Kā tiek ārstēta akūta nieru mazspēja?

Oligūrijas terapeitiskie pasākumi jāsāk ar katetra ievietošanu, lai identificētu apakšējo urīnceļu obstrukciju, diagnosticētu refluksu, savāktu urīnu analīzei un kontrolētu urīna daudzumu. Ja oligūrijas cēlonis nav intrarenal obstrukcija un iedzimta sirds slimība, jāapsver prerenāla akūta nieru mazspēja un jāuzsāk šķidruma ievadīšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ūdens stresa tests

Ja bērniem ir aizdomas par prerenālu akūtu nieru mazspēju, ārstēšana jāsāk pēc iespējas ātrāk, negaidot laboratorisko izmeklējumu rezultātus. Lai atjaunotu cirkulējošā asins tilpumu, ieteicams 2 stundas infūzijas veidā ievadīt izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu vai 5% glikozes šķīdumu 20 ml/kg tilpumā. Šķidruma deva kalpo gan kā diagnostiska, gan terapeitiska procedūra. Ja hipovolēmija ir vienīgais novērotās oligūrijas cēlonis, diurēze parasti normalizējas dažu stundu laikā. Ja diurēzes nav un hipovolēmija saglabājas [centrālais venozais spiediens (CVP) mazāks par 10–20 cm H2O, arteriāla hipotensija, tahikardija], infūzijas terapija jāturpina, lietojot FFP vai cietes šķīdumu 20 ml/kg tilpumā 2 stundas. Diurēzes palielināšanās norāda uz prerenālu oligūriju. Diurēzes neesamība, sasniedzot normovolēmiju (18–24 stundu laikā), norāda uz organisku akūtu nieru mazspēju. Infūzijas terapija bez pienācīgas kontroles un nepietiekamā tilpumā uz organiskas akūtas nieru mazspējas fona var izraisīt šķidruma pārslodzi organismā (plaušu tūsku, smadzeņu tūsku, arteriālu hipertensiju, sirds mazspēju).

Nepieciešama savlaicīga prerenalu traucējumu korekcija akūtos stāvokļos un atbilstoša ķirurģiska taktika postrenalu cēloņu gadījumā, normālu homeostāzes parametru uzturēšana, lai pabeigtu reparatīvos procesus nierēs.

Pacienta novēlota uzņemšana slimnīcā (ar oligūrijas un azotēmijas saglabāšanos ilgāk par 24–48 stundām) biežāk norāda uz akūtas nieru mazspējas attīstību bērnam, īpaši vecākam bērnam.

Nieru aizstājterapija

Organiskas akūtas nieru mazspējas pacientu ārstēšanas pamatā ir nieru aizstājterapija, tostarp intermitējoša hemodialīze, hemofiltrācija, hemodiafiltrācija, nepārtrauktas zemas plūsmas ekstrakorporālas metodes un peritoneālā dialīze. Svarīgākie faktori, kas ietekmē dialīzes veida izvēli, ir dialīzes indikācijas un pacienta vispārējais stāvoklis.

Absolūta indikācija dialīzes ārstēšanas uzsākšanai ir organiska (nieru) nieru mazspēja, kuras klīniskā pazīme ir anūrija.

Indikācijas neatliekamai dialīzei

• Anūrija ilgāk par 1 dienu.
• Oligūrija, ko sarežģī:
  • hiperhidratācija ar plaušu tūsku un/vai elpošanas mazspēju, nekontrolēta arteriāla hipertensija;
  • centrālās nervu sistēmas darbības traucējumi;
  • sirds mazspēja;
  • hiperkaliēmija vairāk nekā 7,5 mmol/l;
  • dekompensēta metaboliskā acidoze (BE <12 mmol/l);
  • kreatinīna līmeņa paaugstināšanās par vairāk nekā 120 μmol/dienā.
• Nepieciešamība nodrošināt atbilstošu uzturu ilgstošas oligūrijas gadījumā.

Dialīze ir nepieciešama, ja konservatīva ārstēšana nespēj novērst norādītās slimības.

Tāpēc lēmums par dialīzes uzsākšanu ir atkarīgs ne tik daudz no tādiem kritērijiem kā urīnvielas vai kreatinīna līmenis plazmā, bet galvenokārt no pacientu vispārējā stāvokļa, ņemot vērā akūtas nieru mazspējas klīnisko gaitu. Šie simptomi ne tikai norāda uz nepieciešamību pēc nieru aizstājterapijas, bet lielākā mērā kalpo kā signāls pārtraukt intensīvu infūzijas terapiju un diurēzes stimulēšanu, jo tās turpināšana var būt dzīvībai bīstama.

