Kas izraisa hronisku gastrītu un gastroduodenītu?

Hroniska gastrīta un gastroduodenīta cēloņi bērniem

Hronisks gastroduodenīts un peptiska čūla bērniem tiek klasificēti kā polietioloģiskas (multifaktoriālas) slimības. Tomēr pēdējos gados tradicionālie priekšstati par hroniska gastrīta un peptiskas čūlas slimības mehānismiem ir būtiski mainījušies. Helicobacter pylori (HP) atklāšana, ko 1983. gadā veica B. Māršals, kļuva par pamatu iepriekšējo priekšstatu pārskatīšanai par bērnu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas slimību etioloģiju un patogenezi. Mūsu valstī veiktie pētījumi ir apstiprinājuši HP invāzijas faktu vairāk nekā 80% bērnu ar hroniskām augšējo kuņģa-zarnu trakta slimībām. HP sastopamība palielinās līdz ar vecumu: 5-6 gadu vecumā tā ir 45%, 12-14 gadu vecumā - 60-70%. Hronisks gastrīts, gastroduodenīts, peptiska čūla ir patogēniski saistīti ar šo infekciju. Hroniska gastrīta struktūrā 70% ir ar HP saistīts gastrīts. Pacientiem ar peptisku čūlu HP tiek konstatēts kuņģa antruma gļotādā 90–100 % izmeklēto, bet 36–81 % bērnu novēro virspusējus kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas bojājumus. Duodenīts biežāk attīstās uz Helicobacter gastrīta un divpadsmitpirkstu zarnas epitēlija metaplāzijas fona kuņģī (60–86 %). Infekcija var izplatīties pa ūdens avotiem; mikroorganisms ūdenī saglabājas dzīvotspējīgs vairākas dienas, un to var kultivēt no inficētu personu fekālijām, siekalām, aplikuma uz zobiem. Infekcijas pārnešana no indivīda uz indivīdu notiek vai nu feko-orālā, vai orāli-orālā ceļā. Kuņģa gļotādas baktēriju kolonizācija notiek, mikroorganismiem pielipot epitēlija šūnām, izmantojot receptoru mijiedarbību. Infekcija ar HP izraisa iekaisuma infiltrāta attīstību gļotādā, tostarp kuņģa pamatnē, un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas metaplastiskos apgabalos, jo mikroorganisma ražotie enzīmi iznīcina tās aizsargslāni. Mūsdienu literatūrā ir aprakstīti daudzi HP nēsāšanas gadījumi. Tomēr prospektīvi epidemioloģiskie pētījumi, kas veikti dažādās valstīs, ir parādījuši, ka HP kolonizācija un ilgstoša infekcijas noturēšanās uz kuņģa gļotādas vienmēr izraisa kvalitatīvas izmaiņas tajā, izraisot atrofijas, zarnu metaplāzijas attīstību un līdz ar to kanceroģenēzi. Tādējādi endoskopiskas mezglaina gastrīta pazīmes, kas netieši norāda uz iekaisuma izmaiņu pakāpi, novērošanas sākumā tika novērotas 11% bērnu; tās palielinājās līdz 64% līdz pirmā gada beigām un 80% līdz otrā gada beigām (galvenokārt zēniem) ar nemainīgu kuņģa ķermeņa un antruma kolonizācijas blīvumu. Turklāt asimptomātiska peptiska čūla tika novērota 38% vecāku, kuru bērni cieš no augšējā kuņģa-zarnu trakta iekaisuma slimībām.Tika konstatēts, ka baktērija var saglabāties cilvēka organismā, līdz tiek veikta eradikācijas terapija.

