Kas izraisa hronisku tubulointersticiālu nefrītu?

Galvenie hroniska tubulointersticiāla nefrīta cēloņi ir:

• Zāles:
  • NPL un ne-narkotiskie pretsāpju līdzekļi;
  • 5-aminosalicilskābe;
  • litija preparāti;
  • imūnsupresanti (ciklosporīns, takrolīms);
  • citostatiskie līdzekļi (cisplatīns);
  • diurētiskie līdzekļi (furosemīds, etakrīnskābe, tiazīdi);
  • tradicionālā medicīna (ķīniešu ārstniecības augi).
• Vides faktori:
  • litijs;
  • svins;
  • kadmijs.
• Metabolisma traucējumi:
  • urīnskābes metabolisma traucējumi;
  • hiperkalciēmija;
  • hipokaliēmija;
  • hiperoksalūrija.
• Sistēmiskās slimības:
  • sarkoidoze;
  • Šegrena slimība un sindroms.
• Citi:
  • Balkānu endēmiskā nefropātija.

Hronisks tubulointersticiāls nefrīts (medikamentozais variants), atšķirībā no daudziem citiem hroniskas nefropātijas variantiem, ir potenciāli novēršams. Lielākā daļa gadījumu ir saistīti ar ilgstošu NPL un nenarkotisko pretsāpju līdzekļu lietošanu; to aprakstīšanai tiek lietots termins "pretsāpju nefropātija".

Pretsāpju nefropātijas attīstību izraisa hroniska nieru prostaglandīnu sintēzes blokāde NPL un nenarkotisko pretsāpju līdzekļu darbības rezultātā, ko pavada ievērojama nieru hemodinamikas pasliktināšanās ar išēmiju, galvenokārt tubulointersticiālās struktūrās. Progresējošs tubulointersticiāls iekaisums un fibroze noved pie neatgriezeniskas nieru darbības pasliktināšanās. Turklāt pretsāpju nefropātijas raksturīga pazīme ir nieru kārniņu kalcifikācija. Izteikta kancerogēna iedarbība tiek attiecināta uz fenacetīna N-hidroksilētiem metabolītiem.

Pretsāpju nefropātijas risks palielinās, ilgstoši lietojot zāles lielās devās. Lielākā daļa NPL un nenarkotisko pretsāpju līdzekļu tiek pārdoti bez receptes, kas predisponē pacientus to nekontrolētai lietošanai. NPL un nenarkotisko pretsāpju līdzekļu kombinācija ar kofeīnu un kodeīnu izraisa psiholoģiskas atkarības attīstību. Turklāt pacienti ar hroniskiem sāpju sindromiem (osteoartrītu, muguras lejasdaļas sāpju sindromu, migrēnu) bieži lieto zāles profilaktiskos nolūkos, kas noved pie ievērojamas to devu palielināšanas.

Nieru darbības traucējumu anamnēze, lietojot penicilīna grupas antibiotikas, ir relatīva kontrindikācija cefalosporīnu lietošanai to antigēnu struktūras zināmas kopības dēļ. Pacientiem, kuriem ir bijis akūts tubulointersticiāls nefrīts, ko izraisījuši NPL, šīs zāles var tikt izrakstītas nākotnē, taču rūpīgi jāuzrauga to devas un lietošanas ilgums.

Ilgstoša nekontrolēta tiazīdu grupas un cilpas diurētisko līdzekļu lietošana, īpaši lielās devās (piemēram, sievietēm ķermeņa masas samazināšanai), izraisa hiperkaliēmijas attīstību, ko pavada kālija-peniskā nefropātija. Hronisku kālija-penisko tubulointersticiālu nefrītu raksturo nieru asins plūsmas un sistoliskās fibrozes samazināšanās; ilgstošas gaitas gadījumā veidojas cistas.

Hroniska zāļu izraisīta tubulointersticiāla nefrīta attīstība ir iespējama arī, lietojot aminosalicilskābi un tās atvasinājumus, ko lieto hronisku iekaisīgu zarnu slimību, tostarp Krona slimības, ārstēšanai. Biežāk tas skar vīriešus.

Hronisks zāļu izraisīts tubulointersticiāls nefrīts rodas, lietojot citostatiskos līdzekļus (platīna zāles), ciklosporīnu un takrolīmu.

Lietojot dažus ķīniešu augus, attīstās tubulointersticiāli bojājumi. Ar urīnu izdalīto olbaltumvielu kopums sastāv gan no albumīna, gan no mazmolekulāriem proteīniem, ko parasti reabsorbē kanāliņu epitēlija šūnas; attīstās glikozūrija. Aristolohskābe, kas atrodas šajos augos, veicina urīnceļu ļaundabīgu audzēju attīstību.