Akūtas nieru mazspējas ārstēšanas un profilakses pamatprincipi

• Bērnu ar paaugstinātu akūtas nieru mazspējas attīstības risku identificēšana un pietiekamas šķidruma uzņemšanas, sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas atbalsta nodrošināšana, optimāla mikroklimata radīšana ap bērnu (temperatūras komforts un skābekļa apgāde).
• Nieru perfūzijas samazināšanās cēloņu novēršana - BCC normalizēšana, hemodinamika un sastrēguma sirds mazspējas gadījumā - ultrafiltrācija.
• Pozitīva šķidruma slodzes testa gadījumā (t. i., ar diurēzes palielināšanos) jāturpina pasākumi esošā šķidruma deficīta kompensēšanai, samazinot infūzijas ātrumu, kontrolējot centrālo venozo spiedienu.
• Ārstējot priekšlaicīgi dzimušus zīdaiņus, jāņem vērā, ka nieru un smadzeņu hemodinamiskās "intereses" ir pretējas. Terapeitiskie pasākumi, kuru mērķis ir uzlabot nieru perfūziju (dopamīna ievadīšana, strauja BCC palielināšanās, koloidālo šķīdumu pārliešana), var izraisīt asinsvadu plīsumu germinālās matrices zonā un asiņošanu smadzeņu kambara dobumos.
• Urīna izdalīšanās palielināšanās neesamība pēc šķidruma uzņemšanas jaundzimušajam ar normālu sirds izsviedi un līdz ar to normālu nieru perfūziju norāda uz nieru parenhīmas slimības klātbūtni, un tāpēc nepieciešama hemodialīze.
• Šķidruma līdzsvara uzturēšana ir pacienta ārstēšanas pamatā pirmsdialīzes periodā un tad, kad to nav iespējams veikt. Pacienta svaram jāsamazinās par 0,5–1% dienā (kaloriju zudumu, nevis nepietiekamas infūzijas terapijas rezultāts).
• Novērtējot bērna šķidruma vajadzības, jāņem vērā fizioloģiskie zudumi, vielmaiņas vajadzības un iepriekšējais šķidruma līdzsvars. Infūzijas terapija tiek stingri kontrolēta, lai sasniegtu normovolēmiju, kuras kritēriji ir CVP, arteriālā spiediena, sirdsdarbības ātruma normalizēšana, sausas ādas un gļotādu likvidēšana, audu turgora normalizēšana un diurēzes atjaunošana. Pēc tam kopējam šķidruma uzņemšanas daudzumam jābūt vienādam ar neaprēķinātajiem plus izmērītajiem zudumiem (ar urīnu, izkārnījumiem, caur drenāžu utt.). Neaprēķini zudumi parasti veido 1/3 no aprēķinātās šķidruma nepieciešamības; tos var noteikt, pamatojoties uz enerģijas vajadzībām, piemēram, 30–35 ml uz 100 kcal dienā. Tomēr pacientiem, kuri saņem mitrinātu gaisu caur endotraheālo caurulīti vai tvaika inhalācijas, ir samazināta nepieciešamība pēc neaprēķiniem zudumiem. Ja pacientam ir paaugstināta temperatūra vai viņš atrodas zem sildītāja vai inkubatorā, neaprēķini zudumi būs ievērojami lielāki nekā aprēķinātie.
• Smagos apstākļos šie faktori jaundzimušajiem mainās strauji, kas prasa dinamisku pieeju infūzijas terapijai. Pēc šķidruma pamattilpuma ievadīšanas 4-8 stundas, atkarībā no patoloģijas rakstura, ārstēšanas efektivitāte tiek novērtēta, pamatojoties uz diurēzes rādītājiem, urīna koncentrāciju un urīna un asiņu bioķīmiskajiem parametriem, tiek novērtēts šķidruma līdzsvars un reakcija uz ārstēšanu, un pēc tam tiek aprēķināta šķidruma slodze nākamajām 4-8 stundām. Pareizi ievadot ievadītā šķidruma tilpumu, plazmas nātrija līmenim jāpaliek stabilam (130-145 mmol/l). Straujš svara zudums, plazmas nātrija līmeņa paaugstināšanās norāda uz nepietiekamu infūzijas terapiju. Svara pieaugums kombinācijā ar plazmas nātrija līmeņa pazemināšanos norāda uz hiperhidratācijas palielināšanos.
• Anūrijas gadījumā tilpuma deficīta korekcija jāveic ļoti rūpīgi un ar tām komponentēm, kuru deficīts ir visizteiktākais (eritrocītu masa smagas anēmijas gadījumā - hemoglobīns <70 g/l, FFP DIC sindroma gadījumā utt.).
• Tā kā akūtas nieru mazspējas gadījumā bieži novēro hiperkaliēmiju, jāatceras, ka plazmas kālija līmenis nav precīzs kālija satura kritērijs organismā; šī rādītāja interpretācija ir iespējama, tikai ņemot vērā pacienta skābju-bāzes līdzsvaru. Tādējādi plazmas kālija koncentrācija 7,5 mmol/l ir mazāk bīstama metaboliskās acidozes gadījumā (piemēram, ja pH ir 7,15 un bikarbonāta līmenis ir 8 mmol/l) nekā alkalozes gadījumā (piemēram, ja pH ir 7,4 un bikarbonāta līmenis ir 25 mmol/l).
• Akūtas nieru mazspējas gadījumā var attīstīties hiponatriēmija un metaboliskā acidoze. Seruma nātrija daudzuma samazināšanās zem 130 mmol/l parasti ir pārmērīga nātrija zuduma vai pastiprinātas hiperhidratācijas rezultāts, tāpēc koncentrētu nātrija šķīdumu ievadīšana nav indicēta intravaskulārā tilpuma palielināšanās, arteriālas hipertensijas un sastrēguma sirds mazspējas attīstības iespējamības dēļ. Metaboliskā acidoze ir neizbēgama nieru darbības traucējumu sekas ūdeņraža jonu, sulfātu un fosfātu aiztures dēļ. Parasti elpošanas mehānismi var kompensēt vieglu acidozes pakāpi. Ja ir traucēta elpošanas kompensācijas spēja, nepieciešama īpaša elpošanas mazspējas ārstēšana.
• Sirds mazspēja akūtas nieru mazspējas gadījumā attīstās pārslodzes vai toksiska miokardīta dēļ un izraisa ievērojamu sirds izsviedes samazināšanos, tāpēc dialīzes laikā un starpdialīzes periodā ir obligāts inotropisks atbalsts (dopamīns, dobutamīns, adrenalīna hidrohlorīds). Tradicionālu diurētisko līdzekļu lietošanu nevar izmantot sirds mazspējas ārstēšanai pat ar hiperhidratāciju un hipervolēmiju anūrijas dēļ. Sirds glikozīdus var ordinēt, ņemot vērā nieru darbības traucējumu smagumu, taču to efektivitāte parasti ir zema.
• Arteriāla hipertensija bieži rodas akūtas nieru mazspējas gadījumā, īpaši akūta glomerulonefrīta un hemolītiski urēmiskā sindroma fonā. Galvenās zāles arteriālas hipertensijas ārstēšanai ir AKE inhibitori un perifērie vazodilatatori (hidralazīns). Ja nepieciešams, tiem pievieno kalcija kanālu blokatorus, un ar dominējošu diastoliskā asinsspiediena paaugstināšanos (> 100 mm Hg) ir racionāli pievienot beta- vai α-adrenerģiskos blokatorus. Parasti šo zāļu kombinācija var samazināt asinsspiedienu, ja nav tūskas. Ja efekts netiek sasniegts, tas ir indikācija ultrafiltrācijai.

