Kā ārstēt glaukomu: pamatmetodes

Tagad ir skaidrs, ka patofizioloģiski glaukoma ir progresējoša gangliju šūnu zudums paaugstināta acs iekšējā spiediena dēļ, kā rezultātā rodas redzes lauka defekti. Glaukomas ārstēšanas mērķis ir palēnināt vai apturēt gangliju šūnu zudumu, lai novērstu simptomātisku aklumu, vienlaikus cenšoties izvairīties no nevēlamām blakusparādībām.

Neskatoties uz daudzu klīnicistu pārliecību, ka glaukomas patoģenēzē ir iesaistīti vairāki faktori, pastāv tikai viena skaidri pierādīta glaukomas ārstēšanas metode - intraokulārā spiediena samazināšana.

Kā ārstēt glaukomu?

Glaukoma sākotnēji tika uzskatīta par ķirurģisku slimību. Pirmo filtrācijas tipa operāciju (nevis iridektomiju) 1869. gadā veica Luijs de Vekers (1832–1906). Lai gan fizostigmīna un pilokarpīna miotiskā iedarbība tika ziņota jau 19. gadsimta 60. gadu sākumā, to izmantošana ārstēšanā notika vēlāk. Ādolfs Vēbers (1829–1915) pirmo reizi šīs zāles glaukomas ārstēšanai izmantoja 1876. gadā. Pirmo pētījumu, kurā salīdzināja divas pieejamās glaukomas ārstēšanas metodes – fizostigmīnu un iridektomiju, 1895. gadā Vilsa acu slimnīcā veica Zentmajers un līdzautori (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378–394.). Pētījuma rezultāti parādīja, ka abas ārstēšanas metodes ir līdzvērtīgas, un pacienta redzi var saglabāt tādā pašā līmenī 5–15 gadus, nepārtraukti ārstējot ar medikamentiem.

Pašlaik nav vienprātības par to, kā sākt ārstēšanu. Eiropā daudzi ārsti izmanto ķirurģisku iejaukšanos kā pirmo terapijas soli. Lielākā daļa klīnicistu Amerikas Savienotajās Valstīs (ASV) ārstēšanas sākumā turpina lietot medikamentus. ASV tika veikti divi lieli pētījumi, kuros salīdzināja medikamentus ar lāzertrabekuloplastiku (Glaukomas lāzera pētījums — GLT) un medikamentus ar trabekulektomiju (Sadarbības sākotnējais glaukomas ārstēšanas pētījums — CIGTS). Pēc 2 gadiem pacientiem GLT pētījumā, kuriem tika veikta argona lāzera trabekuloplastika, acs iekšējais spiediens bija vidēji par 1–2 mm Hg zemāks nekā pacientiem, kuru ārstēšana tika uzsākta ar timololu. Redzes asuma vai redzes lauku atšķirības netika konstatētas. Pēc 7 gadiem pacientiem, kuri tika ārstēti ar argona lāzeru, acs iekšējais spiediens samazinājās vairāk (1,2 mm Hg), un viņiem bija arī lielāka redzes lauka jutība (0,6 dB). Šie rezultāti, iespējams, norāda, ka argona lāzera terapija glaukomas gadījumā ir vismaz tikpat efektīva kā medikamentozā terapija.

CIGTS pētījuma provizoriskie rezultāti (pēc 5 gadiem) neuzrādīja atšķirības redzes laukos, lai gan ķirurģiskajā grupā acs iekšējais spiediens bija zemāks. Ķirurģiskajā grupā redzes asums un acu simptomi bija smagāki. Pašlaik CIGTS pētījuma rezultāti vēl neatbalsta pašreizējās zāļu terapijas paradigmas maiņu kā sākotnējo soli glaukomas terapijā. Lai sniegtu skaidrākus ieteikumus hronisku slimību, piemēram, glaukomas, gadījumā, ir nepieciešami ilgtermiņa dati.

