp slimības sākumu un iepriekšēju ARVI, ar profilaktisko vakcināciju pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu. Interesanti, ka juvenīlā reimatoīdā artrīta debijs pēc vakcinācijas pret epidēmisko parotītu biežāk novērojams meitenēm. Ir zināmi gadījumi, kad juvenīlais reimatoīdais artrīts izpaudās pēc vakcinācijas pret B hepatītu. Juvenīlā reimatoīdā artrīta attīstība ir saistīta arī ar perinatālu infekciju ar gripas A2H2N2 vīrusu, kā arī infekciju ar parvovīrusu B19.

Zarnu infekciju, mikoplazmas, beta-hemolītiskā streptokoka lomu juvenīlā reimatoīdā artrīta attīstībā vairums reimatologu neatzīst. Tomēr ir zināms, ka šīs infekcijas ir reaktīvā artrīta cēlonis un ka tikai daži pacienti ar reaktīvo artrītu pilnībā atveseļojas. Šāda slimības gaita galvenokārt raksturīga postiersiniozes reaktīvajam artrītam un reaktīvajam artrītam, kas saistīts ar kampilobaktēriju infekciju. Ir zināms, ka lielākajai daļai pacientu pēc reaktīvā artrīta vēlāk var būt atkārtots oligoartrīts, un dažiem attīstās hronisks artrīts, kas pārvēršas juvenīlā spondiloartrītā, juvenīlā reimatoīdā artrītā un pat psoriātiskajā artropātijā (PSA). Tas ir atkarīgs no reaktīvā artrīta etioloģiskā faktora un makroorganisma imunoloģiskajām īpašībām, jo īpaši no HLA B27 antigēna klātbūtnes.

Juvenīlā reimatoīdā artrīta un hlamīdiju infekcijas saistība iepriekš nav pētīta. Tomēr pašlaik visā pasaulē pieaug hlamīdiju infekcijas izplatība, un hlamīdiju etioloģijas artrīta izplatība visu reaktīvo artrītu vidū. No tā izriet, ka hlamīdiju infekcijas loma hroniska iekaisuma attīstībā un uzturēšanā bērnu ar juvenīlo reimatoīdo artrītu locītavās prasa padziļinātu izpēti. Saskaņā ar mūsu datiem aptuveni 80% pacientu ar juvenīlo reimatoīdo artrītu ir inficēti ar hlamīdijām (galvenokārt Cl. pneumoniae).

Bērniem ar juvenīlo reimatoīdo artrītu ir paaugstināts antivielu titrs pret baktēriju peptīdu glikāniem, kas var netieši norādīt uz bakteriālas infekcijas lomu šīs slimības attīstībā. Ir arī pierādījumi par saistību starp juvenīlo reimatoīdo artrītu un Mycoplasma pneumoniae izraisītu infekciju.

Iedzimtu noslieci uz juvenīlo reimatoīdo artrītu apstiprina šīs slimības ģimenes gadījumi, dvīņu pāru pētījumi un imunoģenētiskie dati.

Pasaules literatūrā ir pieejams liels informācijas apjoms par histosaderības antigēnu saistību ar juvenīlo reimatoīdo artrītu kopumā un ar atsevišķām slimības formām un variantiem. Ir identificēti juvenīlā reimatoīdā artrīta attīstības riska imunoģenētiskie marķieri un aizsargājošie histosaderības antigēni, kas pacientiem ar juvenīlo reimatoīdo artrītu ir atrodami ievērojami retāk nekā populācijā. Imunogenētiskie pētījumi ir apstiprinājuši fundamentālās atšķirības starp juvenīlo reimatoīdo artrītu un reimatoīdo artrītu pieaugušajiem. Visbiežāk minētie juvenīlā reimatoīdā artrīta attīstības riska marķieri ir A2, B27, B35. DR5, DR8 antigēni. Saskaņā ar literatūru, DR2 antigēnam piemīt aizsargājoša iedarbība.

Pastāv vairākas hipotēzes, kas izskaidro infekcijas faktoru un histosaderības antigēnu saistību ar reimatisko slimību attīstību. Visizplatītākā ir antigēnu mimikrijas hipotēze.

Reaktīvais artrīts un Behtereva slimība, visticamāk, atbilst šim modelim. Ir zināms, ka HLA-B27 antigēna struktūra ir līdzīga vairāku mikroorganismu šūnu membrānas proteīniem. Ir atklāta krusteniskā seroloģiskā reaktivitāte starp HLA-B27 un hlamīdijām, jersīnijām, salmonellām, mikoplazmu, kampilobaktērijām, kas ir reaktīvā artrīta un Reitera sindroma cēlonis, kā arī ar Klebsiellu, kurai tiek piedēvēta iespējama etioloģiska loma ankilozējošā spondilīta attīstībā. Infekcijas gadījumā ar šiem mikroorganismiem HLA-B27 nesēja imūnsistēma sāk ražot antivielas, kas savstarpēji reaģē ar organisma šūnām, kas ekspresē pietiekami lielu skaitu HLA-B27 molekulu. Antivielas, kas rodas, reaģējot uz infekcijas antigēniem, kļūst par antivielām, tālāk attīstoties autoimūnam iekaisuma procesam.

Krusteniskās reakcijas apstākļos ir iespējams arī traucēt svešu mikroorganismu atpazīšanu, kā rezultātā attīstās ilgstoša, persistējoša hroniska infekcija. Tā rezultātā sākotnējais imūnās atbildes defekts vēl vairāk saasinās.

Vīrusu infekcijas loma hroniska artrīta attīstībā ir mazāk skaidra.

Ir zināms, ka vairāk nekā 17 vīrusi spēj izraisīt infekciju, ko pavada akūts artrīts (tostarp masaliņas, hepatīts, Epšteina-Barra, Koksaki vīrusi utt.).

Vīrusu etioloģiskā loma hroniska artrīta attīstībā nav pierādīta. Tomēr tiek pieņemta iespējamā Koksaki, Epšteina-Barra un parvovīrusu loma primāras hroniskas vīrusu infekcijas attīstībā uz imunoloģisku defektu fona. Vīrusu infekcijas artritogēnā iedarbība šajā gadījumā hipotētiski ir saistīta ar II klases histosaderības antigēniem, kas imūnsistēmai prezentē svešus antigēnus - vīrusus. Tomēr tā HLA receptora mijiedarbības rezultātā ar vīrusu antigēnu veidojas neoantigēns, ko imūnsistēma atpazīst kā svešu. Rezultātā attīstās autoimūna reakcija uz savu, modificētu HLA. Šis histosaderības antigēnu saistības mehānisms ar noslieci uz slimībām tiek apzīmēts kā HLA antigēnu modifikācijas hipotēze.

Iedzimtu predispozīciju uz juvenīlo reimatoīdo artrītu apstiprina šīs slimības ģimenes gadījumi, dvīņu pāru pētījuma rezultāti un imunoģenētiskie dati. Visbiežāk izmantotie juvenīlā reimatoīdā artrīta attīstības riska marķieri ir antigēni A2, B27, retāk B35, DR5, DR8.