Kā tiek ārstētas ne-Hodžkina limfomas?

Būtiska nozīme ir adekvātai sākotnējo sindromu, ko izraisa audzēja lokalizācija un masa (kompresijas sindromi), un vielmaiņas traucējumu, ko izraisa tā sabrukšana (audzēja sabrukšanas sindroms), ārstēšanai. Ne-Hodžkina limfomas gadījumā terapeitiskie pasākumi sākas nekavējoties pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā, nodrošinot venozo piekļuvi, lemjot par infūzijas un antibakteriālās terapijas nepieciešamību un raksturu. Ne-Hodžkina limfomas sākotnējā ārstēšana tiek veikta caur perifēro katetru, centrālās vēnas kateterizācija tiek veikta vispārējā anestēzijā vienlaikus ar diagnostikas procedūrām. Bioķīmisko parametru kontrole ir obligāta, lai savlaicīgi atklātu vielmaiņas traucējumus.

Bērnu ne-Hodžkina limfomu efektīvas ārstēšanas pamatā ir poliķemoterapija. Tās shēmas un intensitāti nosaka slimības variants un stadija. Visām bērnu ne-Hodžkina limfomām neiroleikēmijas profilakse ir obligāta. Lokāla (bojājuma vietā) staru terapija netiek izmantota, izņemot retus gadījumus (lai samazinātu audzēja masu kompresijas sindromā).

Dažādās valstīs bērniem tiek piedāvātas aptuveni vienādas efektīvas ne-Hodžkina limfomu ārstēšanas programmas. Eiropā tie ir BFM grupas (Vācija, Austrija) un SFOP (Francija) protokoli. Programmas, kas balstītas uz 1990. un 1995. gada BFM grupas protokoliem, tiek plaši izmantotas, taču diemžēl ne vienmēr vienotā un pareizā veidā.

Dažādu veidu ne-Hodžkina limfomu ārstēšanas programmas atšķiras. Tās ir atkarīgas no audzēja histoloģiskās struktūras un imunofenotipa. Limfoblastiskās limfomas no prekursoršūnām (galvenokārt T-, retāk B-līnijas) jāārstē vienādi, neatkarīgi no imunoloģiskās piederības. Cita taktika tiek izmantota lielākajai daļai bērnības ne-Hodžkina limfomu ar nobriedušāku B-šūnu imunofenotipu - Burkita limfomai un lielo B-šūnu limfomām. BFM ietvaros tiek piedāvāts atsevišķs protokols anaplastiskai lielo šūnu un perifērai T-šūnu limfomai. Tādējādi lielākā daļa bērnu ar ne-Hodžkina limfomām (apmēram 80%) saņem terapiju saskaņā ar vienu no diviem pamata protokoliem:

• B šūnu ne-Hodžkina limfomu un B šūnu akūtas limfoblastiskas leikēmijas gadījumā;
• ne-B šūnu limfoblastisku ne-Hodžkina limfomu gadījumā.

Pēdējās audzēju grupas ārstēšana nav viegls uzdevums, tā vēl nav pietiekami veiksmīga. Ir nepieciešams izstrādāt jaunas programmas, izmantojot citas zāļu grupas, imunoterapiju.

[ 1 ], [ 2 ]

Programmatiskās poliķemoterapijas pamatelementi

Limfoblastiskas limfomas no prekursoršūnām, galvenokārt T šūnām, retāk ne-Hodžkina limfomas no B šūnu līnijas:

• ilgstošs nepārtraukts poliķemoterapijas kurss, līdzīgs akūtas limfoblastiskās leikēmijas ārstēšanas programmām, izmantojot glikokortikosteroīdus, vinkristīnu, ciklofosfamīdu, metotreksātu utt. (kopējais ilgums 24–30 mēneši);
• pamata zāles - antraciklīna atvasinājumi:
• nepārtraukta uzturošā terapija ar merkaptopurīnu un metotreksātu 1,5-2 gadus;
• terapijas sākotnējās fāzes intensitāti nosaka slimības stadija;
• CNS bojājumu profilakse un ārstēšana ietver obligātu citostatisku līdzekļu (citarabīna un metotreksāta) un glikokortikosteroīdu endolumbālu ievadīšanu vecumam atbilstošās devās, kā arī galvaskausa apstarošanu 12–24 Gy devā pacientiem ar III–IV stadijas limfomu.