Glaukomas ārstēšana sastāv no vairākiem virzieniem:

1. hipotensīvā terapija - intraokulārā spiediena normalizēšana;
2. redzes nerva un acs iekšējo membrānu asinsapgādes uzlabošana - redzes funkciju stabilizācija;
3. vielmaiņas procesu normalizēšana acu audos, lai apturētu membrānas distrofiju. Tas ietver arī veselīgus darba un atpūtas apstākļus, veselīgu uzturu.
4. Glaukomas ķirurģiska ārstēšana (operācija).

Glaukomas hipotensīvās ārstēšanas metodes - miotika, holinomimetiķi, antiholīnerģiskie līdzekļi - bloķē faktorus, kas noārda acetilholīnu.

Holinomimētiķi darbojas līdzīgi acetilholīnam: tie sašaurina zīlīti, mazina ciliārā muskuļa spazmu, paplašina acs priekšējās daļas asinsvadus un palielina to caurlaidību. Atbrīvojas priekšējās kameras leņķis un Šlemma kanāls, palielinās tā lūmens, kā arī trabekulārās plaisas lūmens. Tas uzlabo intraokulārā šķidruma aizplūšanu, samazina intraokulārā šķidruma veidošanos un pazemina intraokulāro spiedienu.

Vadošā zāle ir pilokarpīns - alkaloīds 1%, 2%, 3%, reti 4% un 6%. Mioze rodas 15 minūšu laikā, darbības ilgums līdz 6 stundām.

Var būt 1% pilokarpīna ziede; 0,5% vai 1% pilokarpīna šķīdums uz metilcelulozes un 5-10% uz polivinilspirta; acu plēves ar pilokarpīnu (sākotnējā deva - 1 piliens). Blakusparādības - galvassāpes (ārstēšanas sākumā), akomodācijas spazmas, folikulu konjunktivīts, kontaktdermatīts,

Karbahols ir 0,75% šķīdums, ko pacienti sliktāk panes, un to lieto pilokarpīna rezistences gadījumos.

Benzamons 3–10%, iedarbība ir tāda pati kā pilokarpīnam.

Aceklidīns 3-5% šķīdumā un ziedēs.

1. Antiholīnerģiskie līdzekļi - miotiķi, intensīvāk un ilgstošāk iedarbojas uz parasimpātisko inervāciju. Tie ietver ezerīnu, prozerīnu, fosfakolu, armiju, tosmilēnu, nibufīnu.

Ezerīns ir augu izcelsmes alkaloīds, 0,25% šķīdums, slikti panesams, jo tas kairina konjunktīvu.

Proserīns ir sintētiska narkotika, 0,5% šķīdums, vāja mistiska iedarbība.

Fosfacols ir sintētiska narkotika ar spēcīgu antiholīnerģisku efektu, miozes ilgums ir līdz 24 stundām, 0,2% šķīdumu lieto 1-2 reizes dienā pilienos.

Armin — šķīdums 1:10 000, 1:20 000 — ļoti spēcīga iedarbība.

Fosarbīns (pirofoss) - eļļas šķīdums 1:10 000.

Nibufīns (tarīns) - 10–15 reizes mazāk toksisks nekā armii un fosfakols; ūdens šķīdums 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - iedarbojas, ja visi pārējie miotikas līdzekļi ir neefektīvi.

Miotisko līdzekļu blakusparādības:

