Kad tiek veikta ķeizargrieziena operācija?

Ārsts var ieteikt ķeizargriezienu krietni pirms dzemdībām (plānots ķeizargrieziens) vai arī dzemdību laikā viņam vai viņai var nākties pieņemt lēmumu par šīs ķirurģiskās iejaukšanās veikšanu mātes un bērna drošības labad.

Neplānots ķeizargrieziens tiek veikts šādos gadījumos:

• grūts un lēns darbs;
• pēkšņa dzemdību pārtraukšana;
• bērna sirdsdarbības ātruma palēnināšana vai paātrināšana;
• placentas priekšlaicīgums;
• Klīniska neatbilstība starp mātes iegurni un augļa galvu.

Kad visas šīs lietas ir iepriekš skaidras, ārsts plāno ķeizargriezienu. Jums var ieteikt veikt plānotu ķeizargriezienu, ja:

• augļa iegurņa stāvoklis grūtniecības beigās;
• sirds slimība (mātes stāvoklis dabiskā darba laikā var ievērojami pasliktināties);
• mātes infekcija un paaugstināts vīrusa pārnešanas risks bērnam vaginālo dzemdību laikā;
• daudzaugļu grūtniecība;
• paaugstināts griezuma plīsuma risks pēc iepriekš veiktas ķeizargrieziena operācijas.

Dažos gadījumos sieviete ar iepriekšēju ķeizargrieziena pieredzi var dzemdēt bērnu pati. To sauc par vaginālām dzemdībām pēc ķeizargrieziena. Tomēr tikai ārsts var noteikt, vai šādas dzemdības ir iespējamas.

Pēdējo 40 gadu laikā ķeizargriezienu skaits ir pieaudzis no 1 uz 20 dzemdībām līdz 1 uz 4. Eksperti ir noraizējušies, ka šī operācija tiek veikta biežāk nekā nepieciešams. Ar šo procedūru ir saistīti riski, tāpēc eksperti iesaka ķeizargriezienus veikt tikai ārkārtas situācijās un klīnisku indikāciju gadījumā.

Ķeizargrieziens ieņem nozīmīgu vietu mūsdienu dzemdniecībā:

• tā pareiza lietošana var būtiski ietekmēt mātes un perinatālās saslimstības un mirstības samazināšanu;
• Lai operācijas iznākums būtu labvēlīgs, liela nozīme ir plānotajai un savlaicīgajai ķirurģiskās iejaukšanās raksturam (ilgstoša bezūdens perioda neesamība, dzimšanas kanāla infekcijas pazīmes, ilgstošas dzemdības);
• Operācijas iznākumu lielā mērā nosaka ārstu kvalifikācija un ķirurģiskā apmācība. Katram dzemdību nama dežūrārstam jāpārzina ķirurģisko iejaukšanos tehnika, jo īpaši ķeizargrieziena tehnika dzemdes apakšējā segmentā un dzemdes supravagināla amputācija;
• izvēles metode ir ķeizargrieziens dzemdes apakšējā segmentā ar šķērsgriezumu;
• Ķermeņa ķeizargrieziens ir pieļaujams, ja nav piekļuves dzemdes apakšējam segmentam, ar izteiktām varikozām vēnām šajā zonā, dzemdes kakla miomu, atkārtotu ķeizargriezienu un nepilnīgas rētas lokalizāciju dzemdes ķermenī, ar pilnīgu placentas priekšlaicīgumu;
• Infekcijas vai tās attīstības augsta riska gadījumā ieteicams izmantot transperitoneālu ķeizargriezienu ar vēdera dobuma vai tā drenāžas norobežošanu. Slimnīcās ar augsti kvalificētu personālu ar atbilstošu ķirurģisku apmācību ir iespējams izmantot ekstraperitoneālu ķeizargriezienu;
• Smagas infekcijas izpausmes gadījumā pēc bērna ekstrakcijas ir indicēta dzemdes ekstirpācija ar caurulītēm, kam seko vēdera dobuma drenāža caur sānu kanāliem un maksts.