• Elpošanas mazspējas attīstība bērniem ar jauktas ģenēzes encefalopātiju (vidēji smagu un smagu) ar vienlaicīgiem hidrocefāliski-hipertensīviem un konvulsīviem sindromiem norāda uz nepieciešamību pēc mehāniskās ventilācijas.
• Pārmērīga hidratācija bērniem ar akūtu nieru mazspēju bieži noved pie intersticiālas plaušu tūskas - "stingras plaušas" -, kam nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija.
• Bērniem ar hemolītiski urēmisko sindromu plaušu artērijas mazo zaru mikrotromboze var izraisīt ventilācijas un perfūzijas nelīdzsvarotību, kam nepieciešama mehāniskā ventilācija.
• Bērnu ar akūtu nieru mazspēju uzturs ir ārkārtīgi svarīga problēma katabolisko procesu izplatības dēļ. Lai uzlabotu enerģijas metabolismu, ir nepieciešams uzņemt pietiekami daudz kaloriju. Vienlaikus šķidruma uzņemšanas ierobežošana pacientiem ar smagu oligūriju samazina kaloriju un uzturvielu uzņemšanu. Neaizvietojamo aminoskābju (aminosterila, aminovena, neframīna) un glikozes intravenoza ievadīšana nodrošina pozitīvu slāpekļa līdzsvaru, uzlabo reparāciju, svara saglabāšanu, samazina urīnvielas līmeni un mazina urēmiskos simptomus pacientiem ar akūtu nieru mazspēju.
• Akūtas nieru mazspējas anūrijas stadijā visu ar urīnu izvadīto zāļu farmakokinētika būtiski mainās, kas nosaka nepieciešamību mainīt zāļu devu un lietošanas biežumu. Dialīzes ārstēšanas laikā nepieciešams pielāgot arī to zāļu devu, kas spēj iekļūt dializatora membrānā.
• Akūtas nieru mazspējas antibakteriālā ārstēšana jālieto piesardzīgi, ņemot vērā vairuma antibiotiku nefrotoksicitāti. Akūtas nieru mazspējas gadījumā uz septisku stāvokļu vai bakteriālas infekcijas fona antibiotiku deva tiek izvēlēta, ņemot vērā endogēnā kreatinīna klīrensu atkarībā no antibakteriālā līdzekļa grupas. Šie ieteikumi var būt tikai aptuveni, un devas jāizvēlas individuāli, jo eliminācija hemodialīzes vai hemofiltrācijas laikā nav pietiekami pētīta visām zālēm, un vairumā gadījumu netiek ņemtas vērā dialīzes tehnikas atšķirības. Profilaktiska antibiotiku lietošana ir pieļaujama peritoneālās dialīzes sākumā uz zarnu infekcijas fona.