Hronisks tubulointersticiāls nefrīts, ko izraisa vides faktori

Vides faktori, tostarp smagie metāli, izraisa hroniska tubulointersticiāla nefrīta attīstību; visbiežāk sastopama litija un svina nefropātija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Litija nefropātija

Litija intoksikācijas attīstība notiek, kad šīs vielas sāļi uzkrājas vidē, bet lielākā daļa nieru bojājumu gadījumu ir saistīti ar litiju saturošu zāļu ilgstošu lietošanu mānijas-depresīvās psihozes ārstēšanā.

Vārak nekā 50% pacientu, kas lieto litiju saturošas zāles, attīstās distālā nieru tubulārā acidoze, ko izraisa protonu sekrēcijas traucējumi distālajos kanāliņos litija ietekmē. Litijs tieši samazina cikliskā AMP veidošanos distālo kanāliņu epitēlija šūnās, kas noved pie ievērojamas šo šūnu jutības samazināšanās pret antidiurētiskā hormona stimulāciju. Litijam ir tieša toksiska ietekme uz kanāliņu šūnām, veicinot to dehidratāciju. Papildu faktors, kas veicina tubulointersticiālus bojājumus pacientiem, kas lieto litiju saturošas zāles, ir hiperkalciēmija.

Svina nefropātija

Tubulointersticiālas nefropātijas attīstība ir raksturīga hroniskai svina intoksikācijai. Pašlaik bīstami galvenokārt ir mājsaimniecības svina avoti (skatīt sadaļu "Dzīvesveids un hroniskas nieru slimības"). Nieru tubulointersticija bojājumus izraisa gan svina, gan urātu iedarbība. Svina intoksikācijas risks palielinās predisponējošu faktoru, galvenokārt vielmaiņas, klātbūtnē:

• hipofosfatēmija;
• dzelzs deficīta stāvokļi;
• D vitamīna pārpalikums;
• insolācija.

Kadmija nefropātija

Pārmērīga kadmija uzņemšana izraisa hronisku tubulointersticiālu nefrītu. Kadmija izraisītu nieru bojājumu biežuma palielināšanās tiek novērota, ja vidē nonāk pārmērīgs šī elementa daudzums: lielākie uzliesmojumi tika novēroti Beļģijā un Japānā. Pašlaik hroniska tubulointersticiāla nefrīta gadījumi, kas saistīti ar kadmija intoksikāciju, ir reti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radiācijas nefropātija

Jonizējošais starojums devās, kas pārsniedz 2000 rad, izraisa starojuma tubulointersticiāla nefrīta attīstību. To novēro pacientiem, kas cieš no ļaundabīgiem audzējiem un saņem staru terapiju, kā arī kaulu smadzeņu transplantācijas saņēmējiem. Pēdējā gadījumā jonizējošā starojuma nefrotoksiskā iedarbība attīstās pie mazākām devām (1000–1400 rad).

Jonizējošais starojums galvenokārt ietekmē nieru glomerulu endotēlija šūnas. Endotēlija šūnu bojāeja kombinācijā ar intrakapilāru trombozi izraisa smagu nieru tubulointersticija struktūru išēmiju, ko pavada to atrofija. Iekaisuma infiltrāti bieži vien nav, tāpēc ieteicams lietot terminu "nefropātija", nevis "nefrīts", lai aprakstītu starojuma radītos bojājumus nieru tubulointersticijai. Parasti attīstās tubulointersticiāla fibroze.

Radiācijas nefropātijas attīstību predisponē jonizējošā starojuma iedarbības kombinācija ar citiem faktoriem, kas spēj izraisīt nieru audu bojājumus (daži citostatiķi, sekundāra hiperurikēmija pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem). Radiācijas terapijas sesiju ilguma samazināšana un pārtraukumu starp tām palielināšana samazina nieru bojājumu risku.

Hronisks tubulointersticiāls nefrīts sistēmisku slimību gadījumā

Hronisks tubulointersticiāls nefrīts bieži attīstās sistēmisku slimību gadījumā (īpaši sarkoidozes gadījumā). Papildu faktors, kas predisponē nieru tubulointersticiālā bojājuma attīstību sarkoidozes gadījumā, ir kalcija metabolisma patoloģija, ko izraisa D vitamīna pārveidošanās aktīvajā formā pārkāpums, jo sarkoīdo granulomu makrofāgi satur fermentu la-hidroksilāze, nevis 24-hidroksilāze. Tā rezultātā attīstās hiperkalciūrija un hiperkalcēmija.

[ 10 ]