Paplašinātas indikācijas ķeizargriezienam:

• priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās, ja nav apstākļu ātrai un maigai dzemdībai;
• nepilnīga placentas previa (asiņošana, apstākļu trūkums ātrai dzemdībai);
• augļa šķērsvirziena stāvoklis;
• pastāvīgs darbaspēka vājums un neveiksmīga ārstēšana ar narkotikām;
• smagas grūtniecības vēlīnās toksikozes formas, kas nereaģē uz zāļu terapiju;
• pirmdzemdētājas sievietes vecums un papildu nelabvēlīgu faktoru klātbūtne (iegurņa stāvoklis, nepareiza galvas ievietošana, iegurņa sašaurināšanās, vājas dzemdības, pēcdzemdību grūtniecība, smaga tuvredzība);
• augļa iegurņa stāvoklis un sarežģītas dzemdības neatkarīgi no mātes vecuma (vājas dzemdību spēks, iegurņa sašaurināšanās, liels auglis, grūtniecība pēc iznēsāšanas);
• rētas klātbūtne dzemdē pēc iepriekšējas operācijas;
• intrauterīnas augļa hipoksijas klātbūtne, ko nevar koriģēt (fetoplacentāla nepietiekamība);
• cukura diabēts mātei (liels auglis);
• ilgstoša neauglības vēsture kombinācijā ar citiem pastiprinošiem faktoriem;
• sirds un asinsvadu slimības, kuras nevar pielāgot medikamentozai vai ķirurģiskai korekcijai, īpaši kombinācijā ar dzemdniecības patoloģiju;
• dzemdes fibroīdi, ja mezgli ir šķērslis bērna piedzimšanai, hroniskas augļa hipoksijas gadījumā grūtniecības laikā, kā arī papildu komplikāciju klātbūtnē, kas pasliktina dzemdību prognozi.

Ķeizargrieziena indikācijas pēdējās desmitgades laikā ir ievērojami mainījušās. Tādējādi, pēc mūsdienu ārzemju autoru domām, izmantojot plašu klīnisko materiālu, tika konstatēts, ka 9,5% gadījumu tika veikts pirmais ķeizargrieziens, bet 4% - atkārtots. Visbiežāk sastopamās ķeizargrieziena indikācijas (dzemdību vājums, klīniski šaurs iegurnis, augļa priekšējais stāvoklis guļus stāvoklī, atkārtota operācija un augļa distress) analizētajā periodā palika nemainīgas.

Neskatoties uz to, ka iegurņa stāvokļa biežums saglabājas 4% robežās, ķeizargriezienu biežums šajā gadījumā pēdējo 10 gadu laikā ir pieaudzis un sasniedzis 64%. Atkārtotu ķeizargriezienu biežums iepriekš minētajos periodos bija attiecīgi 2,6, 4 un 5,6%. Pēdējo 4 gadu laikā ir novērota šī rādītāja stabilizācija. Tajā pašā laikā augļa monitoringa loma ķeizargriezienu biežuma palielināšanā gan ASV, gan citās valstīs joprojām ir pretrunīga: līdz ar monitoru lietošanas sākumu tika atzīmēts augļa distresa operāciju biežuma pieaugums līdz 26%, un turpmākajos gados tas samazinājās līdz līmenim, kāds tas bija pirms monitoringa dzemdību laikā. Tika novērota perinatālās mirstības samazināšanās no 16,2% līdz 14,6%, neskatoties uz paralēlu pirmā ķeizargrieziena biežuma samazināšanos. Daži autori uzskata, ka ķeizargrieziena indikāciju paplašināšana ne vienmēr uzlabo perinatālos un postnatālos rezultātus. Ķeizargrieziena indikāciju paplašināšana ir nepieciešama tikai noteikta veida patoloģijām - augļa iegurņa prezentācija, rēta uz dzemdes utt.

Apkopojot literatūras datus par dažādām dzemdību metodēm, var uzsvērt vairākus svarīgus punktus. Tādējādi bērnu, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, perinatālā mirstība svārstās no 3,06 līdz 6,39%. Saslimstība jaundzimušo vidū, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, saskaņā ar Beiroteran et al. datiem, ir 28,7%. Pirmo vietu ieņem elpošanas ceļu patoloģija, tad dzelte, infekcija, dzemdību trauma. Šiem bērniem ir paaugstināts distresa sindroma attīstības risks, kas, saskaņā ar Goldbeig et al. datiem, ir saistīts ar pašu operāciju, citiem faktoriem ir sekundāra nozīme.