Papildus gastroduodenīta patogenēzes infekciozajai teorijai pastāv vairāki endogēni etioloģiskie faktori, kas ietekmē gļotādu, izmantojot neirorefleksus un endokrīni-humorālus efektus centrālās nervu sistēmas, endokrīnās sistēmas darbības traucējumu, agresijas faktoru nelīdzsvarotības un gastroduodenālās sistēmas orgānu aizsardzības gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogēnie faktori

• Centrālās nervu sistēmas un tās autonomo nodaļu regulēšanas traucējumi (posttraumatiskā encefalopātija, hipotalāma sindroms, neiroze, neirotiskie stāvokļi) noved pie kuņģa-zarnu trakta gastroduodenālās nodaļas motorās evakuācijas funkcijas traucējumiem.
• Endokrīnās slimības (cukura diabēts, hipotireoze, endēmisks goiters, Itsenko-Kušinga sindroms, aptaukošanās, virsnieru un dzimumdziedzeru patoloģija) palielina skābes-peptiska faktora vērtību: palielinās skābes ražošana kuņģī un paaugstinās hormonu līmenis, kas regulē motoro funkciju (sekretīns, holecistokinīns, motilīns).
• Divpadsmitpirkstu zarnas refluksa klātbūtne, kā rezultātā aizkuņģa dziedzera enzīmi, žultsskābes, lizolicitīns kaitīgi ietekmē gļotādu. Tas veicina histamīna un tromboksāna līmeņa paaugstināšanos, un tie savukārt palielina gļotādas hiperēmiju un tūsku.
• Hroniskas slimības, ko pavada asinsrites mazspējas attīstība (sirds un elpošanas mazspēja ar audu hipoksiju) - mikrocirkulācijas traucējumu rašanās (hiperēmijas zonas, venozā sastrēgums, perivaskulāra tūska).
• Alerģiskas un autoimūnas slimības - vaskulīts, lokalizēts kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas traukos.
• Izmaiņas imunitātes fagocitārajā saitē, traucējumi šūnu imunitātes T-limfocītu apakšpopulāciju attiecībās.
• Operācijas vēdera dobuma orgānos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Eksogēni faktori

• Diētas pārkāpums: neregulāras ēdienreizes, ievērojami intervāli starp ēdienreizēm, sausa ēšana, pārēšanās, liels daudzums pārtikas, kam ir choleretic efekts.
• Ilgstoša medikamentu lietošana (salicilāti, glikokortikoīdi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, citostatiķi, pirimidīna grupas līdzekļi).
• Stresa situācijas - ievērojama slodze skolā un ārpusstundu aktivitātēs, nelabvēlīga ģimenes vide, konflikti ar vienaudžiem.
• Hipokinēzija.
• Pārtikas alerģija - pastiprināta histamīna iedarbība, paaugstināta kallikreīna-kinīna sistēmas aktivitāte.
• Dažādas intoksikācijas - hronisku infekciju perēkļu klātbūtne.
• Svarīgi ir arī iedzimtības faktori - poligēnisks mantojuma veids ar lielu eksogēnu faktoru lomu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agresīvi faktori

Agresīvie faktori, kas ietekmē kuņģa-zarnu trakta un divpadsmitpirkstu zarnas saturu, ir sālsskābe, pepsīns, aizkuņģa dziedzera enzīmi, žultsskābes, izolecitīni, RNS infekcija, ilgstoša peptīdu proteolīze un hipergastrinēmija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Aizsargājošie faktori

Gļotu veidošanās, sārmainā sekrēcija, integumentārā epitēlija reģenerācija, siekalu īpašības, biotransformācijas procesi (ksenobiotiku un endogēno savienojumu metabolisma palēnināšanās aknu monooksigenāzes sistēmas aktivitātes samazināšanās rezultātā), organisma antioksidantu un imūnsistēmas homeostāze.

Gastroduodenīta un peptiskās čūlas patoģenēze bērniem

Kuņģa-zarnu trakta gļotādas morfoloģiskās pārstrukturēšanas attīstības mehānismā svarīgi ir divi faktori. Tie ir infekcijas izraisītāja HP ietekme uz gļotādu (80%) un toksiski alerģiska iedarbība (endogēni un eksogēni cēloņi), kas izraisa izmaiņas kuņģa-zarnu trakta gļotādas limfoepitēlija barjerā un pastāvīgi augstu skābju-peptīdu produkcijas līmeni kuņģī.

