Kā tiek ārstēta hroniska nieru mazspēja?

Pirms hroniskas nieru mazspējas pacienta ārstēšanas uzsākšanas ir jānosaka slimība, kas izraisīja nieru mazspējas attīstību, stadija un galvenie nieru disfunkcijas klīniskie un laboratoriskie simptomi. Šo svarīgo rādītāju nepārprotama interpretācija tiek uzskatīta par svarīgu vadības taktikai, un tāpēc ir svarīgi izmantot vienādas terminoloģijas un diagnostikas pieejas.

Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju nepieciešama diētas korekcija un sindroma ārstēšana.

Lai novērstu olbaltumvielu enerģijas nepietiekamu uzturu, ieteicams ievērot diētu ar augstu kaloriju daudzumu un zemu olbaltumvielu saturu.

Zema olbaltumvielu satura diēta. Olbaltumvielu metabolisma produktiem ir svarīga loma hroniskas nieru mazspējas progresēšanas imūnajos un neimūnajos mehānismos (palielināta nieru plazmas plūsma, kas izraisa hemodinamikas traucējumus). Zema olbaltumvielu satura diētas ievērošana nieru mazspējas sākumposmā palīdz samazināt lieko fosfora koncentrāciju un palēnināt sekundāra hiperparatireoīdisma un nieru osteodistrofijas attīstību. Tomēr nav ieteicams strauji samazināt olbaltumvielu saturu bērnu uzturā (atšķirībā no pieaugušajiem). Bērniem atkarībā no vecuma, dzimuma un hroniskas nieru mazspējas smaguma pakāpes tai jābūt no 0,6 līdz 1,7 g/kg ķermeņa masas dienā (70% - dzīvnieku olbaltumvielas).

Lai novērstu olbaltumvielu-enerģijas nepietiekamu uzturu (PEM), kura risks bērniem ar hronisku nieru mazspēju ir lielāks nekā pieaugušajiem, un kad vairāki produkti ir spiesti izslēgt no uztura, nepieciešama to pilnīga aizstāšana ar citiem ar līdzvērtīgu uzturvērtību un bioloģisko vērtību. Ieteicams lietot aminoskābju ketoanalogus, kā arī iekļaut uzturā sojas produktus.

Hipofosfātu diēta. Hipofosfātu diēta jāievēro, ja SCF ir mazāks par 50 ml/min, savukārt fosfora saturs ikdienas uzturā nedrīkst pārsniegt 800–1000 mg. Produkti, kas bagāti ar fosfātiem, ir piens un piena produkti, pupiņas, sojas pupiņas, pupiņas, zirņi, lēcas, olbaltumvielu produkti (olas, jēra gaļa, mājputnu gaļa, aknas, lasis, sardīnes, sieri), maize un graudaugu produkti (kukurūzas maize, mieži, klijas, vafeles), šokolāde, rieksti.

Tā kā bērniem ir grūti ievērot hipofosfāta diētu, sākot ar hroniskas nieru mazspējas agrīnajām stadijām, kad pārtikā fosfātu saturs dienā pārsniedz 1 g, tiek izrakstītas vielas, kas tos saista.