[ 7 ], [ 8 ]

Akūtas nieru mazspējas ārstēšanas efektivitātes novērtējums bērniem

Efektīvu akūtas nieru mazspējas ārstēšanu norāda diurēzes atjaunošana, slāpekļa metabolisma produktu līmeņa normalizēšana, elektrolītu līmenis asinīs un skābju-bāzes līdzsvars, komplikāciju neesamība vai novēršana, kā arī pacientu vispārējā stāvokļa uzlabošana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Visbiežāk pieļautās kļūdas un nepamatotas iecelšanas amatā

• Furosemīda izrakstīšana uz neaizpildīta cirkulējošā asins tilpuma fona.
• Pastāvīga furosemīda devas palielināšana bez efekta.
• Manitola mērķis.
• Intensīva un nekontrolēta infūzijas terapija oligūrijas fonā.
• Konservatīvas ārstēšanas turpināšana, ja ir indikācijas dialīzei.
• Ganglionu blokatoru (azametonija bromīda (pentamīna)) lietošana hipotensijas nolūkos.

Akūtas nieru mazspējas prognoze bērniem

Akūtas nieru mazspējas iznākums ir atkarīgs no daudziem faktoriem. Liela nozīme ir pamatslimības raksturam. Mirstība akūtas nieru mazspējas gadījumā ir augstāka bērniem, kuriem veikta sirds operācija, ar sepsi, vairāku orgānu mazspēju un ar vēlu ārstēšanas sākumu (sasniedz 50%).

Augsta mirstība jaundzimušajiem ar iedzimtu sirds mazspēju vai ar urīnceļu attīstības anomālijām, zema - bērniem ar atgriezeniskiem stāvokļiem, piemēram, hipoksiju vai šoku. Starp izdzīvojušajiem jaundzimušajiem ar akūtu nieru mazspēju vairāk nekā 40% ir samazināta sistēmiskā nieru mazspēja un tubulāra disfunkcija. Uroloģisko anomāliju gadījumā atlikušās nieru disfunkcijas biežums palielinās līdz 80%.

Morfologi ir pierādījuši, ka pēc akūtas nieru mazspējas pilnīga nieru strukturālā atjaunošanās nenotiek un vienmēr ir klātesoši sklerotisku izmaiņu perēkļi. Neoligūriskas akūtas nieru mazspējas prognoze parasti ir labāka nekā akūtas nieru mazspējas ar oligūriju gadījumā: pilnīga nieru darbības atjaunošanās notiek vairāk nekā pusei pacientu, bet pārējiem attīstās intersticiāls nefrīts. Neoligūriska akūta nieru mazspēja acīmredzot atspoguļo mērenu nieru bojājumu. Savlaicīga ārstēšana ar dialīzi ievērojami uzlabo prognozi un samazina mirstību.