1. pastāvīga zīlītes sfinktera spazma un ciliāro muskuļu spazma, oksidatīvo procesu samazināšanās visos acs audos, īpaši lēcā; deģeneratīvie procesi sfinkterā noved pie tā, ka zīlīte nepaplašinās; aizmugurējās sinekijas noved pie zīlītes pielodēšanās pie lēcas priekšējās kapsulas, un tas izraisa miotisku iridociklītu; ilgstoša mioze noved pie tīklenes gaismas trūkuma un distrofiskiem procesiem tīklenē;
2. miotisko līdzekļu ietekmē zonula vājinās, kā rezultātā lēca virzās uz priekšu, samazinās priekšējās kameras dziļums un acs iekšējais šķidrums nevar iziet cauri zīlītei, un tas noved pie acs iekšējā spiediena palielināšanās aizmugurējā kamerā; ilgstoša miotisko līdzekļu (īpaši antiholīnerģisko līdzekļu) lietošana var izraisīt priekšējās kameras leņķa blokādi un izraisīt aizmugurējā leņķa glaukomu;
3. miotisko līdzekļu kataraktogēnā iedarbība;
4. holīnerģiskie inhibitori traucē jonu, C vitamīna, transportēšanu;
5. vispārējas blakusparādības (vemšana, slikta dūša, caureja, bradikardija, akūta vēdera attīstība).

Lai mazinātu miotisko līdzekļu blakusparādības, tie jākombinē ar midriātiķiem - adrenerģiskām simpatitropiskām vielām, beta blokatoriem, kas normalizē asinsspiedienu (klofelīns, gemitons, leofrīns), beta blokatoriem (timolols). To hipotensīvā iedarbība nav pietiekami pētīta. Tie palielina atteci un īslaicīgi samazina intraokulārā šķidruma veidošanos.

1–2% adrenalīna kopā ar pilokarpīnu izraisa summējošu efektu un pastiprinātu pilokarpīna iedarbību.

Lieto adrenokarpīnu - 0,1 g pilokarpīna izšķīdina 10 ml 0,1% adrenalīna.

Efedrīnam, mezatonam un kortizīnam ir vājāka hipotensīvā iedarbība.

Fetanols 3% ir ļoti stabils, labi panesams. Klonidīns (gemitons) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Iespējama sausuma sajūta mutē, miegainība, vājums, aizcietējums. Šīs zāles pazemina asinsspiedienu un netiek lietotas arteriālas hipotensijas gadījumā.

Isoglaucon ir vācu zāles, kuru blakusparādības pakāpeniski izzūd pēc dažām lietošanas dienām.

Beta blokatori - euspirons, prodrīns (novodrīns) - nepaplašina zīlīti.

Timolols (oktimols, timontiks) 0,25%, 0,5% pazemina paaugstinātu un normālu intraokulāro spiedienu, iedarbojas 20 minūšu laikā un saglabājas efektīvs 24 stundas, nenomāc miokardu.

Pārejot no pilokarpīna uz timololu, ir jānosaka acu reakcijas nepietiekamība. Ilgstoši lietojot timololu, var rasties atkarība.

Indikācijas: ilgstoša intraokulārā spiediena samazināšana pacientiem ar hronisku atvērta leņķa glaukomu, sekundāru glaukomu.

Profilaktiski 2% šķīdumu lieto reizi nedēļā, bez kombinācijas ar citiem miotikas līdzekļiem - 2 reizes dienā. Var būt blakusparādības: konjunktivīts, keratīts, alerģiska reakcija. Ilgstošas lietošanas gadījumā iespējama bradikardija, hipotensija, ģībonis, bronhu spazmas. Grūtniecības laikā tas jālieto piesardzīgi kopā ar miotikas līdzekļiem.

Ornid (tāpat kā ADH) pazemina intraokulāro spiedienu vairākas stundas.

Lietojot adrenerģiskus medikamentus, var novērot pigmenta nogulsnēšanos gar plakstiņu malu, makulas tūsku, vispārēju saindēšanos, tahikardiju, ekstrasistoles, paaugstinātu asinsspiedienu un smadzeņu darbības traucējumus. Lietojot, ir nepieciešams nospiest asaru punktu.

2. Karbodhidrāzes inhibitori. Kad karbodhidrāze ir bloķēta, samazinās intraokulārā šķidruma veidošanās, nātrija un kālija sāļi izdalās ar urīnu, tāpēc ir nepieciešams papildināt kālija deficītu. Karbodhidrāzes inhibitori jālieto 3-5 dienas, reizi nedēļā - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indikācijas: akūta aizmugurējā leņķa glaukomas lēkme.

