Kā tiek ārstēta nepilngadīgo sistēmiskā sklerodermija?

Sistēmiskās sklerodermijas ārstēšana bez medikamentiem

Pacientiem tiek noteikta fizioterapija, masāža un vingrošanas terapija, kas palīdz uzturēt muskuļu un skeleta sistēmas funkcionālās spējas, stiprināt muskuļus, paplašināt kustību diapazonu locītavās un novērst fleksijas kontraktūru attīstību.

Sistēmiskās sklerodermijas ārstēšana ar medikamentiem

Kā pamata terapija tiek izmantoti glikokortikosteroīdi, citotoksiskie līdzekļi un antifibrotiskie līdzekļi.

Līdzekļi ar glikokortikosteroīdu aktivitāti

Sistēmiskās sklerodermijas agrīnajā fāzē klīnisku un laboratorisku iekaisuma un imunoloģiskās aktivitātes pazīmju klātbūtnē ir indicēti glikokortikosteroīdi - prednizolons vai metilprednizolons vidējās devās 15-30 mg/dienā, kam seko to samazināšana, sasniedzot terapeitisko efektu, un pilnīga atcelšana. Glikokortikosteroīdi palīdz stabilizēt ādas procesus, mazina artrīta, aktīva miozīta, serozīta, alveolīta izpausmes. Smagas fibrozes gadījumā, slimības vēlīnā stadijā, glikokortikosteroīdi ir ne tikai neefektīvi, bet arī pastiprina sklerotiskus procesus.

Ir atsevišķi ziņojumi par pulsa terapijas efektivitāti ar glikokortikosteroīdiem sistēmiskas sklerodermijas gadījumā plaušu hipertensijas ārstēšanā, ko izraisa plaušu asinsvadu slimība, ja nav trombozes un intersticiālu bojājumu.

Citotoksiskie līdzekļi

Ciklofosfamīds ir citotoksisks līdzeklis no alkilējošo līdzekļu grupas, izvēles līdzeklis intersticiālas plaušu slimības, difūzas juvenīlas sistēmiskas sklerodermijas formas ar strauji progresējošu gaitu, ārstēšanai.

Ir ierosinātas dažādas ciklofosfamīda lietošanas shēmas pieaugušajiem, kuru efektivitāte ir pierādīta retrospektīvos pētījumos.

• Pulsa terapija (zāļu intravenoza ievadīšana megadozēs): reizi mēnesī 6 mēnešus, pēc tam ar pozitīvu plaušu funkcionālo testu dinamiku - reizi 2 mēnešos, ja saglabājas pozitīva dinamika - reizi 3 mēnešos.
• Ciklofosfamīda lietošana tiek kombinēta ar glikokortikosteroīdu ikdienas iekšķīgu lietošanu 0,5–0,8 mg/kg devā 8 nedēļas, pēc tam devu samazina līdz 0,3 mg/kg uz 12–18 mēnešiem; pulsa terapijas ilgums ar ciklofosfamīdu ir vismaz 2 gadi.
• Ciklofosfamīds 750 mg devā (intravenozas pilināšanas veidā) kombinācijā ar metilprednizolonu 125 mg devā vienā infūzijā, ko ievada vienu reizi ik pēc 3 nedēļām 6 mēnešus.
• Ciklofosfamīds iekšķīgi pa 1-2 mg/kg dienā kombinācijā ar prednizolonu iekšķīgi pa 40 mg/dienā katru otro dienu ir atzīts par daudzsološu metodi intersticiālas plaušu slimības sākotnējo stadiju ārstēšanai sistēmiskās sklerodermijas gadījumā.

Abas ciklofosfamīda pulsa terapijas shēmas ir saistītas ar nopietnām blakusparādībām: leikopēniju, anēmiju, hepatotoksicitāti, hemorāģisko cistītu, matu izkrišanu, sliktu dūšu, vemšanu.

Metotreksāts ir efektīvs agrīnas (<3 gadi no slimības sākuma) difūzas sistēmiskas sklerodermijas ārstēšanā, ievadot subkutāni un iekšķīgi. Metotreksāts ir indicēts smagu locītavu un muskuļu bojājumu, periartikulāru kontraktūru un plaši izplatītu ādas bojājumu gadījumā. Tas neietekmē viscerālos bojājumus. Metotreksātu ordinē 10 mg/m2 devā ^{vienu reizi} nedēļā kopā ar folskābi standarta devā (katru dienu, izņemot metotreksāta lietošanas dienu).