HP izraisa iekaisuma procesu kuņģī un palielina kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas membrānas jutību pret sālsskābes iedarbību. Divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas epitēlija kuņģa metaplāzija ir HP infekcijas sekas, tā palielina divpadsmitpirkstu zarnas čūlas risku. Kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas aizsargslāņa iznīcināšana ir baktēriju enzīmu darbības rezultāts. Visi HP celmi lielā daudzumā ražo enzīmu ureāzi, kas hidrolizē urīnvielu līdz oglekļa dioksīdam un amonjakam, un iegūtā koncentrācija ir pietiekama, lai radītu tiešus epitēlija šūnu bojājumus līdz pat to membrānu iznīcināšanai. Citi HP izdalītie enzīmi - oksidāze, katalāze, superoksīda dismutāze - noved pie neitrofilu iznīcināšanas, tādējādi novēršot atbilstošu fagocitozes procesu. Virulentāki HP celmi ražo citotoksisku proteīnu Ca, kas izraisa polimorfonukleāro leikocītu infiltrāciju kuņģa gļotādā. HP antigēna iekļūšanas epitēlijā rezultātā tiek stimulēta lokāla un sistēmiska imūnreakcija: citokīnu (TNF, IL-8, ķīmijatraktantu) veidošanās veicina neitrofilu migrāciju uz iekaisuma zonu; Palielinās plazmas šūnu skaits, kas producē sekrēcijas IgA, un dominē IgG ražošana, kas veicina erozīvo procesu attīstību; notiek antivielu sintēze un toksisku skābekļa radikāļu veidošanās - tas viss noved pie pastāvīgiem lokāliem gļotādas bojājumiem. Sarežģīta specifisku un nespecifisku imūnās aizsardzības faktoru sistēma veido orgānu tolerances stāvokli (nereaģētība uz antigēna iekļūšanu), kas var īstenot iekaisuma procesa autoimūno mehānismu. Imūnsistēmas iesaistīšanās iekaisuma attīstībā ir gastroduodenīta morfoloģiskais pamats: gļotādas infiltrācija ar plazmas šūnām, limfocītiem, histiocītiem, palielinoties makrofāgu, fibroblastu, eozinofilu, limfocītu (MEL) skaitam, lokāli traucēta asinsvadu-audu caurlaidība. Distrofiskas un subatrofiskas izmaiņas epitēlijā veicina šūnu imūnregulāciju. Helicobacter hroniska gastrīta gadījumā gļotādas infiltrācija ar granulocītiem ir izteiktāka, un rodas distrofiskas un nekrotiskas izmaiņas epitēlija šūnās. Bērniem atrofiskas izmaiņas gļotādā attīstās ārkārtīgi reti un tikai pusaudža gados. Hroniska antrālā gastrīta gadījumā erozīvas izmaiņas tiek novērotas 27-30% gadījumu. Foveolārā hiperplāzija rodas eroziju un čūlu malās, ko klasificē kā kuņģa polipus. To raksturo iegarenas bedrītes, augstu sazarotu izciļņu klātbūtne. Pašlaik to uzskata par reģenerācijas traucējumu. Zarnu metaplāzija rodas Helicobacter gastrīta gadījumā, kad starp kuņģa tipa epitēlija šūnām tiek noteikti zarnu epitēlija apgabali, kas satur robežotus enterocītus un kausveida šūnas. Zarnu metaplāzijas apgabalos HP adhēzija nenotiek. Hroniska duodenīta gadījumā,Iekaisuma izmaiņas biežāk lokalizējas divpadsmitpirkstu zarnas proksimālajā daļā, sīpola apvidū (bulbīts): samazinās bārkstiņu epitēlija šūnu augstums, samazinās kausveida šūnu skaits; pareizajā plātnē - polimorfonukleāro neitrofilu, plazmas šūnu, makrofāgu infiltrācija. Samazinās Paneth šūnu skaits (kriptu apakšā), kurām ir trofiska funkcija, kas vērsta pret proliferējošo epitēliju. Virspusējo eroziju dzīšanas laikā reparatīvās reģenerācijas procesā, diferenciācijas traucējumu rezultātā, rodas epitēlija kuņģa metaplāzija, ko var uzskatīt par adaptācijas skābam kuņģa saturam izpausmi, jo kuņģa epitēlija šūnas pretojas sālsskābes kaitīgajai iedarbībai. Kuņģa metaplāzijas apgabalos ir iespējama HP adhēzija un kolonizācija, kas tiek uzskatīta par pirmsčūlas stāvokli divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā. Tādējādi HP bojā gļotādu, tieši mijiedarbojoties ar epitēlija bazālās membrānas laminīnu, tā enzīmu ietekmē, HP antigēna (lipopolisaharīda) ietekmē aktivizējot citotoksiskos T-limfocītus, palielinot gastrīna, sālsskābes, histamīna veidošanos somatostatīna mRNS saturošo G-šūnu skaita samazināšanās rezultātā un O-šūnu hiperplāziju, mainoties EOP un TOP koncentrācijai. I fāzē NR novērš somatostatīna un holecistokinīna inhibējošo iedarbību - nosaka gastrīna koncentrācijas palielināšanos. 