Ķirurģiskas ārstēšanas sagatavošanas periodā tiek izrakstītas šādas zāles.

Diakarbs 0,25, 0,5 mg 1-6 reizes dienā, iedarbojas 3-5 stundas; kardrads - 0,125 mg; negtosans 0,05-0,1 mg; darapids 0,05-0,3 mg; bifamīds - 250 mg, 3-4 reizes dienā; hipotiazīds - 25-100 mg.

Blakusparādības: parestēzija ekstremitātēs, pārejoša miopija, urīnizvadkanāla kolikas, slikta dūša, vemšana. Nav parakstīts urolitiāzes gadījumā.

3. Osmotiskās zāles:

• urīnviela - 30% šķīdums intravenozi, 1-1,5 g uz 1 kg pacienta svara vai iekšķīgi ar cukura sīrupu. Slikti panesams, iespējama slikta dūša un vemšana;
• Mannitols - 6-atomu spirts, 20% šķīdums intravenozi, 2-2,5 g uz 1 kg pacienta svara. Pazemina intraokulāro spiedienu 2-4 stundas. Mazāk toksisks, labāk panesams;
• glicerīns (glicerīns - ūdens šķīdums iekšķīgai lietošanai; ar askorbīnskābi 1:1,1-1,5 g/kg svara, pazemina acs iekšējo spiedienu pēc 30 minūtēm, iedarbojas 5-8 stundas, mazāk toksisks.

Tiek lietots aminazīns + difenhidramīns + pipolfēns + promedols - mistisks maisījums.

Sāpju gadījumā nepieciešami uzmanību novērsoši pasākumi: karstas kāju vannas, sālsūdens caurejas līdzekļi, dēles uz tempļa.

Miotiķi normalizē intraokulāro spiedienu 40% gadījumu, midriātiķi - 60%. To kombinēta lietošana atvērta leņķa glaukomas gadījumā dod labu efektu.

Režīma izstrāde, kuras pamatā ir ikdienas tonometrija:

• visu zāļu lietošanas pārtraukšana;
• pilokarpīns 2-3 reizes dienā.

Tiek veikts adrenalīna tests. Ja tas ir negatīvs, tiek nozīmēts adrenopilokarpīns (0,1 mg pilokarpīna pulvera uz 10 ml 0,1% adrenalīna hidrohlorīda šķīduma).

Pacientiem ar atvērta leņķa glaukomu reizi gadā jāveic slimnīcas pārbaudes, lai pārbaudītu kompensāciju un redzes funkcijas stabilizāciju.

Akūtas aizmugurējā leņķa glaukomas lēkmes ārstēšana

1. 1% pilokarpīna šķīdums 1 stundu ik pēc 15 minūtēm;
2. Diakarbs, Lasix (var ievadīt intravenozi);
3. karstas kāju vannas, sinepju plāksteri;
4. sālsūdens caurejas līdzeklis un glicerīns.

Ja akūta glaukomas lēkme netiek atvieglota 24 stundu laikā, nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

Vispārīgas aktivitātes, kas paātrina vielmaiņas procesus

1. vazodilatatora terapija, saskaņota ar terapeitu (nav paredzēta hipotensijas gadījumā);
2. antisklerotiska terapija (misklerons utt.);
3. visu grupu vitamīni (dabīgie);
4. ATP kursi;
5. B vitamīni (kontrindicēti hipertensijas gadījumā);
6. spa ārstēšana - "Piket" Kislovodskā, "Ust-Kachka" Permas reģionā;
7. darba un atpūtas režīms (viss ir iespējams ar mēru);
8. piena un augu izcelsmes diēta;
9. ierobežojumi darbam saliektā stāvoklī, darbam nakts maiņās un karstās darbnīcās;
10. izslēdzot smēķēšanu un alkohola lietošanu;
11. Televizoru var skatīties apgaismotā telpā ne ilgāk kā 2 stundas.