Sākotnēji metotreksāta terapija tiek kombinēta ar glikokortikosteroīdiem devā 0,5 mg/kg dienā 6-8 nedēļas, samazinot devu līdz balstdevai 0,1-0,25 mg/kg 12-18 mēnešus, kam seko pilnīga zāļu lietošanas pārtraukšana. Metotreksāts jālieto piesardzīgi bērniem ar hroniskām infekcijas perēkļiem, un zāļu lietošana uz laiku jāpārtrauc, ja rodas interkurentas slimības. Metotreksāta terapija tiek veikta vismaz 2 gadus. Ir nepieciešams uzraudzīt ārstēšanas drošību, reizi ceturksnī kontrolējot hemogramu un aknu darbības bioķīmiskos parametrus.

Ir pierādījumi par metotreksāta lielāku efektivitāti, lietojot bērniem lielās devās – 20–25 mg/m2 ^nedēļā intramuskulāri vai subkutāni.

Ciklosporīnu lieto sistēmiskas sklerodermijas ārstēšanā, taču iespējamā nefrotoksicitāte ierobežo zāļu plašu lietošanu klīniskajā praksē, jo tā prasa rūpīgu nieru darbības un asinsspiediena uzraudzību.

Ciklosporīns 2-3 mg/dienā devā pozitīvi ietekmē ādas izmaiņas sistēmiskās sklerodermijas gadījumā, neietekmējot iekšējo orgānu stāvokli.

Ir atsevišķi ziņojumi par ciklosporīna efektivitāti progresējošas intersticiālas plaušu slimības ārstēšanā sistēmiskās sklerozes gadījumā, kad ciklofosfamīds ir neefektīvs.

Azatioprīnu kombinācijā ar nelielām glikokortikosteroīdu devām var lietot intersticiālas plaušu slimības ārstēšanā sistēmiskās sklerozes gadījumā, kas noved pie plaušu funkcijas stabilizēšanās un sistēmiskās sklerozes pacientu stāvokļa uzlabošanās. Tas ir pierādīts pilotpētījumos.

Antifibrotiska terapija sistēmiskai sklerodermijai

Penicilamīns ir visplašāk izmantotais šīs grupas medikaments sistēmiskās sklerodermijas ārstēšanā. Tas pārtrauc kolagēna sintēzi, noārda šķērssaites starp jaunizveidotajām tropokolagēna molekulām, veicina tā izvadīšanu no organisma un kavē fibroblastu funkciju. Sākotnēji medikamentu ordinē nelielās devās, vidēji 3 mg/kg dienā, un, ja panesamība ir laba, devu pakāpeniski palielina līdz 8-10 mg/kg dienā (250-375 mg/dienā), ko pacients lieto 3-5 gadus. Penicilamīna antifibrotiskā iedarbība izpaužas lēni, izteikta klīniskā iedarbība novērojama 6 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma. Strauji progresējošas sklerodermijas, difūzas ādas sacietējuma un iekšējo orgānu fibrozes gadījumā penicilamīnu kombinē ar glikokortikosteroīdiem 0,5 g/kg devā 8 nedēļas. Pēc tam glikokortikosteroīdu devu pakāpeniski samazina, līdz to lietošana tiek pilnībā pārtraukta pēc 12-18 mēnešiem.

Lielu penicilamīna devu terapijas ieguvumi nav apstiprināti. Vidējas devas zāles parasti labi panes pacienti, bet, ja rodas blakusparādības (dispepsijas traucējumi, aftozs stomatīts, izsitumi uz ādas, nefropātija, eozinofilija, citopēnija utt.), ir nepieciešams samazināt devu vai pārtraukt lietošanu.

Citas zāles

Kolhicīna, kā arī a- un g-interferonu, kas iepriekš tika lietoti kā antifibrotiski līdzekļi, efektivitāte atklātos pētījumos nav apstiprināta, kas neļauj tos ieteikt lietošanai.

Mikrocirkulācijas traucējumu korekcija

Tiek lietotas dažādu grupu zāles - vazodilatatori, dezaggreganti, ja nepieciešams - antikoagulanti. Lietošanas indikācijas - Reino sindroms un tā komplikācijas (išēmija, nekroze), plaušu, nieru hipertensija.