2. fāzē ilgstoša hipergastrinēmija noved pie ECb šūnu (audu bazofilu) hiperplāzijas ar histamīna ražošanas palielināšanos un sekojošu pastāvīgu hiperhlorhidriju - tiešu čūlu veidošanās cēloni. Amonjaks, HP dzīvības aktivitātes produkts, ierosina apoptozes procesus. Lipopolisaharīds (LPS) HP arī piedalās apoptozes stimulēšanā. Pēdējais palielina limfocītu, kas aprīkoti ar neirotransmiteru receptoriem, infiltrāciju lamina propria, kas uzlabo kuņģa motorisko funkciju. Tas noved pie skāba kuņģa satura izdalīšanās divpadsmitpirkstu zarnā un kuņģa metaplāzijas attīstības. Sālsskābes hipersekrēcijas cēlonis ir parietālo šūnu hiperplāzija, O- un O-šūnu masa, kas ir ģenētiski noteikta. Bet peptiskās čūlas slimības attīstībai ir nepieciešama HP infekcija. Remisija pacientiem ilgst līdz HP atkārtotai inficēšanai, ko var uzskatīt par adaptācijas skābajam kuņģa saturam izpausmi, jo kuņģa epitēlija šūnas pretojas sālsskābes kaitīgajai iedarbībai. Kuņģa metaplāzijas zonās ir iespējama HP adhēzija un kolonizācija, kas tiek uzskatīta par pirmsčūlas stāvokli divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā. Tādējādi HP izraisa gļotādas bojājumus, tieši mijiedarbojoties ar epitēlija bazālās membrānas laminīnu, tā enzīmu iedarbību,Citotoksisko T-limfocītu aktivācija ar HP antigēnu (lipopolisaharīdu), palielināta gastrīna, sālsskābes, histamīna ražošana, samazinoties somatostatīna mRNS saturošo G-šūnu skaitam, un O-šūnu hiperplāzija, mainoties EOR un TOP koncentrācijai. I fāzē NR novērš somatostatīna un holecistokinīna inhibējošo iedarbību - nosaka gastrīna koncentrācijas palielināšanos. 2. fāzē ilgstoša hipergastrinēmija noved pie ECb šūnu (audu bazofilu) hiperplāzijas ar palielinātu histamīna ražošanu un sekojošu pastāvīgu hiperhlorhidriju, kas ir tiešs čūlu veidošanās cēlonis. Amonjaks, HP aktivitātes produkts, ierosina apoptozes procesus. Arī HP lipopolisaharīds (LPS) piedalās apoptozes stimulēšanā. Pēdējais palielina limfocītu, kas aprīkoti ar neirotransmiteru receptoriem, infiltrāciju lamina propria, kas uzlabo kuņģa motorisko funkciju. Tas noved pie skāba kuņģa satura izdalīšanās divpadsmitpirkstu zarnā un kuņģa metaplāzijas attīstības. Sālsskābes hipersekrēcijas cēlonis ir parietālo šūnu hiperplāzija, O- un O-šūnu masa, kas ir ģenētiski noteikta. Taču HP infekcija ir nepieciešama peptiskās čūlas slimības attīstībai. Remisija pacientiem ilgst līdz HP atkārtotai inficēšanai, ko var uzskatīt par adaptācijas izpausmi skābajam kuņģa saturam, jo kuņģa epitēlija šūnas pretojas sālsskābes kaitīgajai iedarbībai. Kuņģa metaplāzijas zonās ir iespējama HP adhēzija un kolonizācija, kas tiek uzskatīta par pirmsčūlas stāvokli divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā. Tādējādi HP izraisa gļotādas bojājumus, tieši mijiedarbojoties ar epitēlija bazālās membrānas laminīnu, tā enzīmu iedarbību, citotoksisko T-limfocītu aktivāciju ar HP antigēnu (lipopolisaharīdu), palielinot gastrīna, sālsskābes, histamīna veidošanos, samazinoties somatostatīna mRNS saturošo G-šūnu skaitam, un O-šūnu hiperplāziju, mainoties EOR un TOP koncentrācijai. I fāzē NR novērš somatostatīna un holecistokinīna inhibējošo iedarbību – nosaka gastrīna koncentrācijas palielināšanos. 2. fāzē ilgstoša hipergastrinēmija izraisa ECb šūnu (audu bazofilu) hiperplāziju ar palielinātu histamīna veidošanos un sekojošu pastāvīgu hiperhlorhidriju, kas ir tiešs čūlu veidošanās cēlonis. Amonjaks, HP aktivitātes produkts, ierosina apoptozes procesus. Arī HP lipopolisaharīds (LPS) piedalās apoptozes stimulēšanā. Pēdējais palielina lamina propria infiltrāciju ar limfocītiem, kas aprīkoti ar neirotransmiteru receptoriem, kas pastiprina kuņģa motorisko funkciju. Tas noved pie skāba kuņģa satura izdalīšanās divpadsmitpirkstu zarnā un kuņģa metaplāzijas attīstības. Sālsskābes hipersekrēcijas cēlonis ir parietālo šūnu hiperplāzija,O- un O-šūnu masa, kas ir ģenētiski noteikta. Bet HP infekcija ir nepieciešama peptiskās čūlas slimības attīstībai. Remisija pacientiem ilgst līdz brīdim, kad notiek HP reinfekcija.apgādāts ar neirotransmiteru receptoriem, kas uzlabo kuņģa motorisko funkciju. Tas noved pie skāba kuņģa satura izdalīšanās divpadsmitpirkstu zarnā un kuņģa metaplāzijas attīstības. Sālsskābes hipersekrēcijas cēlonis ir parietālo šūnu hiperplāzija, O- un O-šūnu masa, kas ir ģenētiski noteikta. Bet peptiskās čūlas slimības attīstībai ir nepieciešama HP infekcija. Remisija pacientiem ilgst līdz brīdim, kad notiek HP reinfekcija.apgādāts ar neirotransmiteru receptoriem, kas uzlabo kuņģa motorisko funkciju. Tas noved pie skāba kuņģa satura izdalīšanās divpadsmitpirkstu zarnā un kuņģa metaplāzijas attīstības. Sālsskābes hipersekrēcijas cēlonis ir parietālo šūnu hiperplāzija, O- un O-šūnu masa, kas ir ģenētiski noteikta. Bet peptiskās čūlas slimības attīstībai ir nepieciešama HP infekcija. Remisija pacientiem ilgst līdz brīdim, kad notiek HP reinfekcija.