Hroniskas nieru mazspējas ārstēšana ar medikamentiem

• Nieru mazspējas konservatīva ārstēšana sākas tās attīstības sākumposmā, un to nosaka pamatslimības smagums un hroniska nieru mazspēja, komplikāciju klātbūtne no citiem orgāniem un sistēmām.
• Bērni ar ilgstošām nieru slimībām un endogēnā kreatinīna klīrensa samazināšanos zem 70 ml/min tiek pakļauti nefrologa ambulatorai novērošanai.
• Lai nedaudz samazinātu slāpekļa atkritumu saturu asins serumā, var lietot enterosorbentus, kas saista kreatinīnu, urīnvielu un citus kuņģa-zarnu traktā izdalītus toksiskus produktus. Absolūta kontrindikācija sorbentu lietošanai ir čūlainais process un/vai asiņošana kuņģa-zarnu traktā.
• ^{Ārstēšanai jāietver pasākumi osteodistrofijas profilaksei: regulāri jākontrolē Ca2} parathormona, fosfātu, sārmainās fosfatāzes aktivitātes koncentrācija, sākot ar hroniskas nieru slimības agrīnajām stadijām bērniem (ar SCF <60 ml/min), kalcija preparātu lietošana kombinācijā ar _D3 vitamīna aktīvajiem metabolītiem.
• Galvenie osteodistrofijas profilakses un ārstēšanas pasākumi pacientiem, kuri saņem nieru aizstājterapiju:
  • uzturēt normālu kalcija koncentrāciju asinīs;
  • nodrošinot atbilstošu kalcija saturu dialīzes šķidrumā;
  • samazinot fosfātu uzņemšanu ar pārtiku;
  • fosfātu saistvielu lietošana;
  • _{D3 vitamīna metabolītu} aktīvo formu ievadīšana;
  • acidozes korekcija;
  • pilnīga ūdens attīrīšana, ko izmanto hemodialīzes šķīduma pagatavošanai.
• D vitamīna preparātu izrakstīšana pirms acīmredzamu hiperparatireoīdisma pazīmju (hipokalciēmijas, paaugstinātas paratireoīda hormona koncentrācijas, sārmainās fosfatāzes aktivitātes asinīs) rašanās, kas palīdz novērst osteodistrofiju un nodrošināt apmierinošu bērna attīstību. Veiksmīgai nieru osteodistrofijas ārstēšanai un profilaksei paratireoīda hormona saturam jābūt pirmsdialīzes stadijas normas robežās un bērniem, kuriem tiek veikta dialīze, tam jābūt 150–250 pg/ml.

• AKE inhibitoru lietošana palīdz novērst sklerotisku izmaiņu progresēšanu nierēs, ko izraisa nieru hiperperfūzijas samazināšanās un arteriālā spiediena pazemināšanās. Tādēļ AKE inhibitorus kombinācijā ar angiotenzīna receptoru antagonistiem, beta blokatoriem un lēnas darbības kalcija kanālu blokatoriem var attiecināt uz arteriālas hipertensijas pamatterapiju. Piemēram, kaptoprils iekšķīgi pa 0,3–0,5 mg/kg 2–3 devās vai enalaprils iekšķīgi pa 0,1–0,5 mg/kg vienu reizi dienā ilgstoši (arteriālā spiediena kontrolē).
• Anēmijas agrīna korekcija, kas ļauj samazināt kreisā kambara masas indeksu pacientiem hroniskas nieru mazspējas predialīzes un dialīzes stadijās. Ārstēšanu ar eritropoetīnu beta uzsāk, ja atkārtotu testu laikā hemoglobīna koncentrācija nepārsniedz 110 g/l. Efektivitātes trūkums vai nepietiekama reakcija uz ārstēšanu ar eritropoetīnu beta parasti ir saistīta ar absolūtu vai funkcionālu dzelzs deficītu. Tā preparātus ieteicams izrakstīt visiem pacientiem ar anēmiju.
• Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju pirmsdialīzes un dialīzes periodos, kuriem hemoglobīna saturs ir mazāks par 110 g/l, var nozīmēt šādu ārstēšanas shēmu: eritropoetīnu beta subkutāni 2-3 reizes nedēļā nedēļas devā 50-150 SV/kg, kontrolējot hemoglobīna koncentrāciju un hematokrītu, ko nosaka reizi 2-4 nedēļās. Ja nepieciešams, vienreizēja deva tiek palielināta reizi 4 nedēļās par 25 V/kg, līdz tiek sasniegta optimālā hemoglobīna koncentrācija. Pēc tam tiek nozīmēta uzturošā deva: bērniem, kuru svars ir mazāks par 10 kg - 75-150 V/kg (apmēram 100 V/kg); 10-30 kg - 60-150 V/kg (apmēram 75 V/kg); vairāk nekā 30 kg - 30-100 V/kg (apmēram 33 V/kg). Vienlaikus tiek nozīmēti dzelzs preparāti (trivalenti).

Ārstēšanas mērķis ir palielināt hemoglobīna koncentrāciju par 10–20 g/l mēnesī. Ja pēc ārstēšanas uzsākšanas ar eritropoetīnu beta vai pēc nākamās devas palielināšanas hemoglobīna saturs 2–4 nedēļu laikā palielinās par mazāk nekā 7 g/l, zāļu deva tiek palielināta par 50%. Ja hemoglobīna koncentrācijas absolūtais pieaugums pēc ārstēšanas uzsākšanas pārsniedz 25 g/l mēnesī vai tā saturs pārsniedz mērķa līmeni, eritropoetīna beta nedēļas deva tiek samazināta par 25–50%.