• Kalcija kanālu blokatori izraisa mērenu, bet ticamu vazospazmu lēkmju biežuma un smaguma samazināšanos. Kalcija kanālu blokatoru deva bērniem tiek izvēlēta, ņemot vērā bērna individuālo toleranci, vecumu un svaru. Īslaicīgas darbības zāles - nifedipīns, ilgstošas darbības zāles - nifedipīns (corinfar retard), amlodipīns (norvasc), kuru iecelšana ir vēlama.
• Angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori - kaptoprils, enalaprils - tiek nozīmēti pacientiem ar patiesu sklerodermijas nierēm, kam seko smaga vazokonstrikcija un arteriāla hipertensija. Pieaugušajiem kaptoprilu lieto 12,5-50 mg 3 reizes dienā, enalaprilu - 10-40 mg dienā.
• Selektīvais serotonīna atpakaļsaistes inhibitors ketanserīns 60–120 mg/dienā devā ir pierādījis efektivitāti Reino sindroma ārstēšanā placebo kontrolētos pētījumos pieaugušajiem.
• Angiotenzīna II receptoru antagonisti - losartāns 25-100 mg dienā. Pilotpētījumā salīdzināja losartāna (50 mg/dienā) un nifedipīna (40 mg/dienā) efektivitāti 12 nedēļu garumā sekundāra Reino sindroma ārstēšanā sistēmiskas sklerodermijas gadījumā. Turklāt, ārstējot losartānu, tika novērota vazospazmu lēkmju smaguma samazināšanās nekā ārstējot nifedipīnu, un lēkmju biežuma samazināšanās tika novērota tikai ārstējot losartānu. To lieto ilgstošai ārstēšanai.
• Simpatolītiskie līdzekļi, īpaši prazosīns, nodrošina īslaicīgu efektu, kas izzūd pēc dažām nedēļām.
• Klīniskajā praksē pentoksifilīns (Trental) tiek plaši lietots lielās devās (pieaugušajiem - līdz 400 mg 3 reizes dienā), taču nav kontrolētu pētījumu, kas novērtētu tā lietošanas rezultātus.

Zema molekulmasa heparīnus lieto smagas Reino sindroma ārstēšanai. Iedarbība rodas pēc 4 ārstēšanas nedēļām.

Pēdējos gados smagu išēmisku komplikāciju ārstēšanai pacientiem ar sistēmisku sklerodermiju tiek izmantots prostaglandīna E1 sintētiskais analogs alprostadils (i.v. 0,1–0,4 mcg/kg minūtē) un iloprosts (i.v. 0,5–2 ng/kg minūtē), kas ļauj ātri uzlabot pacientu stāvokli. Ārstēšanas kurss sastāv vidēji no 7–10 infūzijām.

Sistēmiskās sklerodermijas lokāla ārstēšana

Ārēji uz skartajām ādas vietām uzklāj 20-30% dimetilsulfoksīda šķīdumu, pievienojot vazodilatatorus un pretiekaisuma līdzekļus. Zāļu ievadīšanai izmanto fonoforēzi. Uzklāj ziedes, kas satur kortikosteroīdus - metilprednizolona aceponātu (advantan), mometazonu (elocom); vazotropās zāles - heparīna ziedi, trokserutīnu (troksevazīnu); līdzekļus audu trofikas uzlabošanai - hondroitīna sulfātu (hondroksīdu), aktovegīnu, solkoserilu, kontraktubeksu utt.

Sistēmiskās sklerodermijas ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska ārstēšana bērniem praktiski netiek izmantota.

Indikācijas speciālista konsultācijai

Ja sklerodermijas bojājumi ir lokalizēti uz galvas un sejas, pacientiem jākonsultējas ar oftalmologu (spraugas lampas pārbaude) un neirologu.

Indikācijas hospitalizācijai

• Jaunizveidota juvenīlā sistēmiskā sklerodermija pilnīgai izmeklēšanai un ārstēšanas izvēlei.
• Nepieciešamība uzraudzīt bērna stāvokli un kontrolēt ārstēšanu, novērtēt tās efektivitāti un panesamību.
• Slimības progresēšanas pazīmju parādīšanās un nepieciešamība pielāgot ārstēšanu.

Prognoze

Dzīves prognoze bērniem ar sistēmisku sklerodermiju ir ievērojami labvēlīgāka nekā pieaugušajiem. Mirstība bērniem ar sistēmisku sklerodermiju, kas jaunāki par 14 gadiem, ir tikai 0,04 uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā. Bērnu ar sistēmisku sklerodermiju piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir 95%. Nāves cēloņi ir progresējoša kardiopulmonāla nepietiekamība, sklerodermijas izraisīta nieru krīze. Iespējama izteiktu kosmētisku defektu veidošanās, pacientu invaliditāte muskuļu un skeleta sistēmas disfunkcijas dēļ un viscerālu bojājumu attīstība.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]