Ne-Helicobacter gastroduodenīta gadījumā lamina propria infiltrācija ar limfocītiem ir izteiktāka, palielinās starpepitēlija limfocītu - T-limfocītu (Th3 tipa) skaits, pirmsskolas vecuma bērniem parādās eozinofīlie granulocīti (40%), šūnas, kas producē A, M, B un E klases imūnglobulīnus (īpaši pārtikas alerģijas gadījumā), retāk tiek konstatētas erozijas. Iekaisuma izmaiņas kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā šajos gadījumos notiek eksogēnu, endogēnu faktoru ietekmē un agresijas un aizsardzības faktoru nelīdzsvarotības dēļ neirorefleksu, humorālu un endokrīno traucējumu gadījumā. Kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas aizsargbarjeras funkcijas samazināšanās varbūtība palielinās, palielinoties riska faktoru skaitam, to darbības ilgumam un intensitātei, īpaši uz iedzimtas predispozīcijas fona. Rodas iekaisums: tiek kavēta germinālo elementu vairošanās un gļotādas šūnu nobriešana. Iepriekš minētais galvenokārt attiecas uz galveno un parietālo šūnu diferenciāciju, kas ātrāk iet bojā un zaudē savas specifiskās īpašības: spēju ražot pepsīnu, sālsskābi, kuņģa-zarnu trakta hormonus; Parādās zonas (endoskopiskā attēlā), kurām trūkst gļotādas pārklājuma - hemorāģiskas, nepilnīgas plakanas un pilnīgas audu erozijas, čūlas. Iekaisuma process progresē duodenogastrālā refluksa klātbūtnē: divpadsmitpirkstu zarnas satura (žultsskābju, to sāļu, lizolicitīnu, aizkuņģa dziedzera enzīmu) ietekmē tiek bojāta kuņģa gļotu aizsargbarjera (ūdeņraža jonu reversā difūzija, transmembrānas nātrija plūsmas palielināšanās), iznīcinot bioloģiskās membrānas un atbrīvojot lizosomu enzīmus. Tas noved pie virsmas epitēlija citolīzes un uztur iekaisuma reakciju. Zemas kuņģa sekrēcijas apstākļos aizkuņģa dziedzera enzīmi izraisa histamīna un tromboksāna līmeņa paaugstināšanos, kas, iedarbojoties uz asinsvadu H1 un H2 receptoriem, izraisa gļotādas pietūkumu, mikrocirkulācijas procesu traucējumus ar plazmas olbaltumvielu zudumu, prostaglandīnu līmeņa paaugstināšanos, kas noved pie asiņošanas un gļotādas eroziju attīstības. Paaugstināta asinsvadu caurlaidība, izmaiņas asins reoloģiskajās īpašībās un asins kallikreīna-kinīna sistēmas aktivitātes palielināšanās pastiprina šos procesus. Tādējādi epitēlijs zaudē savas raksturīgās morfometriskās un funkcionālās īpašības diferencētu šūnu pārvietošanas dēļ ar jaunākām un nenobriedušām formām. Procesa progresēšana var izraisīt dziedzeru elementu bojāejas izplatību pār to audzējiem, subatrofijas un atrofijas attīstību un dziedzeru aparāta pārstrukturēšanu ar sekojošu sekrēcijas nepietiekamību.