B šūnu ne-Hodžkina limfomas (Bērkita un Bērkita tipa limfoma, difūzas lielas B šūnu limfomas):

• 5-6 dienu lielas devas poliķemoterapijas kursi stingri noteiktā režīmā;
• galvenās zāles ir lielas metotreksāta devas un ciklofosfamīds (frakcionēšana);
• citostatisko slodzi (kursu skaitu) nosaka slimības stadija, audzēja masa (aprēķināta, pamatojoties uz LDH aktivitāti) un tā pilnīgas rezekcijas iespējamība;
• atbalsta terapija netiek izmantota;
• kopējais ārstēšanas ilgums - 2-6 kursi no 1 līdz 6 mēnešiem;
• CNS bojājumu profilakse, ievadot citostatikus endolumbālā joslā.

CNS bojājumu ārstēšanā indicēta Omayo rezervuāra lietošana. Augsta riska pacientiem (IV stadija un B šūnu akūta limfoblastiska leikēmija), ja protokolā noteiktajos termiņos nav panākta pilnīga remisija, jāizlemj par allogēnas vai autogēnas hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas iespējamību, mērķtiecīgas imunoterapijas un citu eksperimentālu pieeju izmantošanu.

Zāles rituksimabs (mabthera), kas parādījušās pēdējos gados un satur humanizētas antivielas pret CD20, ir uzrādījušas labus rezultātus agresīvu B šūnu limfomu ārstēšanā pieaugušajiem. Zāles ļāva pārvarēt audzēja refraktoritāti, neradot izteiktu toksisku ietekmi uz pacientu. Tiek veikti pētījumi, iekļaujot rituksimabu poliķemoterapijas programmās bērniem ar B šūnu akūtu limfoblastisku leikēmiju, ar refrakteru gaitu un B šūnu ne-Hodžkina limfomu recidīviem.

Anaplastiskas lielšūnu limfomas ārstēšanas protokols praktiski atkārto iepriekš minētos poliķīmijterapijas kursa elementus bez sekojoša atbalsta. Poliķīmijterapijas intensitāte ir zemāka nekā B šūnu ne-Hodžkina limfomas protokolā, galvenokārt mazākas metotreksāta devas dēļ (izņemot slimības IV stadiju, kas šāda veida limfomas gadījumā novērojama reti).

Izārstēšanas rādītājs (5 gadu dzīvildze bez notikumiem) bērniem ar galvenajiem ne-Hodžkina limfomas veidiem atkarībā no slimības stadijas ir aptuveni 80%: ar lokalizētiem I un II stadijas audzējiem izdzīvošanas rādītājs ir gandrīz 100%, "progresējošās" stadijās (III un IV), īpaši ar CNS bojājumiem, šis rādītājs ir zemāks - 60-70%. Tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi laikus atklāt slimību un sākt ārstēšanu slimības agrīnās stadijās, izmantot radikālāko terapiju un meklēt jaunus veidus, kā ietekmēt audzēju.

Recidivējošas ne-Hodžkina limfomas ārstēšana

Ne-Hodžkina limfomas recidīvu ārstēšana ir sarežģīts uzdevums, un Bērkita limfomas gadījumā tā ir praktiski bezcerīga. Arī citu limfomu veidu gadījumā ārstēšanas efektivitāte recidīva gadījumā ir ļoti zema. Papildus intensīvai poliķīmijterapijai recidīvu ārstēšanā var izmantot eksperimentālas metodes - imunoterapiju ar antivielām pret audzēja B šūnām (rituksimabu) un hematopoētisko cilmes šūnu transplantāciju.

Bērnu limfomu ārstēšanas protokoli ietver detalizētu diagnostikas un terapeitisko pasākumu izstrādi, ņemot vērā slimības gaitas īpatnības, iespējamās steidzamās situācijas, kā arī ieteikumus ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai un pacientu dinamiskai uzraudzībai pēc tās pabeigšanas. Programmas terapijas ieviešana ir iespējama, stingri ievērojot ne tikai poliķīmijterapijas režīmus, bet arī visu iepriekš minēto pasākumu kompleksu specializētās nodaļās kā daļu no daudznozaru augsti kvalificētām bērnu slimnīcām. Tikai šī pieeja ļauj iegūt labus ārstēšanas rezultātus ne-Hodžkina limfomas gadījumā - ļoti ļaundabīgas un vienas no visbiežāk sastopamajām bērnu onkoloģiskajām slimībām.