Nieru aizstājterapija hroniskas nieru mazspējas gadījumā

Zaudēto nieru funkciju aizvietošanas problēma bērniem ir sarežģīta un pasaulē vēl nav atrisināta. Tas ir saistīts ar nieru transplantācijas veikšanas tehnisko sarežģītību mazam bērnam un ilgstoši funkcionējošas asinsvadu pieejas izveidi hemodialīzei, kā arī ar grūtībām aizvietot medikamentozi nieru humorālās funkcijas. Lēmums par nieru aizstājterapiju jāpieņem savlaicīgi, lai novērstu urēmijas neatgriezeniskas sekas muskuļu un skeleta sistēmai, bērna attīstības aizkavēšanos un iekšējo orgānu bojājumus.

Indikācijas nieru aizstājterapijas uzsākšanai bērniem ar hronisku nieru mazspēju:

• SCF mazāks par 10,5 ml/min;
• urēmijas simptomu un tās komplikāciju rašanās: perikardīts, slikta dūša, vemšana, ārstēšanai rezistenta tūska, smaga acidoze, asinsreces traucējumi, neiropātija, smaga BEN ar SCF mazāku par 15-20 ml/min.

Nefroloģijas dienestam jābūt iespējai izmantot visas trīs nieru aizstājterapijas metodes (peritoneālo dialīzi, hemodialīzi un nieru transplantāciju), kas ļaus izvēlēties pacientam optimālāko metodi.

Pilnīgai hemodialīzei nepieciešams veikt sesijas, kas ilgst 4-5 stundas 3 reizes nedēļā, rūpīgi uzraugot procesu, īpaši bērniem un pacientiem ar nestabilu hemodinamiku.

Hemodialīzei nav absolūtu kontrindikāciju, taču var būt gadījumi, kad sesiju nevar veikt tehnisku iemeslu dēļ.

Kontrindikācijas hemodialīzei:

• bērna mazais ķermeņa svars un tā rezultātā nespēja izveidot asinsvadu piekļuvi, lai nodrošinātu atbilstošu asins plūsmu;
• sirds un asinsvadu mazspēja;
• hemorāģiskais sindroms (smagas asiņošanas risks heparinizācijas laikā).

Šādās situācijās ir indicēta peritoneālā dialīze. Bērniem peritoneālo piekļuvi ir viegli veikt. Ar katetru saistītās komplikācijas parasti nav dzīvībai bīstamas. Nepārtrauktu ambulatoro peritoneālo dialīzi mājās veic vecāki; procedūra ir nesāpīga un aizņem maz laika. Periodiski (reizi 2 nedēļās) tiek veiktas asins analīzes, kā arī pacienta izmeklēšana klīnikā.

Peritoneālās dialīzes priekšrocības:

• mazāk ierobežojumu slimu bērnu izvēlē salīdzinājumā ar hemodialīzi (īpaši attiecībā uz bērna vecumu un ķermeņa svaru);
• Ir pierādīts, ka pacientiem, kuriem tiek veikta peritoneālā dialīze, atlikušā nieru funkcija saglabājas labāk nekā pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze. Tāpēc peritoneālā dialīze ir piemērotāka pacientiem ar ievērojamu atlikušo nieru funkciju un iespēju to atjaunot;
• Saskaņā ar literatūras datiem, labākie nieru transplantācijas rezultāti novēroti pacientiem, kuriem tiek veikta peritoneālā dialīze;
• Peritoneālā dialīze nodrošina augstāku dzīves kvalitāti: bērni var dzīvot mājās, apmeklēt skolu un dzīvot aktīvu dzīvesveidu.

Peritoneālā dialīze ir ieteicamāka ārstēšanas uzsākšanas metode, jo tā palīdz saglabāt atlikušo nieru darbību un ir labvēlīgāka sirds un asinsvadu sistēmai.

