Kā tiek ārstēta talasēmija?

Transfūzijas terapija

Indikācijas transfūzijas terapijas uzsākšanai:

• galvenā β-talasēmijas forma, H tipa hemoglobinopātija ar hemoglobīna līmeni zem 70 g/l;
• β-talasēmijas starpposma un galvenās formas, H hemoglobinopātija ar hemoglobīna līmeni 70-90 g/l ar izteiktu fiziskās attīstības aizkavēšanos, kaulu izmaiņu klātbūtni un ievērojamu liesas palielināšanos.

Eritrocītu transfūzija talasēmijas gadījumā ir nepieciešama, lai uzturētu hemoglobīna līmeni aptuveni 120 g/l, kas novērš sekundāra hipersplenisma, skeleta kaulu deformācijas un hipervolēmijas attīstību neefektīvas eritropoēzes nomākšanas dēļ. Intervāls starp transfūzijām ir vidēji 2–6 nedēļas un ir atkarīgs no pacienta spējas apmeklēt klīniku ar noteiktu biežumu, kā arī no pieejamo eritrocītu apjoma.

Ja nav vienlaicīgu slimību, hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās ātrums pēc transfūzijas ir aptuveni 10 g/l nedēļā. Pārlejamo sarkano asinsķermenīšu tilpums tiek noteikts atkarībā no intervāla starp transfūzijām un pieejamo sarkano asinsķermenīšu koncentrācijas.

Vidēji, lai paaugstinātu pacienta hemoglobīna līmeni par 10 g/l, nepieciešami 3 ml sarkano asinsķermenīšu uz katru pacienta ķermeņa masas kilogramu, ja sarkano asinsķermenīšu Ht ir 70%. Dzelzs organismā uzkrājas vislēnāk, ja hemoglobīna līmenis pirms transfūzijas ir 90–100 g/l un intervāli starp transfūzijām pārsniedz 2 nedēļas.

Helātu terapija sekundāras (pēc transfūzijas) dzelzs pārslodzes gadījumā

Dzelzs pārslodzi var novērtēt pēc pārlieto sarkano asinsķermenīšu daudzuma, transferīna piesātinājuma ar dzelzi vai SF līmeņa. Šie parametri korelē gan ar kopējām dzelzs rezervēm organismā, gan ar aknu dzelzs saturu (tiešs dzelzs daudzuma mērījums aknu biopsijas sausnā, izmantojot atomu absorbcijas spektrometriju). Pacienti ar lielo β-thal formu vidēji saņem 165 (140) mg sarkano asinsķermenīšu masas/kg gadā, kas atbilst 180 (160) mg Fe/kg gadā vai 0,49 (0,44) mg Fe/kg dienā (iekavās norādītas vērtības pacientiem ar splenektomiju). Liekais dzelzs uzkrājas fagocītu makrofāgu sistēmas šūnās, to ietilpība ir aptuveni 10-15 g dzelzs; pēc tam dzelzs nogulsnējas visos parenhimatozajos orgānos un ādā, izraisot dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību:

• aknu ciroze;
• kardiomiopātija;
• cukura diabēts;
• hipotireoze;
• hipoparatireoze;
• hipogonādisms.

Vienīgais veids, kā novērst orgānu un audu bojājumus, ir ilgstoša helātu veidojošo līdzekļu lietošana. Lai panāktu negatīvu dzelzs līdzsvaru pacientiem, kuriem nepieciešama asins pārliešana, nepieciešama 0,4–0,5 mg/kg dzelzs izdalīšanās dienā.

Standarta helātu terapija tiek veikta ar deferoksamīnu (Desferal - DF) subkutāni devā 20-40 mg/kg dienā bērniem un 40-50 mg/kg dienā pieaugušajiem 8-12 stundas 5-7 dienas nedēļā pastāvīgi vai intravenozi nepārtraukti 24 stundas 7 dienas, kam seko pāreja uz subkutānu ievadīšanu.