Jaundzimušajiem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, ir hiperkaliēmija, kas saistīta ar šūnu membrānu caurlaidības traucējumiem anestēzijas laikā lietoto zāļu ietekmē. Ir traucēti vielmaiņas un endokrīnie procesi. Dominē simpātiskās-virsnieru sistēmas virsnieru saite, kas neizslēdz stresa situācijas klātbūtni auglim, kas saistīta ar straujām dzīves apstākļu izmaiņām bez iepriekšējas adaptācijas, kas neapšaubāmi notiek fizioloģisko dzemdību laikā. Jaundzimušajiem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, ir arī zems steroīdo hormonu līmenis, kas nepieciešami virsmaktīvās vielas atkārtotai sintēzei, kuras sabrukšanas laiks ir 30 minūtes, kas noved pie distresa sindroma un hialīna membrānas slimības attīstības.

Saskaņā ar Krause et al. datiem, metaboliskā acidoze tika konstatēta 8,3% bērnu, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, kas ir 4,8 reizes vairāk nekā bērniem, kas dzimuši vagināli.

Arī ķeizargrieziena ietekme uz māti ir nelabvēlīga. Tāpēc pēdējos gados vairāku klīnicistu balsis arvien uzstājīgāk uzsver ķeizargrieziena indikāciju sašaurināšanas lietderību un racionālu dzemdību veikšanas metožu atrašanu caur dabisko dzemdību kanālu. Pastāv uzskats, ka ķeizargrieziens palielina mātes saslimstību un mirstību, mātes uzturēšanās ilgumu slimnīcā, ir dārga dzemdību metode un rada briesmas turpmāko grūtniecību laikā. Pēc zviedru zinātnieku datiem, mātes mirstība operācijas dēļ bija 12,7 uz 100 000 ķeizargriezienu, bet vaginālo dzemdību gadījumā mirstība bija 1,1 uz 100 000 dzimušajiem.

Tādējādi mātes mirstības risks pēc ķeizargrieziena Zviedrijā ir 12 reizes lielāks nekā pēc vaginālām dzemdībām. Visi nāves gadījumi, izņemot vienu, bija saistīti ar neatliekamu operāciju. Biežākie nāves cēloņi pēc ķeizargrieziena bija plaušu trombembolija, augļūdeņu embolija, koagulopātija un peritonīts. Vienlaikus jāpiemin, ka saskaņā ar pētījumu datiem sievietes dzīvības un veselības riska pakāpe ķeizargrieziena laikā ir ļoti augsta, kas prasa, lai šāda veida dzemdības tiktu veiktas tikai pamatotu indikāciju gadījumā, ja iespējams, atsakoties no operācijas ilga bezūdens intervāla gadījumā, liela skaita (10–15) vaginālo izmeklējumu gadījumā pirms operācijas. Pēc autora domām, pēdējos gados ir izdevies samazināt ķeizargriezienu biežumu klīnikā no 12,2% līdz 7,4%. Tiek aplūkoti jautājumi, kas saistīti ar ķirurģiskas iejaukšanās augstajām ekonomiskajām izmaksām, kuru izmaksas Šveicē ir gandrīz 3 reizes augstākas nekā spontānu nekomplicētu dzemdību izmaksas.