Kontrindikācijas peritoneālajai dialīzei:

• vēdera dobuma noplūde (ileostomijas klātbūtne, drenāžas, agrīnās stadijas pēc laparotomijas);
• saaugumi un audzēja veidojumi vēdera dobumā, ierobežojot tā tilpumu;
• strutaina vēdera sienas infekcija vai peritonīts.

Bērniem ar hronisku nieru mazspēju dialīze parasti tiek uzsākta tikai turpmākas nieru transplantācijas nolūkā, jo bērna dialīzes periods ir ierobežots. Jāatceras, ka kombinācijā ar medikamentozo ārstēšanu tā neatjauno nieru zaudētās humorālās funkcijas. Tāpēc ir vēlams, lai transplantācijas gaidīšanas laiks nepārsniegtu 1-2 gadus, un, palielinoties fiziskās attīstības atpalicībai, nieru osteodistrofijas simptomu pastiprināšanās, tam vajadzētu būt ievērojami īsākam.

Nieru transplantācija ir optimāla metode hroniskas nieru mazspējas terminālās stadijas korekcijai bērnam. Bērniem transplantācijai nav absolūtu kontrindikāciju. Relatīvas, īslaicīgas kontrindikācijas, kurām nepieciešama ārstēšana un dialīze, ir ļaundabīgi audzēji un dažas slimības, kam ir augsts recidīva risks transplantācijas laikā. Galvenais orgānu avots bērniem ir pieaugušie donori. Pieauguša nieres izmērs ļauj to transplantēt bērnam pat jaunā vecumā. Par bērna robežrādītājiem, pēc kuru sasniegšanas ir iespējama nieru transplantācija no pieauguša donora, tiek uzskatīti 70 cm augums un 7 kg svars. Nieru transplantācijai tiek izmantoti gan līķu donori, gan dzīvi radniecīgi donori. Viņiem jābūt saderīgiem ar recipientu pēc asinsgrupas, jābūt negatīvam krusteniskās limfocitotoksicitātes testam (citolīzes neesamība, kombinējot donora limfocītus un recipienta serumu). Vēlama galvenā histosaderības kompleksa (HLA) antigēnu sakritība.

Pēc nieru transplantācijas bērnam visā transplantācijas funkcijas periodā jāsaņem imūnsupresīva terapija, kuras mērķis ir novērst atgrūšanu. Imūnsupresijas režīma galvenais princips ir 2-3 zāļu kombinācija nelielās devās. To izvēle ir atkarīga no blakusparādību klātbūtnes un smaguma pakāpes. Pamatojoties uz šiem principiem, bērnam tiek izvēlēta imūnsupresijas shēma, kas nav saistīta ar būtiskām blakusparādībām un neietekmē dzīves kvalitāti.

Ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Hroniskas nieru mazspējas efektīvu ārstēšanu apliecina kreatinīna un urīnvielas slāpekļa koncentrācijas pakāpeniskas palielināšanās neesamība asinīs, anēmija, osteodistrofija un citas hroniskas nieru mazspējas komplikācijas, normāla attīstība un apmierinoša pacientu labsajūta.

Hroniskas nieru mazspējas prognoze

Katrai no nieru aizstājterapijas metodēm ir noteikts izdzīvošanas periods, un transplantācija arī netiek uzskatīta par ārstēšanas pēdējo posmu, bet tikai par vienu no posmiem. Pēc transplantācijas funkcijas zaudēšanas ir iespējams atgriezties pie peritoneālās dialīzes vai, peritoneālās funkcijas zaudēšanas gadījumā, pie hemodialīzes ar sekojošu atkārtotu transplantāciju. Pašreizējais nieru aizstājterapijas attīstības līmenis ļauj prognozēt vairākus gadu desmitus aktīvas un pilnvērtīgas dzīves. Tomēr hroniska nieru mazspēja tiek uzskatīta par progresējošu slimību, un mirstība bērnu vidū, kuri saņem dialīzi, ir 30–150 reizes augstāka nekā vispārējā populācijā. Pašreizējā posmā paredzamais dzīves ilgums bērnam, kurš sāka saņemt dialīzi pirms 14 gadu vecuma, ir aptuveni 20 gadi (ASV dati). Tāpēc hroniskas nieru mazspējas diagnostikai un terapeitiskajai pieejai jābūt vērstai uz primāro profilaksi, agrīnu diagnostiku un aktīvu ārstēšanu visos posmos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]