Desferāla ievadīšana sākas, kad seruma feritīna (SF) līmenis ir lielāks par 100 ng/ml vai aknu dzelzs daudzums ir lielāks par 3,2 mg/g sausnas. Desferāla sākumdeva bērniem ir 25–30 mg/kg 5 naktis nedēļā. Terapija tiek veikta, kontrolējot terapeitisko indeksu, kas jāuztur vismaz 0,025. Bērniem līdz 5 gadu vecumam nav vēlams lietot desferālu devā, kas pārsniedz 35 mg/kg, pirms augšanas perioda beigām – vairāk par 50 mg/kg. Ja helātu terapija sākas pirms 3 gadu vecuma, nepieciešama rūpīga kaulu augšanas un attīstības procesu uzraudzība.

Terapeitiskais indekss = vidējā dienas deva (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikācijas deferoksamīna intravenozai ievadīšanai:

Absolūti:

• smaga dzelzs pārslodze:
  • SF pastāvīgi pārsniedz 2500 mcg/l;
  • dzelzs aknās ir vairāk nekā 15 mg/g sausnas;
• ievērojams sirds bojājums:
  • aritmija;
  • sirds mazspēja;

Papildus:

• grūtības ar regulārām subkutānām infūzijām;
• grūtniecības periods;
• plānota KMT;
• aktīvs vīrusu hepatīts.

Deferazirokss ir vēl viens perorāls helators, ko pašlaik lieto kā pirmās izvēles monoterapiju transfūzijas izraisītas dzelzs pārslodzes ārstēšanai pacientiem ar talasēmiju. Ieteicamā sākumdeva pacientiem ar talasēmijas smago formu ir 20 mg/kg vienu reizi dienā, un to var palielināt līdz 40 mg/kg.

Splenektomija

Indikācijas splenektomijai talasēmisko sindromu gadījumā:

• nepieciešamības pēc sarkano asinsķermenīšu pārliešanas palielināšanās virs 200–220 ml/kg gadā (ar Ht 75%);
• splenomegālija, ko pavada sāpes kreisajā hipohondrijā un/vai liesas plīsuma draudi;
• hipersplenisma parādības.

Splenektomija talasēmisko sindromu gadījumā jāveic saskaņā ar ļoti stingrām indikācijām ne agrāk kā 5 gadu vecumā pēc profilaktiskās vakcinācijas pabeigšanas, tostarp meningokoku, pneimokoku, Haemophilus influenzae B tipa un B hepatīta vakcīnām (ne agrāk kā 2 nedēļas pēc vakcinācijas).

Ņemot vērā pacientu ar talasēmiju tieksmi uz hiperkoagulāciju, tieši pirms operācijas ir nepieciešams pētīt hemostāzi, agrīnā pēcoperācijas periodā izrakstīt profilaktiskas acetilsalicilskābes devas (80 mg/kg dienā) vai tiešas darbības antikoagulantus.

Ambulatorā novērošana

Reizi mēnesī - vispārēja klīniskā asins analīze.

Reizi ceturksnī - dzelzs metabolisma tests, bioķīmiskā asins analīze (glikozes koncentrācija, urīnskābe, urīnviela, kreatinīns, sārmainās fosfatāzes aktivitāte, γ-GTP, ALAT, ASAT, LDH).

Reizi 6 mēnešos - EKG, ehokardiogrāfija (kambaru tilpumu mērīšana, miokarda kontraktilitāte, izsviedes frakcija, sistoliskais un diastoliskais indekss).

Reizi gadā - virusoloģiskā izmeklēšana:

• B un C hepatīta, HIV marķieri;
• aknu biopsija ar sausnas dzelzs satura noteikšanu;
• _{Endokrīno dziedzeru darbības novērtējums: brīvā T4,} TSH, parathormona, folikulus stimulējošā hormona, luteinizējošā hormona, testosterona, estradiola, kortizola koncentrācijas noteikšana; glikozes tolerances tests, densitometrija, kopējā un jonizētā kalcija līmeņa noteikšana asinīs.

Ja tiek konstatētas novirzes no normas, jāveic atbilstoša ārstēšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]