Gastroduodenīta patoģenēze

Ģenētiskie faktori: B šūnu hiperplāzija un O šūnu deficīts izraisa hipergastrinēmiju un HCl hipersekrēciju.

• HP ietekme.
• Adhēzija - gļotādas mikrodefekti, limfoīda infiltrācija.
• Limfocītu infiltrācija ar neirotransmiteru receptoriem - palielināta motoriskā funkcija, kuņģa metaplāzijas attīstība - duodenīts, čūlas, reģenerācija.
• LPS-NR ietekmē notiek šūnu imūnreakciju aktivācija, kurā galvenokārt ir iesaistīti T-limfocīti (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR fenotips ar CagA+ un VaсA+ - citolītiskā aktivitāte - čūlainais defekts.
• YR-ureāze ir ķemotaktisks faktors (monocīti, leikocīti) - epitēlija bojājums.
• Ureāze ir urīnvielas hidrolizēšana kuņģa sulā līdz amonija joniem, iznīcinot epitēliju.
• HP-katalāze un superoksīda dismutāze - fagocitozes inhibīcija, apoptozes stimulēšana, leikocītu metabolītu aktivācija. Rezultātā - mazo asinsvadu bojājumi, mikrocirkulācijas un trofikas traucējumi, CO-trombi - kuņģa gļotādas fokālie infarkti - čūlas.
• HP samazina D šūnu skaitu, uzlabo G šūnu darbību, kā rezultātā tiek novērsta somatostatīna inhibējošā iedarbība, palielinās gastrīna un histamīna koncentrācija, rodas hipergastrinēmija. Šūnu diferenciācijas pārkāpums, dziedzeru aparāta reorganizācija, motorika, evakuācija, sekrēcijas nepietiekamība - gremošanas procesu traucējumi.