Vēl viena grūtība ir tā, ka pat ekstraperitoneāla ķeizargrieziena izmantošana ne vienmēr ir ķirurģiska infekcijas novēršanas metode. Tādējādi ārsti, lai pārbaudītu hipotēzi, ka ekstraperitoneāls ķeizargrieziens var būt infekcijas novēršanas līdzeklis, pamatojoties uz saviem datiem, secina, ka pats ekstraperitoneāls ķeizargrieziens, pat ko veic pieredzējuši ķirurgi, nenovērš infekciju salīdzinājumā ar transperitoneālu ķeizargriezienu. Tomēr ar to zarnu parēze tiek novērota retāk, dzemdētājas ātrāk pāriet uz normālu uzturu, samazinās uzturēšanās slimnīcā ilgums un pēcoperācijas periodā ir nepieciešams mazāk pretsāpju līdzekļu. Tādēļ ar ekstraperitoneālu ķeizargriezienu endometrīta risks tiek droši samazināts tikai antibakteriālās terapijas gadījumā. Tā kā ķeizargriezienu skaits pēdējo 5 gadu laikā ir ievērojami pieaudzis, un daudzās slimnīcās viena no 4-5 grūtniecēm dzemdē vēdera dobumā, daži dzemdību speciālisti šo parādību uzskata par pozitīvu un dabisku mūsdienu dzemdību pieejas seku, savukārt konservatīvāki dzemdību speciālisti, pēc Pitkinas domām, uzskata šo faktu par satraucošu. Šādas tendences, norāda Pitkina, biežāk balstās uz emocionāliem faktoriem, nevis subjektīviem iemesliem.

Saskaņā ar pētījumiem, ķeizargrieziens ir saistīts ar ievērojamu šūnu mediētās imunitātes samazināšanos un lēnāku atveseļošanos nekā pēc fizioloģiskām dzemdībām. Daļēja imūndeficīta pakāpe, kas novērota dzemdētājām un dzemdībās pēc ķeizargrieziena, ir viens no iemesliem dzemdētāju paaugstinātajai jutībai pret infekcijām.

Neskatoties uz plašo antibiotiku lietošanu profilaksei, ievērojamam skaitam sieviešu attīstās pēcdzemdību infekcija. No vēlākajām ķeizargrieziena komplikācijām visbiežāk tiek novērota neauglība. Smagas septiskas komplikācijas pēc ķeizargrieziena tiek konstatētas 8,7% sieviešu. Pēcoperācijas komplikācijas ķeizargrieziena gadījumā rodas 14% sieviešu. 1/3 komplikāciju ir iekaisuma procesi un urīnceļu infekcijas.

Tādējādi ķeizargrieziena ietekme gan uz māti, gan augli nav vienaldzīga; tāpēc pēdējos gados ir vērojama tendence ierobežot šīs operācijas indikācijas. Kopējais ķeizargriezienu biežums, nekaitējot auglim, var tikt samazināts par 30%. Dzemdību speciālistiem rūpīgi jāizvērtē katra ķeizargrieziena indikācijas, pamatojoties uz augļa novērtēšanas metožu izmantošanu, cenšoties pēc iespējas biežāk dzemdēt caur dabisko dzemdību kanālu.

Pēdējā desmitgadē daudzās klīniskās perinatoloģijas jomās ir iegūti jauni dati, kas vēl nav pietiekami aptverti, izstrādājot ķeizargrieziena indikācijas augļa interesēs. Vēdera dobuma dzemdību indikāciju paplašināšana augļa interesēs prasīja padziļinātu un visaptverošu tā intrauterīnā stāvokļa novērtējumu, izmantojot mūsdienīgas pētījumu metodes (kardiotokogrāfija, amnioskopija, amniocentēze, mātes un augļa skābju-bāzes līdzsvara un asins gāzu analīze utt.). Iepriekš ķeizargrieziena problēma augļa interesēs nevarēja tikt atrisināta atbilstošā līmenī, jo klīniskā perinatoloģija sāka attīstīties tikai pēdējās divās desmitgadēs.

Kādi ir ķeizargrieziena operācijas riski?

Lielākajai daļai māšu un mazuļu pēc ķeizargrieziena viss ir kārtībā. Taču ķeizargrieziens ir nopietna ķirurģiska procedūra, tāpēc riski ir daudz lielāki nekā vaginālu dzemdību gadījumā.

Komplikācijas:

• dzemdes sienas griezuma zonas infekcija;
• ievērojams asins zudums;
• asins recekļu veidošanās;
• trauma mātei vai bērnam;
• anestēzijas negatīvās sekas: slikta dūša, vemšana un stipras galvassāpes;
• Apgrūtināta elpošana bērnam, ja ķeizargrieziens tiek veikts agrāk nekā plānots.

Ja sieviete pēc ķeizargrieziena atkal paliek stāvoklī, pastāv neliels placentas plīsuma vai placentas priekšlaicības risks vaginālu dzemdību laikā.